关闭

关闭

封号提示

内容

首页 执业医师考试讲解-预防口腔医学8.doc

执业医师考试讲解-预防口腔医学8.doc

执业医师考试讲解-预防口腔医学8.doc

上传者: zrxzazax 2011-07-08 评分 4.5 0 54 7 246 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《执业医师考试讲解-预防口腔医学8doc》,可适用于高等教育领域,主题内容包含第八单元 口腔保健中的感染与控制第节 口腔医源性感染及传播  一、口腔医疗保健中的感染  在口腔医疗保健中可能由接触和呼吸传染的主要疾病如表:  由符等。

第八单元 口腔保健中的感染与控制第节 口腔医源性感染及传播  一、口腔医疗保健中的感染  在口腔医疗保健中可能由接触和呼吸传染的主要疾病如表:  由接触传播的微生物    微生物    疾病    乙肝病毒    病毒性肝炎    丙肝病毒    病毒性肝炎    丁肝病毒    病毒性肝炎    单纯疱疹Ⅰ型    疱疹    单纯疱疹Ⅱ型    疱疹    HIV    艾滋病    淋病双球菌    淋病    梅毒螺旋体    梅毒    绿脓杆菌    化脓感染    金黄色葡萄球菌白色    化脓感染    破伤风杆菌    破伤风  (一)AIDS与HIV感染  我国AIDS病与HIV病毒携带者近年来显著地增加这意味着将会有较多的HIV病毒携带者会到牙科诊所就诊。中国是未来HIV感染及AIDS病迅速上升的国家之一应该认识到这个问题的严重性。  经由空气传染的微生物及疾病    微生物    疾病    水痘病毒    水痘    麻疹病毒    麻疹    风疹病毒    风疹    流行性腮腺炎病毒    流行性腮腺炎    流感病毒    流感    腺病毒    儿童呼吸道感染    结核杆菌    结核    化脓性链球菌    化脓性感染    白色念珠菌    念珠菌病  危险人群 同性恋及使用静脉注射毒物者是HIV阳性人群中最大的一部分感染HIV异性恋的比例也正迅速增加此外还有经母婴途径感染艾滋病。  人类免疫缺陷病毒(HIV)又称艾滋病毒 在多数体液中可以发现。精液、包括感染的血液是传播的主要模式、HIV在唾液中的浓度较低唾液对此病毒有一定破坏作用。体外的HIV病毒也容易受到破坏一般常规用的消毒剂和消毒方法能预防HIV的传播。  感染的危险 年美国的文献报告了例卫生工作者(包括二个牙科医生)感染HIV。当然也有报导发现病人感染HIV与感染HIV的牙科医生治疗有关。  感染HIV的口腔病损 口腔念珠菌病(OralCandidiasis)口腔毛状粘膜白斑(OralHairyleukoplakia)卡波济氏肉瘤(Kaposi’ssarcoma)。  这些特征是HIV感染的早期最常见的特征。在临床上口腔科医生能最早发现并确定这种软组织损害与HIV感染有关。这种情况对HIV携带者的早期诊断、处理和治疗非常重要。此外口腔科医生在安排咨询转诊和促使病人的行为改变方面也发挥着重要的作用这对有效预防治疗和控制艾滋病都非常重要。  (二)乙型肝炎  乙肝病毒(HBV)感染(HeptitisB简称乙肝)是世界上主要导致急慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因。HBV是一种耐热的病毒在时要分钟才能将其杀灭这种病毒在工作台表面可存活几周较在污染的器械上的存活期长。在血液和血制品中可以发现HBV唾液、血液、痰、母乳、眼泪、伤口分泌的液体、尿、精液及月经中都可以发现HBV仅需极少量的病毒就可以导致感染。  HBV的传播 经皮肤接触可通过血与血制品、污染的针和其他器械或通过微小的皮肤损坏如切伤湿疹空气烧灼传染经完整(未受损)屏障的非皮肤感染主要发生在污染的组织液接触口腔的未损伤的粘膜和鼻粘膜包括密切接触、性接触、新生儿母婴传播等间接感染在治疗HBV病人之后由于环境的污染导致感染。  口腔手术中的乙肝传染 有可靠的证据表明通常乙肝病毒从病人传播给口腔科医生由口腔科医生传播给病人的机会较少但至少也有例记载。现在由于使用乙肝疫苗的原因美国牙科人员HBV感染已下降。然而在没有应用乙肝疫苗的国家和地区口腔卫生及有关人员仍属高危人群。乙肝高危人群有吸毒者男性同性恋和双性恋发病率高的人群经常接受血或血制品的病人医务人员等。  (三)结核  近年来结核病有明显上升趋势。仍然是影响健康的重要问题。结核杆菌存在于痰中经咳嗽由空气传播。来注射过疫苗的医生接触开放型结核病人有患病的危险为了有效地控制感染。应推荐注射抵抗结核的疫苗。  (四)梅毒  梅毒是感染梅毒螺旋体导致的疾病。原发的硬疳和继发的皮肤病损都可成为感染源该疾病的口腔病损因无痛而常常被忽略疾病的传染源是接触感染者的血液。在艾滋病人中梅毒很常见。梅毒螺旋体在体外生存时间短容易为消毒剂所杀灭。口腔专业人员常因不戴手套通过接触病人口腔内粘膜或口腔周围皮肤以及原发和继发梅毒的粘膜病变因创伤或皮肤破裂而导致感染。  二、感染传播方式与途径  在临床环境中感染源在病人和工作人员之间传播也可以经病人到病人之间接触或经污染的物品传播。感染从一个人到另一人需要三个条件即感染源、感染媒介、感染途径。  口腔医务人员对口腔操作中的感染传播依赖以下四个因素:感染源:指病原微生物自然生存、繁殖并排出的场所或宿主。感染源可能是致病因的携带者或患有传染性疾病的病人或口腔医务人员传染媒介或载体:通过它传播致病因子。例如存在于人体血液或其他体液中的致病微生物。当这样的病原体达到一定的数量或浓度超过了人体的抵抗力时而导致疾病发生。这种足以引起感染的微生物数量或浓度称为最小感染剂量传播途径:如吸入或接种可能发生由呼吸道或针刺注射传播也可能由于事先损坏的皮肤或粘膜为细菌提供了一个入口被污染的针头、尖锐的器械或口腔中的飞沫也可能侵入皮肤其次吸入污染空气也是可能的传播途径易感宿主:对特殊病原体缺乏抵抗力的人。很多因素可以影响一个人对病原体的敏感水平因而增加感染的危险和严重性。如营养状况、激素水平正在接受的治疗措施如化疗可能的疾病如糖尿病。免疫状态也是影响易感性的重要因素。  (一)口腔的感染源  临床上常见病原体携带者分为两种类型:患有急性传染病恢复期的病人或成为病原携带者的病人不知道自己患病的、而处于感染前驱症状期有亚临床感染的或健康的病原携带者后者占大部分。因为难以区别。这部分人群是在口腔临床实践中应引起特别关注的危险人群。他们包括:传染病患者潜伏期感染者健康的病原携带者。    并不是所有的暴露都会导致感染。病原体如HBV和HIV的感染一般受以下一些因素影响。暴露的途径如非消化道的宿主易感的程度暴露中病毒的数量暴露事件的次数。  (二)口腔临床感染的传播方式与途径  研究表明口腔医务人员反复暴露于血液与唾液较一般人群对某些感染性疾病有较高的发病率。口腔医务人员被感染主要可能发生于:直接接触受感染的血及分泌物或感染性病损接触含有感染病原的飞沫微滴接触受污染的没有适当消毒的尖锐器械的边缘。  经污染器械伤害传播 污染器械引起的伤口为病原体进入创造了一个途径。如果进入机体的病原体数量超过感染剂量则感染发生。因此污染器械刺伤是口腔医务人员的主要危险在任何时候处理污染的针头及尖锐器械时都应十分谨慎。  经术者手部伤口传播 口腔医务人员感染HBV的机会为一般人群的倍很可能是经术者手的伤口感染。研究发现牙科医生不戴手套处置病人、接触口腔病损时容易感染上单纯疱疹和梅毒。如果不戴手套接触血液和唾液手部皮肤伤口可成为病原微生物的侵人口。  空气飞溅传播 由高速手机、水汽枪、超声波洁牙机形成的飞沫通常直径为μm或更小微滴可悬浮在空气中很长一段时间可经呼吸道进入支气管。因此口腔医务人员治疗时应戴面罩诊断室应有较好的通风病人治疗前应漱口在牙科手术中飞沫、碎片、污染的手和器械还可以导致手术区的广泛污染。诊室安装高速抽风机可减少飞沫污染。第二节 感染控制的方法  一、检查与评价  采集病史 口腔医生主要通过采集病史来了解和评估口腔病人的健康状态。通过采集病史应取得是否存在传染病的信息确定可能隐藏感染性微生物的病人以及增加感染的易感者。一般包括过去史、外科情况、住院情况、注射情况、特别是现病史过敏史等。主要是了解病人的感染疾病史如艾滋病、乙肝、丙肝、结核、疱疹、麻疹、感染性神经及呼吸道疾病、淋病、梅毒等。  特别注意可能提示HIV感染的特征如原因不明来源的高热、夜汗、体重减轻不易治愈的感染、软组织损害、不能解释的淋巴结病、长期慢性腹泻等症状。  社会史 鉴别是否为感染性疾病的高危人群同性、异性恋的男性静脉药物毒品注射、感染HIV母亲的子女、与感染者接触的异性。  口腔软组织检查 对感染性疾病的早期口腔表征进行识别对病毒携带者作出诊断。  二、个人保护  个人防护屏障  手套 用于牙科的手套主要有:乳胶手套未经消毒的乳胶手套主要用于检查、常规充填手术、修复及根管治疗、洁牙、照片、技工室工作灯等工作。戴双层手套可减少针刺的危险研究表明外层手套的刺破率是而内层仅当术者皮肤有破损或病人有特殊感染问题时可使用双层手套以增强安全性但灵巧性会受到一定影响消毒乳胶手套主要在进行外科和牙周手术时使用外科手套常规用于牙科的乳胶手套厚主要在长时间进行复杂的口腔外科和种植手术时使用乙烯基手套乙烯基手套用于对乳胶手套过敏者或手术期间必须离开病人如打电话或外出检查其他病人时戴在原有手套上一般公用手套主要为厚橡皮手套用于清洁或包装器械、消毒硬质物品、进行消毒或处理其他刺激性化学物质、处理临床废物以及一般的清洁工作。使用手套的人应有自己的专用手套他人不应混用。公用手套应每周或损坏时替换。  口罩 口罩保护面部不受碎片污染和防止吸入污染飞沫。决定口罩寿命的主要因素之一是材料的吸收率。最有效的口罩在高湿度的环境下只能用一小时普通口罩湿润之后不仅不舒服而且细菌可通过潮湿侵入口罩。研究发现分钟后口罩浸渗细菌可成为污染源。  下列情况下应该戴口罩:使用高速手机、水汽枪、超声波洁牙器洗涤污染器械消毒表面、使用手机或打磨病人或口腔医务人员有呼吸道疾病。接待每个病人都应使用新的口罩治疗病人时口罩湿润后应立即更换在手术中不要接触或移动口罩治疗一结束就应立即摘除口罩。  眼睛保护 在口腔手术中眼睛可能发生伤害或感染使用高速手机或超声波洁牙器、汽水枪产生的尖锐粒子可能导致眼睛损伤血及唾液滴可能进入术者的眼睛引起感染(少量的含HBV病毒血液进入眼睛可发生乙肝)尖锐器械也可能损伤病人的眼睛。  保护性眼镜可减少这类损伤的可能性。口腔医务人员及病人均应戴眼镜。  保护性工作服。应由合成材料制成每日更换。应使用强洗涤剂在下洗分钟。推荐穿长袖工作服帽子也提供有效的保护屏障。  其他减少感染危险的预防措施如治疗前刷牙使用的葡萄糖酸洗必泰漱口强吸使用橡皮障等。尖锐器械如空针等必须引起高度重视避免刺伤。  三、无菌术与表面消毒  在口腔临床环境的各个方面都应采取无菌技术以减少物品污染的机会。  (一)防制血液及唾液的污染  防制表面污染手术区不放置多余、不使用及很少使用的器械设备。术前应计划将要使用的物品和器械最好使用成套准备好的手术盘。  术中污染的物品、器械应放在固定的区域并加以覆盖预防污染扩散。  浸泡溶液的容器应放在牙医近旁。  覆盖或消毒环境表面 一些表面如灯的手柄控制开关、椅子、手机及气水孔、治疗台架等应予覆盖。  污染的表面必须清洁消毒。每次术后应消毒表面包括水气枪、机头手柄及接口吸引器接口、痰盂口杯周围区、操作台及控制开关、手臂头靠、汞合金调拌器等。  其他物体及表面消毒 溢出物血及其他污染液体的溢出应使用漂白粉覆盖分钟痰盂过滤器用消毒溶液清洁。  (二)防制飞沫及碎片污染  术前刷牙和漱口可减少牙科飞沫的细菌浓度。  高速吸引气装置与高速手机及洁牙机同用减少飞沫污染为清洁人员提供保护。  牙科手术中使用橡皮障减少空气中的病原微生物、飞沫及碎片。  通风及空气过滤减少可能的空气污染增加新鲜空气。  (三)一次性用品  如果一件器械或物品不能达到满意的消毒灭菌则可选择一次性用品。  (四)外科和诊室的一般清洁  非处置物区 如接待处每天使用清洁剂去除灰尘擦洗  处置病人区 每月使用长期消毒剂清洁抽屉及柜子每周清洁表面区如柜子侧面每日清洁工作台柜子前面治疗椅表面地板洗手槽及痰盂等。  牙标本 戴手套将拨出之牙放入无缝不易碎外科容器不污染外面。  四、消毒及消毒剂  根据各种消毒剂的不同特点与污染程度可把消毒用化学物品分为三类高效水平消毒剂与杀芽胞药相类似能使细菌芽胞失活还可杀灭其他微生物中等水平消毒剂不能使细菌芽胞失活但能杀灭其他微生物特别是结核杆菌低效水平消毒剂抗微生物范围最窄。使用于清洁环境表面虽能使亲脂类病毒与细菌繁殖体失活对真菌也有一定作用但不能杀灭结核杆菌细菌芽胞非脂质病毒。用于口腔临床的消毒剂有:  醛类  ()戊二醛 为无色或浅黄色油状液体可按任何比例溶于水和醇水溶液呈酸性(pH~)较稳定。对橡胶塑料、透镜及结合剂、金属器械等多数物品无腐蚀性。推荐使用水溶液作浸泡消毒穿透力强具有广谱、高效、快速杀菌特点依浸泡时间达到高水平消毒作用。但需小时才杀灭细菌芽胞。WH肝炎小组将水溶液推荐为HBV污染物的消毒剂一般~分钟使HBV灭活。国产的中性戊二醛与碱性戊二醛有相等的杀菌能力使用期可延至周且无酸性戊二醛的腐蚀性。  ()戊二醛一酚溶液是碱性戊二醛与石碳酸钠缓冲到pH形成的戊二醛与酚的复合物。用作于高效消毒剂。使用:稀释度。副作用及注意事项:未稀释溶液对眼睛、皮肤和呼吸道粘膜有刺激。混合使用时应戴眼镜、厚手套和穿工作服应在通风好的地方使用容器应覆盖。不推荐用于表面消毒。  含氯的配方  ()次氯酸钠溶液 为白色或无色液体属强氧化剂杀菌作用快但不稳定。商品含有效氯~。抗感染溶液应每日备制新液。暴露于空气中不稳定与有机物质发生反应可使效力减弱可用于表面消毒。副作用为对眼睛和皮肤粘膜有刺激且对金属有腐蚀作用(特别是铝)便衣物脱色。  ()亚氯酸和二氧化氯将氯化钠和有机酸结合产生作为分钟的强消毒剂可喷擦表面。长期反复使用可导致一些金属表面氧化。  酚类(合成酚):稀释液可用作为消毒剂。对细菌、病毒、结核菌等都有杀灭作用但对芽胞无此作用。作为表面和浸泡消毒需分钟接触时间应每日新鲜配制无臭但可能损坏塑料和橡皮对皮肤、眼睛有刺激。  碘伏 碘以表面活性剂为载体的不定型络合物是一种有机复合物。原液稳定毒性及腐蚀性低。多用:的稀释溶液应每日新配制。较之醇溶液更有活性。用作表面消毒或浸泡对大多数微生物有效包括结核、HBV。用作表面消毒时可将表面喷射湿润保持分钟。碘伏常用于外科手术前的皮肤、粘膜以及医疗器械、玻璃制品的消毒医疗器械浸泡~小时。一般安全无刺激但对一些人的皮肤有染色或刺激混合溶液时应使用手套、眼镜和工作服。  酒精 不推荐作为表面和浸泡消毒。对细菌芽胞无效抗病毒活力参差不齐挥发快残留作用小有机物容易使其失去活力。但是结合低浓度的合成酚可用于表面消毒或预清洁。  五、器械的灭菌  (一)灭菌前预清洁  器械一经使用应立即清洁。将使用过的器械放在洗涤剂中浸泡有两个优点一是器械上总是沾有一定量的血液唾液这样容易清洗二是由于溶液有抗感染作用:稀释的合成酚溶液是理想的浸泡溶液。  灭菌前清洁可采用以下三种方法:手擦洗器械超声波清洁去除清洁剂。清洗时应使用厚橡皮手套、戴眼镜和面罩穿塑料围裙。  (二)包裹器械  清洁过的器械有不同的包裹方法理想的器械包裹应适合于临床操作使用。  开放的托盘系统封闭于可见的灭菌袋内。  带盖的有孔托盘用无菌纸包装。  单件包装的物品有专用灭菌袋。  每件包裹好的物品都应用变色指示条封闭当达到设定的时间与温度时即变色。包裹的物品应允许蒸汽穿透。所有物品都应宽松包装允许蒸汽穿透并适当贴上标签日期与内容物名称。  器械表面的蛋白质保护微生物耐受热及其他消毒条件。灭菌前清洁可采用以下三种方法之一:手擦洗器械超声波清浦去除清洁剂。操作时应使用厚橡皮手套、戴眼镜和面罩穿塑料围裙。  (三)灭菌  牙科常规使用以下四种灭菌法:高压蒸汽化学熏蒸灭菌干热灭菌炉玻璃球/盐灭菌。  高压蒸汽灭菌法 用于口腔器材灭菌安全系数最大。它是在高温下使用湿热在高压下通过饱和蒸汽完成灭菌过程这类灭菌法能有效破坏细菌及芽胞。  高温蒸汽灭菌法适于下列物品灭菌:优质不锈钢器械、耐高温消毒手机、布类、玻璃杯大吸唾管、包扎的器械以及耐热塑料器械。高温灭菌器的缺点是对碳金属器械有腐蚀作用因此在灭菌之前可使用无毒润滑油以便减少器械的腐蚀。针头油类、粉类、蜡类不应高温灭菌。  化学蒸气压力灭菌法 是利用低湿蒸汽或同时导入化学物气体进行消毒的一种装置。通过加热甲醛乙基甲基酮等溶液将器械放在一密封内胆中消毒。化学蒸气压力灭菌法有三个优点:相对循环周期短~分钟可消毒未包扎物品器械不会钝、生锈、腐蚀延长其生命器械在灭菌后即干燥。主要的缺点是需要花费额外的费用购买溶液要求通风良好可排出化学气体。适于化学消毒灭菌的器械有全部牙科手用器械、高速  手机碳钻或金钢石车针、根管器械、正畸钢丝及锁槽。  干热灭菌法 一个有效的灭菌方法。未包装器械在~灭菌需小时包扎的则需更长时间故不适合于频繁的口腔临床周转。近年来出现一种迅速于热的装置可以直接将温度上升到在此温度大多数金属器械不会损坏设备灭菌需分钟包扎物品需分钟但其容量较小。  玻璃球/盐灭菌法 其原理是在一个金属杯中加入保温介质维持在~热盐较玻璃球更好用于根管扩锉等灭菌。有效的消毒时间最少需浸入秒消毒的器械应彻底清洁否则消毒器械残留的盐可导致根管阻塞。使用时注意中心的温度较周边低应使温度达到。  灭菌效果的监测 各种因素如装载、包扎、维持清洁温度、掌握暴露时间等都影响灭菌的效果。热力灭菌是容易监控检查的唯一过程。有两种检测方法:使用化学指示剂生物测试剂。生物测试剂可确定芽胞的实际杀菌情况和灭菌过程一般应设有阳性和阴性对照。  (四)某些器械设备灭菌和抗感染的特殊考虑  手机  ()手机的污染:手机的污染有两条途径一是直接与血液、唾液、其他残渣接触二是使用中手机外表面污染。血液和其他体液还可由钻针周围进入手机机芯导致内部污染。在牙科治疗中的水回流倒吸也会使感染物质进入手机和水循环系统。一般可通过安装过滤阀来减少感染物质的传播危险。  ()手机的消毒:一般认为手机应高温灭菌消毒。如果手机不能灭菌则应冲洗清洁使用有效的化学抗感染剂抗感染。一些传统手机不能使用高温灭菌因其可导致手机过早损坏。  ()手机的灭菌:选择优质能耐高温或化学蒸汽灭菌的手机。遵循厂家的建议清洁上油和灭菌。手机内部可能重度污染不易消毒。长期使用消毒剂将损坏手机中的一些合金和卡盘结构。  旋转器械 钻针属高度污染物品使用后必须灭菌。金刚石钻针和钨钢车针高温消毒是安全的很少损坏。但碳钢钻针可损坏可用化学蒸汽消毒。也可使用维持秒的玻璃球可消毒这类钻针。  汞合金充填器 汞合金充填器外端和内表面污染相当严重。很多汞合金充填器不能高温消毒戊二醛浸泡分钟对常见微生物只有的对抗效果。因此推荐使用加热消毒。  可见光固化器 光纤头直接接触口腔易受污染手柄也常被术者和助手的手套污染。血液、唾液污染光固化设备是传播疾病的潜在感染源。手柄使用之后应使用酚类消毒塑料应用碘伏消毒戊二醛可损坏光纤头减少光的输出应避免使用。  六、牙科设备消毒  (一)消毒区的划定  消毒区划分适用于不同层次的清洁和消毒。  治疗区 需要高水平的消毒法包括治疗台治疗移动车的顶端相邻工作表面治疗区的表面应定期使用中等水平消毒法。一些表面应覆盖一次性保护物品。治疗后的器械及材料应撤走。  治疗周边区 这一区域放置的器材在手术中经常使用如水气枪、吸引器、手机头、手术灯手柄和开关、痰盂及椅位控制按钮等如果此区不覆盖则应在每个病人之后按中等水平消毒。覆盖表面之物在病人完成治疗后也应更换。  周围区 这一部分通常不接触病人及污染物质因其位于手术区以外如地板、柜子顶端。此区在病人轮换之间不必消毒但应每天进行清洁和消毒。良好的通风排气装置有助于减少这一部分区域的污染。  (二)牙科设备的消毒  综合治疗台、牙科用椅和家具、老式牙科设备的表面电源开关、吸唾装置水气外接管等外表面难以清洁和抗感染而且应用消毒溶液会引起损坏。这样可考虑使用可处置的屏障如铝箔、塑料板、塑料袋或塑料布等将其覆盖。  牙科治疗台的水供应易为细菌如金黄色葡萄球菌、链球菌等褥染。供水污染来自三个方面:老式治疗台的回流使污染进入供水系统水气枪、高速机头、洁牙机使用时内部污染这些设备的被动回吸又导致了供水污染以及已经存在于自来水中的细菌污染。安装阻止回流阀门将部分预防这类污染。牙科系统供水消毒可以减少牙科系统的水供应污染。一般使用戊二醛及游离氯因其残留作用短。  水气枪使用后通常被污染严重的污染发现在气枪的尖端。新型水气枪设有防回流装置并可高温消毒如不可能可使用经消毒的水枪头并彻底清洁和消毒手柄。  超声波洁牙器的工作头使用后污染很严重每次使用后应清洁消毒但不可能消毒超声波洁牙器。工作头应能拆卸、清洁和消毒手柄应彻底消毒。  空气压缩机 为了使进入水气枪及高速手机的空气净化应安装质量高、有活性炭成分的气体过滤器并定期更换过滤芯。  七、临床废物处理  临床废物和尖锐物品的处理 使用过的空针应用专门工具处理。使用过的针头、针管、钻针、正畸钢丝及其他尖锐物品应立即放在用颜色或标签标记的容器里。存放感染废物的容器应根据当地卫生行政部门的规定标记最后焚烧。  污染的固体废物处理 蘸有血液污染的材料应小心放进废物容器内注意不要污染容器外层或周围层。容器装满三分之二污染物时即应运走。处理废物时要戴厚手套。

类似资料

该用户的其他资料

口腔黏膜变态反应性疾病- 林梅.pdf

口腔黏膜病学 复习资料.doc

口腔黏膜病学复习思考题.pdf

口腔黏膜病学试题.pdf

口腔牙体形态歌诀.doc

职业精品

精彩专题

上传我的资料

精选资料

热门资料排行换一换

  • 跨文化交际研究.pdf

  • 少林鸡爪镰.pdf

  • 红楼梦漫画.pdf

  • 半斤非八两.Why.Smart.…

  • 《唐六典》三十卷(唐)李林甫等修…

  • [心境的栖园:中国园林文化].周…

  • [中国牡丹;培育与鉴赏及文化渊源…

  • 六十年来中国与日本第三卷.pdf

  • 006卷.pdf

  • 资料评价:

    / 7
    所需积分:0 立即下载

    意见
    反馈

    返回
    顶部