马晓华-护理中期评估的标准和任务2009年8月12日

　 　 目标任务与 指标体系 评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 一、医院护理管理组织与保障　 查医院： 1.1医院成立护理工作中期评估小组。☆查看医院能否研究和解决长期制约护理事业发展的问题。 1.1.1院长主持中期评估的汇报会和反馈会。管理组查资料 1.1.2院长主持下多部门研究和解决实施本院落实护理规划的问题。有医院办公会议记录并是否落实的记录。管理组查 1.1.3上述问题的解决在09年度医院工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 中体现。查计划/资料/实际案例 1.1.4医院2008、09年在护士培训项目上的经费投入、专业发展和人才培养政策和计划等。☆查资料并报告数据 1.1.5医院支持系统：查送病人检查手术、送标本、送物品、送药（注射口服药）等系统。管理组查并报告 1.1.6人事科：一是在解决护士人力配置方面的计划和在录用聘用方面与护理部的分工合作，二是护士长和护理部主任公开选拔和竞争上岗的录用聘用情况，三是查正式护士/合同护士的工资奖金发放标准。管理组查并报告 1.1.7医院信息系统。是否建立医生录入医嘱、药师配置并核对口服/注射药、运输队输送、护士使用的流程。管理组查并报告 管理组与主管院长、人事科长等谈话。查资料。与主管院长、人事科长等谈话。/查资料。 查护理部： 1.2医院护理文化和护理队伍核心价值观的建立及具体表现。 1.2护理部根据广东护理团队文化建立自身护理文化理念。查是否在院刊/院报/网站/护士站上体现。询问护士。管理组查并报告 1.3护理管理科学、高效，全面规划并组织实施以专业发展为目标的护理 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。 1.3.1护理部0809年度工作计划落实和工作总结。是否在 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、病房管理模式和专科人才培养使用等方面与中期评估要求一致☆。 1.3.2护理部主任护理行政查房记录。护理行政查房内容反映护理部指导、协调及解决临床一线的困难和问题。现场考察护理部主任解决问题的能力。 1.3.3护理部主任汇报质量管理调整思路，建立新的质量管理运作机制。查护理部①质量管理方案，②落实前瞻性质量管理举措，③临床护理质量标准。 1.3.4护理部工作制度/会议制度/总值班制度及实施情况。 1.3.5护士长/护士人才队伍建设情况。护士长接受市级以上护理管理足够的培训，上岗前接受有计划的培训。2008-09年护士（长）外出进修人数/专科护士使用/分层级（组长）分专科（新生儿/老年等）的培训计划/专科护理骨干岗位训练/核心能力训练落实情况/夜班护士/二值护士培训。 管理组查并报告 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 一、医院护理管理组织与保障 1.4医院护理行政管理组织及其职能发挥。 1.4.1医院护理部行政管理三级组织架构，人数、职责与职权，护理部的决策职能功能发挥实际作用。 1.4.2查护理部主任、科/区护士长职责是否根据06版规范调整。护理部主任、护理部干事、科护士长、护士长的任职资格、岗位职责符合《护理工作管理规范》要求，并能很好的履行职责☆ 1.4.3护理部主任个人学习情况/参加省管理干部培训情况/06版规范学习理解情况。 1.4.4护理干事的执行能力，良好的分工及较高的工作效率。 1.4.5科护士长有明确的管理定位。对临床护理质量改进目标清楚并有良好的护理团队。2008、09科工作计划与总结、落实护理工作任务，对护士长的指导作用。 1.4.6护士长职责明确落实：①病房管理（陪护率适当控制/生物安全柜等职业安全防护/病区麻醉精神药品管理/护理申报制度）②病人管理（手术病人接送/检查治疗重病人运送/安全或保护性约束或高危操作等患者告知制度）③护士人力管理（连续性排班/确定本专科各层护士岗位并明确职责/高学历高年资高职称护士使用）④建立持续性的教育训练系统/⑤业务管理（核心工作制度落实/临床护士管床责任制的工作模式/护理文书反映患者需要和解决问题/）⑥专业发展管理/⑦建立“护理质量持续改进系统”/⑧经济管理和成本控制⑨优质服务及时满足患者需要。 管理组查并报告 1.5医院护理管理委员会 1.5.1护理管理委员会组织成员的学历及知识结构,委员会的组织架构、工作运作、任务及对护理部决策的实际影响作用等相关资料。 1.5.2对护理工作制度、专科护理流程、指引等的建立、修订及完善等任务完成情况。 1.5.3医院护理管理委员会是否有若干专科护理小组，如失禁护理小组，糖尿病护理小组等。 1.5.4评价专科护理小组工作效果。①专科护理组长接受培训、资质与专业背景，开展工作必需的时间、权限②病区设置相关专科联络员；③护理查房、会诊（建立会诊人员资质审核、会诊案例、会诊解决问题的效果），专科护理门诊的资料；④解决问题的案例；⑤小组成员内部学习资料：计划、内容、形式、效果评价结果；⑥对联络护士等开展培训相关资料☆ 管理组查并报告1.5.1-3项临床1组2组同时查1个专科护理小组的工作运行情况 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 一、医院护理管理组织与保障 1.6护理工作核心制度。 交接班制度：各班次之间交接班、床边交接班、手术病人交接班、输血交接班、特殊用药交接班、病情交接班。☆ 护理查房制度：符合《护理工作管理规范》要求，护理组长查房、责任小组护理查房及危重病人护理查房。☆ 护理疑难病例讨论制度。护理会诊制度。 1.6.1医院护理工作制度和护理工作核心制度不断完善。 1.6.2现场考察交接班，体现医护之间良好的沟通与合作，要确保患者安全。 1.6.3交接班的时间、方式、参加人员、层级职责利于交接班及时准确。☆ 1.6.4重大事情书面交接，病情床边交接，组长负责危重病人的交接。 1.6.5临床专科交接班有清楚的交接要点说明或指引，确保护士交接不发生漏交或不清晰。 1.6.6手术病人交接班：正确使用术前准备单、手术安全核对单，病区与手术室交接班项目清楚准确。☆ 1.6.7使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识，有预防措施，有药物使用记录。输血安全护理单等在护理文书中可追溯； 1.6.8三级护理查房。落实护士查房、护理组长查房及护士长查房，有明确的查房对象、查房时机、地点、查房程序体现层级人员职责。（临床1组查） 1.6.9查房护理记录反映解决患者的护理问题、方法及效果。护士跟进及落实情况，确保患者得到及时的护理。☆临床1组2组查 1.6.10明确本专科疑难病例范围、组织负责人及参加人员、时间、解决问题的效果。（临床2组查并报告） 1.6.11正确执行医嘱。护士执行医嘱时落实查对制度。 　（管理组查2009年后新调整的制度）（2-6，8，9，11项临床1组查并报告；临床2组查7，9，10项） 1.7护理技术准入制度。 护理部对专科护理技术，如PICC、深静脉置管、重症监护、III度压疮及其它侵入性的护理操作技术，有规范培训计划内容。有人员和技术准入制度。由经过专业培训、考核合格后的专责护士执行。☆ 管理组临床1组选择一个科室查实临床2组查并报告 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 二、护 理 人 力 资 源 管 理 2.1医院护士配备≥《护士条例》标准（“病房护士”不包括各类ICU、产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士，也不包括产休假护士。） 2.1.1病房护士与临床实际床位比至少达到 0.43:1，全院护士与床位比0.6:1。※（管理组查护理部/ICU/NICU等科室，临床1组查科室） 2.1.2基础护理、巡视病人、护理记录、健康教育等护理工作量与护士在岗人力相适应。护士无存在长期加班、拖班现象。（临床1组查） 2.1.3产科床位与产床8-10：1，产床、ICU床护比达到2.5-3:1。NICU和儿童ICU护士与监护床位比为≥1.6:1。※（临床1组查） 2.1.4医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%。护士在岗率≥85%。（管理组查） 2.1.5医院2008-09年补充护士人数大于缺员总人数的35%。※（管理组查数据） 　管理组/临床1组查，并各完成数据调研表 　 2.2 临床护士分层级管理。☆ 2.2.1护理部有制度和工作方案。各层级护理岗位、职责、工作范围及权限清晰 2.2.2科室同2.3.1-3。 　管理组查护理部/临床组查科室 　 2.3科学合理排班。☆ 2.3.1护理部有制度和工作方案。 2.3.2每班设护理组长、护士均衡连续排班，发挥老护士的作用， 2.3.3上级护士指导下级护士的工作，护士分管床位，责任到人。☆≥30张病床的护理单元，晚夜班护士人力不少于2人；严格控制班时数和周时数。高技术、高风险、直2.3.4接服务危重病人的岗位是高级责任护士，确保护理品质。☆ 　管理组查1项；临床1组查2-4项 　 2.4人力调配准确。 2.4.1护理部根据各科室临床任务，合理调配护理人员。保证责任制护理的延续、完整、无缝隙，减少护士夜班次数，各班、各级护士人力均衡配置；体现分层级护理岗位职责落实。☆ 2.4.2护士长根据患者需要及护士能力合理排班。 2.4.3紧急情况下的护理人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗事件的人力支持。护理部有良好的护理人员调配机制。 　管理组查1，3项护理部监察各科人力机制/解决问题机制；临床1组查 　 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 二、护理人力资源管理 2.5护士学历结构不断改善。 2.5.1护士知识结构：护士长本科学历占30%以上，大专学历以上100%。护士大专以上占50%以上，每年有新增加的定编护士。 　管理组查并报告 　 2.6护士培训。 2.6.1护士长接受市级以上护理管理相关培训资料。（查护理部有无备案资料） 2.6.2护士核心能力培训及工作岗位训练。急诊、ICU、血液净化、手术室、产科等如何贯彻实施。（护理部科室资料/查科室护士层级和岗位职责体现/护士个人核心能力计划） 2.6.3夜班护士/新护士岗前培训、轮科计划、参加继续教育项目以及学术会议、在职培训情况。（管理组查护理部0809年新护士训练资料） 2.6.4病区提供专科岗位能力训练。查计划和相关资料。查看培训计划、内容，符合护士层级/岗位/专科护理的需要。查看护理组长、高级责任护士、责任护士、夜班护士岗前培训相关资料☆ 2.6.5培训时间、方法的多元化。查看科室业务学习制度及其长效性。提供小讲课课题资料。评价培训效果一是直接解决问题，二是提高护士岗位能力/专科护理能力反映病区持续提高护士专业能力的培训机制。 . 2.6.6 通过业务查房现场考察上级护士对下级护士指导能力。也可以通过查看护嘱的下达情况是否符合病情要求。 2.6.7通过小讲课现场考察本专科的临床教育能力。课题的选择、内容、方法是否具体可行、符合规范要求、解决问题。 2.6.8针对新的医疗项目或手术/护理技术，病区及时组织针对性培训。 2.6.9护士有无参与到科内各个专业小组，小组的活动情况及成效。 　管理组查护理部2.6.1-3（管理组查护理部训练计划/课件/实施总结等资料）/ 临床1组查病区护士培训2.6.4-9。 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 三、病人 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 与临床护理质量 3.1建立“护理质量持续改进系统”。☆ 3.1.1护理部有完整的护理质量管理（改革）方案，同1.3.3。有质量工作总结分析报告和质量改进计划。 3.1.2临床科室的工作制度及核心制度与省/护理部吻合，不断完善并执行。3.1.3科室工作指引健全。根据三大规范，结合本专科工作实际，建立本专科若干单项的“专科护理指引”或“专科护理质量评价标准” 并组织实施，工作指引循证依据充分，可操作，2008-09年工作指引进行动态调整持续改进。☆查原有基础护理质控标准转化为责任护士和高级责任护士的职责。☆（查资料并分析其有效性） 3.1.4建立以病区/病人为中心的三级质控网络。提供组长、责任护士参与质量管理相关资料，包括职责及工作效果。 3.1.5落实患者安全目标。查看制度/09年上报资料/处理流程。要求提供患者安全总结报告，落实安全目标的具体举措。至少对一个流程可能发生的失效进行前瞻性失效模式效应分析。 3.1.6主动报告护理事件。对已发生护理事件进行回顾性根本原因分析，08-09年间比较压疮发生率、脱管发生率、跌倒发生率等，有分析改进的相关资料☆及时检讨工作流程与制度有效性。☆ 3.1.7提供护理质量总结报告。定期进行病区专科护理质量分析，反映专科护理质量持续改进。查看资料。 3.1.8对重要岗位/科室的人力、工作量、重病人数、新开展业务、护士能力、设备配置等进行分析并提出安全和质量方面的预防性措施。（检验护理部主任/护士长临场解决问题能力）☆ 3.1.9落实病人告知制度。包括侵入性护理技术、预防跌倒、防走失等病人告知制度。 3.1.10不断完善安全用药流程。药剂科提供药品使用信息。护士及时报告药物不良反应事件。及时发现给药流程中的风险环节，采取措施改进。举例说明。 3.1.11护士安全使用高浓度用药、化疗药物或血管活性药物等有记录。 3.1.12护士接到“危急值”报告，能正确处理，记录准确，及时观察及分析病情。☆ 　管理组查1项并报告/临床1组查选择1个科室查并报告 　 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 3.2危重病人护理质量☆危重病人管理☆病人安全 3.3.1由高级责任护士或护理组长承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。涉及其他专科能及时请会诊，查护理会诊单。临床1组查 3.3.2护理组长/专科护士等通过查房进行护理评估，在护理记录单中强调重点观察/监测/护理指标。护理目标值有无达到。☆临床2组查 3.3.3高级责任护士/专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的预防/防范措施。护士能按要求落实，可现场查看病人护理质量。临床2组在护理记录单中查看查房记录。☆ 3.3.4 ICU护士掌握系统监护技术/气道管理技术/隔离技术/抢救技术，患者能够得到持续稳定的护理照顾，管床责任护士的专业能力符合病人的需要。有护理指引、质量评价标准，有三级质量控制体系，体现分层级管理。 3.3.5骨科或术后患者卧位体位正确舒适安全。专科疾病特殊需要的卧位能有效地落实。查病人安全管理是否到位：警示标识、措施落实，对病人、陪护人员安全意识的教育落实情况。 3.3.6责任护士掌握压疮评估时机、正确使用压疮评估表，患者防压疮/治疗Ⅲ度压疮的实施计划由高年资护士/伤口护士负责制定。压疮风险、压疮护理单能反映病人护理过程及效果。☆ 3.3.7正确实施口腔护理。查看血液病患者/化疗患者/ICU气管插管患者口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况。口腔护理方法和材质的改变计划。☆临床2组 3.3.8各种导管保持通畅，引流管固定正确。停留多种导管标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量。护理记录准确。☆ 　临床2组查并报告 　 目标任务与 指标体系 评价标准及组成要素 评价方法 与说明 评价等级 三、病人安全管理与临床护理质量 3.3临床专科护理质量 3.4.1PICC置管/深静脉置管护理及护理由经过静脉治疗培训的护士负责。 3.4.2失禁（尿/便）护理小组/专科护士能正确评估病因，确定有效的护理方法，包括定期排便功能训练、清洁导尿和无菌导尿等。选择恰当的专科护理单，责任护士按要求实施。可操作性强。☆ 3.4.3新生儿病情观察、监测技术、窒息预防及抢救技术、喂养、药物安全、院感预防等制度及措施落实情况。☆ 3.4.4老年综合征护理单使用情况、预防跌倒、坠床、压疮的预防措施及效果☆ 3.4.5骨科术后病人血运观察、静脉血栓预防、术后体位及康复指导。 3.4.6产妇三产程观察、产后尿储留护理、无痛分娩技术；☆ 3.4.7各专科管道的安全管理到位，如固定、标识、引流通畅、观察记录等。 临床2组查并报告 　 3.4护理记录 3.5.1病区建立护理记录单质量评价制度并落实，有专科护理单使用要求等相关资料。 3.5.2护理记录单的各“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合病情需要，目的明确，简明扼要，准确客观，实时动态。☆ 3.5.3危重、病情复杂病例有上级护士查房记录，反映病情，指导性强，经实地检查评估结果与患者病情实际相符。在护嘱单体现上级护士的指导落实情况。 3.5.4根据患者情况选择恰当/正确的专科护理单。查压疮护理单、跌倒护理单等，护理措施突出专科特点。☆ 3.5.5查手术患者是否启用“术前准备单”、“手术安全核对单”、“手术护理记录单”（手术器械敷料登记表） 3.5.6正确使用PICC置管知情同意单，PICC护理单、置管术后维护单的记录准确。☆ 3.5.7正确使用骨科护理单，护理记录反映护理病人过程、预防并发症及护理效果。 　临床2组查并报告