膀胱相关知识学习与探讨

10-29天医泌外同学会*膀胱相关知识探讨与学习天医泌外同学会肾上腺与肾肾，前列腺，中间膀胱形态bladdern.膀胱；囊状物，可充气的囊袋。课本定义：储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充程度而异。空虚的膀胱分4部:膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱像什么？形态：三棱锥形（空虚时）肉眼观天医泌外同学会肾上腺与肾这东西能呈多少尿膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈外面结构天医泌外同学会肾上腺与肾尖超向上,膀胱尖连接脐正中韧带,为早期脐输尿管的遗迹.底为三角型,相当于两侧输尿管末端和尿道内口之间,体就是底和尖之间的部分.输尿管在膀胱后下方斜行进入膀胱.两条输尿管口在膀胱外壁开口相距5cm,而输尿管膀胱内口相距仅2.5cm脐尿管反流天医泌外同学会肾上腺与肾侧面观天医泌外同学会肾上腺与肾内面结构膀胱三角膀胱底内面，左、右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，是肿瘤、结核和炎症的好发部位。输尿管间襞两输尿管口之间的横行皱劈，镜检时为苍白带，膀胱镜检时是临床寻找输尿管口的标志天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱内面观好好看看，因为现在膀胱的镜比较普及，镜下展现的就是内面观。膀胱三角区肥大会对输尿管膀胱壁内段向下过度牵拉，增加尿流阻力浅三角深三角天医泌外同学会肾上腺与肾两个三角区:浅三角区和深部三角区膀胱外侧输尿管平滑肌由环形纤维组成可以蠕动，当接近膀胱壁时就改成纵向肌纤维不能蠕动，当接近输尿管开口时，输尿管顶端的纤维向两侧包绕向下加入到底侧纤维，随后与对侧输尿管纤维回合后想远端走行，组成膀胱三角浅层，男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm开始，由纵行平滑肌包绕输尿管外层，这些肌肉形成Walderyer鞘，与膀胱逼尿肌纤维相连，进入膀胱后，Walderyer鞘分叉向下汇入底侧纤维，随后展开，与对侧输尿管肌纤维会和，终止于膀胱颈，构成深三角。“输尿管肌纤维延伸成浅层，Walderyer鞘与输尿管口处一下的逼尿肌纤维延伸成三角区深层”，终止于膀胱颈 浅三角区：膀胱外侧输尿管平滑肌当接近输尿管开口时，输尿管顶端的纤维向两侧包绕向下加入到底侧纤维，随后与对侧输尿管纤维回合后向远端走行，组成膀胱三角浅层。男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。 深部三角区：Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm开始，由纵行平滑肌包绕输尿管外层，这些肌肉形成Walderyer鞘穿过膀胱壁，与膀胱逼尿肌纤维相连，进入膀胱后，Walderyer鞘分叉向下汇入底侧纤维，随后展开，与对侧纤维会和，构成深三角。终止于膀胱颈天医泌外同学会肾上腺与肾由环形纤维组成可以蠕动，当接近膀胱壁时就改成纵向肌纤维不能蠕动， Walderyer鞘与膀胱逼尿肌纤维融合后延伸成深层三角。终止于膀胱颈 输尿管肌纤维延伸成浅层三角，男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱输尿管抗反流机制膀胱输尿管成抗反流机制并不依赖于膀胱逼尿肌的收缩，而是依赖于膀胱三角区的张力。排尿前膀胱正常三角区的会提前收缩，牵拉膀胱三角区，促进输尿管口关闭，防止反流。膀胱三角的连续性被破坏-膀胱输尿管反流天医泌外同学会肾上腺与肾天医泌外同学会肾上腺与肾重点讲一下三角为什么梗阻后产生膀胱刺激征的解释，假如膀胱劲梗阻了，膀胱肌层会肥厚，增大排尿的压力，让尿液排出去，然而此阶段膀胱的敏感性增加，膀胱扩张就会就会产生排尿反射。对于梗阻的病人，代偿期膀胱收缩能力非常强（膀胱痉挛），出现尿急，尿频。随着梗阻进一步加重，膀胱收缩力和尿道阻力之间平衡进一步失衡，膀胱残余尿进一步增加，膀胱有效容量减少，尿频进一步增大！4.3位置与毗邻正常位于耻骨联合后面，空虚时全部位于小骨盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可超过耻骨联合上方。天医泌外同学会肾上腺与肾男性膀胱后方与精囊、射精管、输精管、直肠相邻。女性后方为子宫和阴道，将膀胱与直肠分隔开，膀胱的顶和后表面被覆腹膜。正常时膀胱位于耻骨后面，充盈时紧贴下腹壁。直肠前列腺耻骨联合输精管壶腹精囊毗邻（男）上方肠袢前方耻骨后隙侧面盆壁肌颈下邻前列腺底上部邻直肠，下部邻精囊和输精管壶腹。膀胱urinarybladder天医泌外同学会肾上腺与肾子宫阴道尿生殖膈毗邻（女）上方肠袢前方耻骨后隙侧面盆壁肌颈与尿生殖膈相邻底邻子宫颈和阴道前壁膀胱urinarybladder天医泌外同学会肾上腺与肾由尿生殖膈上、下筋膜及其间的会阴深横肌、尿道括约肌组成的结构称尿生殖膈天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱空虚膀胱尖不超过耻骨联合上缘膀胱充盈膀胱尖可至耻骨联合以上膀胱膀胱urinarybladder女性盆腔正中矢状切面男性盆腔正中矢状切面天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方天医泌外同学会肾上腺与肾有人做过吗？穿刺时注意换导尿管先要插深一点打好气囊然后往外拉一点天医泌外同学会肾上腺与肾 先让患者喝水，使劲憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿纵行切开1cm，穿刺针穿进去，把枕芯，放输尿管，，拔出枕套，打水，ok。 穿刺点的口诀——“耻骨联合上两横指的腹中线”天医泌外同学会肾上腺与肾先让患者喝水，使劲憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿纵行切开1cm，穿刺针穿进去，把枕芯，放输尿管，容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血，使术者处于非常被动的地位。 1.有腹部手术史的患者。此类患者经手术后，腹膜位置变异，盲穿时有进入腹腔的风险。更危险的是，由于术后并伴有不同程度的局部粘连，肠管的位置相对固定，进入腹腔后造成肠管损伤的概率非常高！ 2.膀胱空虚的患者。。想尽各种办法往膀胱内注入300-500ml的液体会使操作的风险大大下降。有些医生盲目的相信自己的超声水平，觉得自己在超声仪上能看到液性区域，穿刺针沿探头方向进入就可以了。没错，这样是一定能进入膀胱的，可从腹壁到膀胱壁的过程中穿刺针如何能保证不进入腹腔或不损伤肠管或血管呢？我请教过我们医院的B超主任，超声对肠管的辨识度相对是较差的，特别是肠管扩张不明显时更是如此。这时最好的办法时请医院超声科的同事帮忙辨认或行CT薄层平扫 3.体型较瘦的患者。此类患者腹膜外脂肪少，对腹腔的支持力较弱，所以腹膜反折及腹腔的位置较低，穿刺时要多多注意。有条件的话，采取头低脚高位或是垫高臀部可能使腹膜及肠管的位置朝头侧移动。 4.穿刺方向的问题。经典的方向是垂直腹壁进入，注意，不是竖直方向，也不是向耻骨后方向。如果膀胱充盈不佳，除了刚才提到的进入腹腔风险外，还会使得穿刺方向严重偏离，这是会非常容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血，使术者处于非常被动的地位。天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱血供 膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为痔中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。 膀胱的静脉并不与其动脉伴行，在膀胱壁内段或其表面构成丰富的静脉丛，在膀胱的下侧和前列限的两侧形成膀胱静脉丛或膀胱前静脉丛，该静脉注入髂内静脉。膀胱静脉丛向后与直肠静脉丛交通，而女性则与子宫阴道静脉丛交通，向前与阴部静脉交通，因此行膀胱切除时膀胱静脉丛结扎不老可造成大出血！天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱血供天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱的静脉并不与其动脉伴行，在膀胱壁内段或其表面构成丰富的静脉丛，在膀胱的下侧和前列限的两侧形成膀胱静脉丛或膀胱前静脉丛，该静脉注入髂内静脉。膀胱静脉丛向后与直肠静脉丛交通，而女性则与子宫阴道静脉丛交通，向前与阴部静脉交通，因此行膀胱切除时膀胱静脉丛结扎不老可造成大出血！淋巴回流 膀胱的淋巴回流到膀胱淋巴结，髂外淋巴结，髂内淋巴结和髂总淋巴结。天医泌外同学会肾上腺与肾膀胱的神经 膀胱的神经有内脏神经和体神经所分布，其中重要的交感神经来自第11、12胸节和第1、2腰节，经盆丛随血管分布至膀胱壁，使膀联平滑肌松弛，尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经为来自脊髓第2～4骶节的盆内脏神经，可兴奋膀胱逼尿肌，抑制尿道括约肌，是与排尿有关的主要神经。 传出通路中副交感神经走行盆神经中，交感神经走行与腹下神经中。天医泌外同学会肾上腺与肾副交感神经为运动神经，起排尿作用。体干神经主要作用为控制尿道外括约肌的收缩（？）。交感神经为感觉神经，和逼尿神经的运动无关，不起排尿作用。排尿反射 　排尿反射是一种简单反射，也称为非条件反射。膀胱被动扩张，使膀胱壁内牵张感受器受到刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入纤维传到骶髓的排尿反射初级中枢；同时由脊髓再把膀胱充胀的信息上传至大脑皮层的排尿反射高级中枢，并产生尿意。天医泌外同学会肾上腺与肾。大脑皮层向下发放冲动，传至骶髓初级排尿中枢，引起盆神经（副交感神经行走其中，支配膀胱逼尿肌）传出纤维兴奋，同时抑制阴部神经（支配尿道为括约肌），从而引起膀胱壁逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，交感神经行走与腹下神经到达膀胱（作用于副交感相反），交感神经被抑制。当逼尿肌开始收缩时，又刺激了膀胱壁内牵张感受器，由此导致膀胱逼尿肌反射性地进一步收缩，并使收缩持续到膀胱内尿液被排空为止。当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道的感受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓排尿中枢，进一步加强其活动（正反馈）。此外，提肛肌和会阴肌的松弛，也可缩短后尿道并减小尿道的阻力。与此同时，声门关闭，膈肌下降和腹壁收缩，先是使腹内压增加，随后膀胱内压也升高，也加速了尿的排出。排尿结束后，尿道外括约肌立即收缩，随后内括约肌紧张性慢慢地增强，膀胱逼尿肌舒张，内压降低至零。天医泌外同学会肾上腺与肾粘膜感受器`骶髓脊神经节骶干脊髓丘脑侧束中脑桥中枢大脑皮层促进或抑制中脑桥排尿中枢刺激副交感，抑制交感神经抑制阴部神经逼尿肌收缩松弛括约肌天医泌外同学会肾上腺与肾神经源性膀胱骶髓排尿中枢以上损伤引起痉挛性膀胱--急性尿失禁，问题：真性，压力性（产妇，大笑，咳嗽），急迫性，充溢性（慢性）：真性骶髓排尿中枢及以下水平损伤讲导致松弛型膀胱。神经源性膀胱 上神经元损害，神经源性膀胱骶髓排尿中枢以上损伤引起痉挛性膀胱--急性尿失禁。 下神经元损害，骶髓排尿中枢及以下水平损伤讲导致松弛型膀胱，引起尿潴留。天医泌外同学会肾上腺与肾不知道大家还记得分几种，问题：真性，压力性（产妇，大笑，咳嗽），急迫性，充溢性（慢性）10-29天医泌外同学会*天医泌外同学会肾，前列腺，中间膀胱像什么？形态：三棱锥形（空虚时）这东西能呈多少尿尖超向上,膀胱尖连接脐正中韧带,为早期脐输尿管的遗迹.底为三角型,相当于两侧输尿管末端和尿道内口之间,体就是底和尖之间的部分.输尿管在膀胱后下方斜行进入膀胱.两条输尿管口在膀胱外壁开口相距5cm,而输尿管膀胱内口相距仅2.5cm膀胱内面观好好看看，因为现在膀胱的镜比较普及，镜下展现的就是内面观。膀胱三角区肥大会对输尿管膀胱壁内段向下过度牵拉，增加尿流阻力两个三角区:浅三角区和深部三角区膀胱外侧输尿管平滑肌由环形纤维组成可以蠕动，当接近膀胱壁时就改成纵向肌纤维不能蠕动，当接近输尿管开口时，输尿管顶端的纤维向两侧包绕向下加入到底侧纤维，随后与对侧输尿管纤维回合后想远端走行，组成膀胱三角浅层，男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm开始，由纵行平滑肌包绕输尿管外层，这些肌肉形成Walderyer鞘，与膀胱逼尿肌纤维相连，进入膀胱后，Walderyer鞘分叉向下汇入底侧纤维，随后展开，与对侧输尿管肌纤维会和，终止于膀胱颈，构成深三角。“输尿管肌纤维延伸成浅层，Walderyer鞘与输尿管口处一下的逼尿肌纤维延伸成三角区深层”，终止于膀胱颈由环形纤维组成可以蠕动，当接近膀胱壁时就改成纵向肌纤维不能蠕动，重点讲一下三角为什么梗阻后产生膀胱刺激征的解释，假如膀胱劲梗阻了，膀胱肌层会肥厚，增大排尿的压力，让尿液排出去，然而此阶段膀胱的敏感性增加，膀胱扩张就会就会产生排尿反射。对于梗阻的病人，代偿期膀胱收缩能力非常强（膀胱痉挛），出现尿急，尿频。随着梗阻进一步加重，膀胱收缩力和尿道阻力之间平衡进一步失衡，膀胱残余尿进一步增加，膀胱有效容量减少，尿频进一步增大！男性膀胱后方与精囊、射精管、输精管、直肠相邻。女性后方为子宫和阴道，将膀胱与直肠分隔开，膀胱的顶和后表面被覆腹膜。正常时膀胱位于耻骨后面，充盈时紧贴下腹壁。由尿生殖膈上、下筋膜及其间的会阴深横肌、尿道括约肌组成的结构称尿生殖膈有人做过吗？穿刺时注意换导尿管先要插深一点打好气囊然后往外拉一点先让患者喝水，使劲憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿纵行切开1cm，穿刺针穿进去，把枕芯，放输尿管，容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血，使术者处于非常被动的地位。膀胱的静脉并不与其动脉伴行，在膀胱壁内段或其表面构成丰富的静脉丛，在膀胱的下侧和前列限的两侧形成膀胱静脉丛或膀胱前静脉丛，该静脉注入髂内静脉。膀胱静脉丛向后与直肠静脉丛交通，而女性则与子宫阴道静脉丛交通，向前与阴部静脉交通，因此行膀胱切除时膀胱静脉丛结扎不老可造成大出血！副交感神经为运动神经，起排尿作用。体干神经主要作用为控制尿道外括约肌的收缩（？）。交感神经为感觉神经，和逼尿神经的运动无关，不起排尿作用。神经源性膀胱骶髓排尿中枢以上损伤引起痉挛性膀胱--急性尿失禁，问题：真性，压力性（产妇，大笑，咳嗽），急迫性，充溢性（慢性）：真性骶髓排尿中枢及以下水平损伤讲导致松弛型膀胱。不知道大家还记得分几种，问题：真性，压力性（产妇，大笑，咳嗽），急迫性，充溢性（慢性）