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执业医师考试讲解-预防口腔医学2.doc

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zrxzazax 2011-07-08 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《执业医师考试讲解-预防口腔医学2doc》,可适用于自然科学领域,主题内容包含第二单元 口腔流行病学第一节 口腔流行病学定义及其发展  一、口腔流行病学定义  口腔流行病学(oralepidemlology)是流行病学的一个分符等。

第二单元 口腔流行病学第一节 口腔流行病学定义及其发展  一、口腔流行病学定义  口腔流行病学(oralepidemlology)是流行病学的一个分支即用流行病学的原则、基本原理和方法研究人群中口腔疾病发生、发展和分布的规律及其影响因素同时研究口腔健康及其影响因素为探讨口腔疾病的病因、流行因素制定口腔保健计划选择防治策略和评价服务效果打下良好基础。因此口腔流行病学是流行病学的一个重要组成部分是流行病学方法在口腔医学中的应用它与预防医学、临床医学和基础医学有着非常密切的联系。  二、口腔流行病学的主要作用  (一)描述人群口腔健康与疾病状态的分布规律  口腔流行病学可用于对人群口腔健康状况进行描述横断面调查是描述性口腔流行病学最常用的方法。它可以通过对一个地区、某一人群在一定时间内的某种或某些口腔疾病进行调查获得该地区特定人群某种或某些口腔疾病的患病情况和分布特点。如这些疾病在年龄、性别、职业、种族、文化、经济、习惯等方面的分布情况用于与其他地区人群或不同时期人群进行比较和评价。  (二)研究口腔疾病的病因和影响流行的因素  用横断面调查的方法难以研究疾病的病因但通过横断面调查可以提供某种或某些疾病的流行因素线索形成危险因子假设然后用分析性流行病学的研究方法对该危险因子进行验证借以判断该疾病可能的病因。如果需要再采用其它的研究方法如流行病学实验和多种实验室的方法有时还可结合临床研究综合这些结果可有助于进一步揭示该疾病的病因因素。  (三)用于研究疾病预防措施并评价其效果  口腔流行病学也可用于口腔疾病预防措施和预防方法的研究并对其效果进行评价。一种新的预防方法或预防措施在取得大量非实验流行病学研究的证据之后可用流行病学  实验方法对其效果进行检验通常是把受试人群随机分配到干预组或对照组并在实验过程中采用盲法或双盲法。经过一定的试验周期比较二组人群的发病差异。这样可检验新的预防措施的防病效果。  对于已经应用的预防措施和预防方法其效果可用口腔流行病学方法进行评估以确定这些措施是否可供选择应用。  (四)用于疾病监测  口腔流行病学可用于口腔疾病发展趋势的监测。口腔疾病的流行常受到多种因素影响如行为与生活方式、环境、卫生保健服务状况等这些因素的改变常会导致口腔疾病流行情况的变化。定期开展口腔疾病的流行病学调查有助于监测口腔疾病的发展趋势。  (五)制定口腔卫生保健规划并评价其进展  口腔流行病学调查的结果是各级卫生行政部门制定口腔健康目标、规划口腔保健措施的主要依据。我们国家疆土宽广各地区情况很不平衡经济状况、卫生保健状况、生活习惯、地理环境以及气候条件等相差很大。这种状况使卫生行政部门在制定口腔健康目标和规划时必须有大量确切的调查资料作为依据根据这些信息卫生行政部门可制定一定时期的口腔健康目标规划这些目标应具有很强的针对性尽量量化实际可行。同时为达到这些目标卫生行政部门还必须提出具体的口腔保健策略措施合理地分配各种资源以期在规定的实施期限结束时评价达标的程度。  采用口腔流行病学方法可对目标规划的实施效果进行评价。一般一个目标规划制定后在实施之中应有中期评估以确定所制定的目标能否达到如果发现期限结束时达到该目标有困难则在中期就应对目标进行适当调整使其更切合实际。第二节 口腔流行病学的方法     流行病学研究按照其性质可分为观察法、实验法及理论研究等。观察法就是研究者从描述性流行病学方法发展到分析性与实验性流行病学方法的应用。没有控制暴露的能力尽管能控制混淆因素但不能随机分配暴露只能客观收集人群有关暴露或疾病资料评价暴露与疾病的联系。这种方法是流行病学研究的主要方法如描述性流行病学、分析性流行病学。实验法与观察法不同实验者具有控制实验条件的能力并能控制其他混淆因素评价暴露与疾病的联系。这种方法中有实验流行病学等理论研究是对疾病的病因、宿主和环境之间的联系所做的假设得到了反复验证之后用数学公式阐明疾病流行的规律提出数学模型用于研究预防措施的成本效益和流行病学预测。现将观察法和实验法中较常用的方法介绍如下:  一、描述性流行病学  描述性流行病学是流行病学中最常用的一种它对疾病或健康现象在人群中的分布以及发生、发展的规律作客观的描述。这种研究的作用是描述某种现象在人群中的分布和发生发展规律提出病因假设。描述性流行病学主要有下面几种。  (一)横断面研究  横断面研究又称现况调查调查目标人群中某种疾病或现象在某一特定时点上(较短的时间内)的情况。它的作用在于了解疾病的患病情况和分布特点以便制定预防措施和为研究病因提供线索。我国进行的第二次全国口腔流行病学抽样调查就属于横断面研究。  (二)纵向研究  纵向研究又称“疾病监测”即研究疾病或某种情况在一个人群中随着时间推移的自然动态变化。也就是对一组人群定期随访两次或若干次横断面调查结果的分析。它的作用在于动态地观察疾病或某种现象的演变情况及其原因分析。如对一小学某个班级学生的龋病发病情况进行定期检查以观察龋病在这个班级学生中的变化情况并分析其原因就属于这种研究。  (三)常规资料分析  常规资料分析又称历史资料分析即对已有的资料或者疾病监测记录做分析或总结。如病史记录、疾病监测资料等。如研究某市居民拔牙原因可研究该市若干医院近年的病历资料经统计分析可找出不同年龄组牙齿丢失最主要的原因如因龋病、牙周病、外伤、修复需要等原因而拔除病牙。这种研究结果可为开展口腔保健工作提供必要的信息。  二、分析性流行病学  分析性流行病学(amalyticepidemiology)就是对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探索疾病发生的条件和规律验证病因假设。它包括病例一对照研究和队列研究。  (一)病例对照研究  作为一种研究方法主要是用于探讨病因、相关因素对于疾病发生的影响。它是先按疾病状态确定调查对象选择有特定疾病的人群组与未患这种疾病的对照组比较两组人群过去暴露于某种可能危险因素的程度分析暴露是否与疾病有关。假如病例组有暴露史比例或暴露程度显著高于对照组且经统计学检验差异有统计学意义则可认为这种暴露与某疾病存在联系。这种研究方法是了解和比较病例组与对照组过去的暴露情况从病例开始以追溯办法寻找疾病的原因在时间上是先由“果”后及“因”的回顾性研究。  如果病例组有暴露史者的比例(am)统计学上显著高于对照组(bm)则提示暴露因素与疾病有联系可能是因果关系。病例一对照研究的方法如下:  在应用病例一对照研究时首先需确定危险因子提出病因假设。病因假设可以来源于以往文献复习或来源于横断面流行病学调查提供的线索也可来源于临床医疗实践  然后确定病例组与对照组的配比方式一般配比方式有二种一是组间配比也就是混杂因子在两组间的频数分布基本相等所谓混杂因子就是会夸大或缩小研究因素与疾病之间真实联系的一些因素最常见的如年龄、性别。文化程度等另一配比方式是配对即给每个病例挑选一个或数个混杂因子相同或相近的对照  确定配比之后再确定病例组与对照组的人选病例组的人选可从医院中患该病的对象中选取也可从流行病学调查时发现的病人中选取对照组的人选可从医院中未患该病的人中挑选也可从社会上挑选但不管是病例组或对照组的研究对象他们的诊断必须明确应有统一的诊断标准与暴露的标准防止错分尽量减少两个组的选择偏性不然会影响调查结果。  然后设计调查表调查病例组与对照组对象以往的暴露史资料收集可采用直接询问、通信、查阅记录等方式  最后将收集到的资料用统计学的方法进行分析。一般用相对危险度(RelativeRiskRR)或比数比例(优势比)(OddsRatioOR)或归因危险度(绝对危险度AttributableRiskAR)作为暴露与疾病之间关联强度的统计量然后通过成组资料相对危险度的显著性检验及其可信限计算以推断疾病与危险因子之间的关系。  表病例对照研究资料汇总表      暴露情况    病例组    对照组    合计    有暴露    a    b    n    无暴露    c    d    n    合计    m    m    N  病例一对照研究的特点是观察时间短、需要研究的对象少适合研究一些病程较长的慢性病和一些比较少见的疾病。又由于它一次可研究多个因素尤其适合那些原因未明疾病的研究。但由于病例一对照研究是对过去因素的回顾性调查所以准确性较低可靠性较差回忆偏倚较大。因此要求严格设计、实施和客观评价减少与控制偏倚发生。  研究某口腔医院过去几年来初诊主述变化的流行病学方法称为  A横断面研究  B纵向研究  C常规资料分析  D病例对照研究  E群组研究  答疑编号:针对该题提问  答案:C  (二)群组研究  群组研究又称队列研究将特定人群按其是否暴露于某因素分为两组追踪观察一定时间比较两组的发病率以检验该因素与某疾病联系的假设。如果暴露组人群的发病率显著高于对照组人群统计学检验有显著意义则可认为这种暴露因素与某种疾病有联系。这种研究方法是在疾病出现以前分组追踪一段时间以后才出现疾病在时间上是先有“因”后有“果”属前瞻性研究。  如果经统计学检验暴露组某病发病率(an)显著高于非暴露组(cn)则说明暴露因素与该病发生之间可能存在因果关系。  群组研究的使用方法是:先确定危险因子提出病因假设然后根据人群中这种危险因子的暴露与否将研究对象分成不同的组。暴露于危险因子的组称暴露组不暴露于危险因子的组称非暴露组。两组之间混杂因子的分布应基本接近研究人数要足够并且研究对象所在人群的迁移率不能太高因为研究过程需要一段时间迁移率太高会造成失访率过高影响研究结果另外应选择高危人群进行研究以期在短时间内获得较明显的差异分组确定以后追踪观察两组人群的发病情况对两组的发病率作显著性检验或者计算相对危险度(relativeriskRR)以确定危险因子与疾病的关系。  表群组研究资料归纳表      组别    发病    未发病    合计    发病率    暴露组    a    b    n=ab    an    非暴露组    c    d    n=cd    cn        ac    bd    T      群组研究的特点是只要暴露组与对照组可比性较好资料准确完整则研究结果准确度高可以获得不同暴露强度与疾病的关系。也可以观察一种暴露因素与多种疾病的关系。但由于群组研究属前瞻性研究研究时间较长尤其对慢性病的观察费时更多需要大量的人力物力所以常在病例一对照研究获得较明确的危险因素后用于进一步验证病因假设。  三、实验流行病学  实验流行病学(experimentalepidemiology)又称为流行病学实验(epidemiologicalexperiment)或现场实验(fieldtrial)或干预实验(intervationstudytrial)是指在研究者的控制下对人群采取某项干预措施或施加某种因素或消除某种因素以观察其对人群疾病发生或健康状态的影响它有二个重要特点:是实验法而非观察法要求设立严格的对照观察即研究对象随即分配到不同的组而非自然形成的暴露组与非暴露组。  一般根据不同的研究目的和研究对象等特点将流行病学实验分为三大类:  现场实验(fieldtrial)、社区干预实验(communityinterventiontrial)和临床实验(clinicaltrial)。临床实验的本意是以病人作为研究对象的试验但是随着流行病学试验方法的不断发展其实际内涵要广泛得多既包括病人又包括健康人群。  社区干预实验是现场试验或临床实验的一种扩展。接受某种预防措施的基本单位可以是整个社区或社区的某一有代表性人群。  在现场实验与社区干预实验中研究者关心的不是疾病的后果而是如何预防疾病的发生。例如饮水氟化观察龋病发生状况的改变。其研究人群由健康者或可能患某种疾病的高危人群所组成流行病学实验的应用范围日益广泛尤其是口腔预防保健方面其主要用途有四个方面:预防措施的效果与安全性评价评价某种新药新方法或新制剂的效果新保健品新技术与相反事件探讨疾病的病因医疗保健措施质量成本效果成本效益评价。  另有一种类似流行病学实验的方法称为“类实验”或“准实验”(quasiexperiment或semiexperiment)其不同之处在于:由于实际情况不允许对研究对象不作随机分配研究对象数量较大范围较广不设对照组或可设对照组但不随机分组。  实验流行病学研究也是一种前瞻性研究它与群组研究的不同之处在于根据随机化原则进行分组并需要对研究对象采取某种干预措施而群组研究仅根据研究对象原来的暴露状况进行分组除进行观察外不采取任何措施。由于这种研究方法是在严格控制的实验条件下进行的所以验证假设的可信度较高是评价预防措施的好方法是人群医学研究中常用的工具用途相当广泛。  这类实验研究设计的主要内容或步骤包括以下几个方面:  明确实验的目的任何一项实验研究:首先必须有明确的目的是单纯验证病因还是评价某项措施的效果。如果是后者是预防实验(氟防龋)还是治病实验(ART修复)如为预防实验是控制个体发病还是控制疾病流行一次实验最好涉及一个问题。  确定试验现场:试验现场的选择是有一定条件的不是任意的。受试地区或单位目标人群在受试期间保持相对稳定流动性小以保证试验能顺利进行受试人群的疾病发病率符合方案要求受试单位有一定的卫生保健机构与人员帮助组织联络工作有关领导理解支持群众可接受。  确定试验对象:制订受试者的人选与排除标准并严格按标准选择如观察窝沟封闭的防龋效果应选择窝沟龋易感儿童为受试对象如观察牙膏抗牙石的效果应选择牙石易形成者作为受试对象。受试者依从性好愿意自始至终参加和合作并遵守有关规定。  确定试验样本量:确定试验样本量的主要依据事件在一般人群中的发生率高低试验组与对照组之间差异的大小程度}检验的显著性水平α(Ⅰ类错误)或β(Ⅱ类错误)与检验功效以及单尾或双尾检验。样本量过小检验效能偏低所得结论不可靠反之样本量过大则会造成不必要的人力、物力、财力与时间的浪费。可以参考一定的样本量计算公式进行计算。  确定试验组与对照组:现场试验应遵循三个原则:随机、对照与盲法。首先是从一个大人群中随机选择对象然后随机把接纳的受试对象分为实验组与对照组使二组有同质水平减少偏倚。  开放试验与盲法试验开放试验可用于对改变生活方式(如饮食、口腔卫生习惯、吸烟)等干预效果的观察。  盲法试验又可分为单盲、双盲或三盲。单盲的受试者不知道自己的组别双盲法是研究者与受试者都不知道受试者组别三盲法还包括资料收集、监督与分析者也不知道。其中双盲法比较常用。  措施标准化应制订统一的措施、方法与标准。检查人员应经过校正试验合格上岗。  确定试验观察期限如氟防龋效果观察至少应持续年一般为~年。牙周病预防措施的效果观察可以周到个月主要是根据实验的目的决定。第三节 龋病流行病学  指数(index)表明某种现象变动的程度。在口腔流行病学中指数是起到指标作用或指示作用的标识常用一组序数作代号加上某种记述标准来说明口腔疾病在个体或群体中的表现程度用数值级差作标准测量和比较疾病的扩展范围和严重程度。  在口腔流行病学研究中应用了多种指数作为评价预防措施、个人家庭保健以及临床实验效果的指标。    不论用于流行病学还是临床研究方面这些指数都应符合以下要求:  ()简单易于学习、理解和操作。  ()价廉以最少的器材快速完成检查程序。  ()有效指数测量能达到反映疾病状态的准确程度。  ()可靠测量标准必须客观允许检查者本人和多名检查者在完全相同的条件下重复检查得到相同的结果记分因此检查者经很少的培训即可取得一致或可重复。  ()能进行统计学处理。  一、龋病常用指数  记录龋病患病状况常用的指数有龋失补指数(DMFindex)、患病率、龋病发病率与根龋指数分述如下:  (一)恒牙龋失补指数(DMFindex)  恒牙龋失补指数是检查龋病时最常用的指数该指数是由Klein等于l年研究龋病分布时提出的其主要依据是牙体硬组织已经形成的病变不可能再恢复为正常状态将永远留下某种程度的历史记录。  龋失补数用龋(Decayed)、失(Missing)、补(Filled)牙数(DMFT)或龋失补牙面数(DMFS)表示。“龋”即已龋坏尚未充填的牙“失”指因龋丧失的牙“补”为因龋已做充填的牙。作为个别病人统计DMF指数是指龋、失、补牙数或牙面数之和。  成年人因牙周病而失牙的几率较高因而统计成年人龋失补牙数时有可能将因牙周病丧失的牙也计算在内。因此按照世界卫生组织的记录方法检查岁以上者不再区分是龋病还是牙周病导致的失牙其失牙数按口腔内实际丧失牙数计。  (二)乳牙龋、失、补指数(dmftindex)  乳牙龋、失、补指数指乳牙的龋(d)失(m)补(f)牙数(dmft)或龋失补牙面数(dmfs)龋补定义与恒牙龋相同计算因龋丧失的牙数须与生理性脱落的乳牙区分不应以患儿或家长的回忆为依据。世界卫生组织计算失牙的标准是:岁以下的儿童丧失了不该脱落的乳牙如乳磨牙或乳尖牙即为龋失。或用龋拔补牙数(deft)或龋拔补牙面数(defs)为乳牙龋指数。“拔”指因重度龋坏临床无法治疗已拔除的乳牙。也可用龋补牙数(dft)或龋补牙面数(dfs)说明人群中乳牙的患龋情况。  (三)龋均和龋面均  龋均指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙数。龋面均指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙面数。龋均和龋面均反映了受检查人群龋病的严重程度。计算公式如下:    (四)患龋率(prevalencerate)  患龋率指在调查期间某一人群中患龋病的频率人口基数以百人计算故常以百分数表示。患龋率主要用于龋病的流行病学研究如对比和描述龋病的分布探讨龋病的病因和流行因素等。计算公式如下:    (五)龋病发病率(incidencerate)  龋病发病率通常是指至少在一年时间内某人群新发生龋病的频率。与患龋率不同的是仅指在这个特定时期内新龋发生的频率。计算公式如下    这一指标在口腔流行病学中应用最为广泛例如估计龋病流行强度描述龋病的分布特点探讨疾病发生因素评价预防措施效果以及前瞻性研究等。  (六)无龋率(cariesfreerate)  无龋率指全口牙列均无龋的人数占全部受检查人数的百分率。这里的无龋人数指根据明确的诊断标准这些人口腔中没有龋没有因龋而拔除以及没有因龋而充填的牙。无龋率主要用来表示一个地区人群中某些年龄组的口腔健康水平和预防措施的成果如~岁儿  童乳牙无龋率。计算公式如下:    (七)根龋指数(rootcariesindexRCI)  根龋常发生在中老年人牙颈部多见于牙龈退缩后发生在牙根面的龋和因牙根面龋而做的充填。平时所用的患龋率和龋均难以表达牙龈退缩与根面龋的关系。Katz于世纪年代提出根龋指数将牙龈退缩引入其中其计算方法如下:    根龋指数也就是根面患龋率其中根面龋数包括患根龋的牙面数和因根龋而充填的牙面数。牙龈退缩数指牙龈退缩的牙面数。  (八)龋面充填构成比  龋面充填构成比是指一组人群的龋、失、补牙面之和中已充填的龋面所占的比重常用百分数表示。如果已充填牙面存在继发龋此牙面仍算作龋面不计为已充填的牙面。龋面充填构成比可用于反映地区口腔保健工作的水平也可反映充填这些龋齿所需要的工作量。    二、流行特征及其有关因素  (一)地区分布(distributionofcariesaccordingtoplace)  世界各国龋病患病率差别悬殊为了衡量各国或各地居民患龋情况世界卫生组织(worldHealthOrganizationWHO)规定龋病的患病水平以岁龋均作为衡量标准。  表WHO龋病流行程度的评价指标(岁)    龋均(DMFT)    等级    ~    很低    ~    低    ~    中    ~    高    以上    很高  根据世界卫生组织公布的资料说明当前世界上龋病分布的特点已发生了很大变化原来龋病患病率较高的工业化国家由于广泛实施各种预防措施龋均及患龋率进一步下降现在工业发达国家的龋均按WH标准已普遍处于中等以下水平。工业发达国家的平均龋均已低于发展中国家。据年WH公布的全球各国岁儿童龋均情况看目前龋均排在前十位的国家全部是发展中国家。但有些发展中国家在经济发展的同时也比较重视口腔保健和健康教育一些以前龋均较高的国家现在正在逐步下降。  (二)时间分布(distributionofcariesintermoftime)  从时间上看西方发达国家在经过世纪年代的一个龋病高峰以后自年代起患龋率逐渐下降。相反一些发展中国家近年来的经济有了快速发展人民生活水平逐渐提高糖的消耗量增加但在口腔预防保健措施方面并未随之跟上因而龋病发病的上升趋势仍在继续。  (三)人群分布(distributionofcariesintermofpersons)  年龄 龋病患病随年龄而变化在人的一生之中乳牙、年轻恒牙和老年人牙龈退缩后的恒牙易感龋病。  学龄前儿童易患龋乳牙萌出后不久即可患龋病以后患病率逐渐增高在岁左右患龋率上升较快至~岁乳牙患龋率达到高峰岁左右恒牙开始萌出乳牙逐渐脱落患龋率逐渐下降。  但是处于年轻期的恒牙尚未矿化完全亦易患龋病如第一恒磨牙又称六龄齿易患龋所以l~岁是恒牙龋病的易感时期因此患龋率又开始上升此时加强年轻恒牙的防龋措施十分重要。岁以后由于牙釉质的再矿化增强了牙对龋的抵抗力使患龋情况趋向稳定。  进入中老年时期后由于牙龈退缩牙根暴露加之个人口腔卫生较差根面上常有牙菌斑堆积容易引起根面龋。此时患龋率可能再次快速上升所以岁以后老年人的患龋情况比较严重是继牙周病之后造成老年人失牙的又一个重要原因。  性别   关于性别与龋病的关系目前尚无明确的定论大多数调查显示乳牙患龋率男性略高于女性而恒牙患龋率女性略高于男性。l年全国第二次口腔健康流行病学抽样调查结果显示我国岁儿童乳牙列患龋率女性与男性十分接近。而恒牙患龋率则女性明显高于男性。主要由于女性在生理上发育早于男性故女性的乳牙脱落和恒牙萌出均早于男性即女性恒牙接触口腔环境的时间以及受到龋病侵蚀的可能均早于男性之故。  城、乡居民在发展中国家一般城市居民的患龋率高于农村。这主要可能因为城市居民的饮食习惯与生活方式与农村不同糖摄入量较多吃甜食的频率较农村居民为高如果口腔卫生状况仍然较差口腔预防保健措施不力则患龋的可能性较大。但是在社会经济状况较好地区的城市儿童中这些情况可能已发生变化出现了农村儿童患龋率高于城市儿童的现象。  民族在一个国家内不同民族之间患龋情况也不同这是由于饮食习惯、人文、地理环境等不同所致。  (四)影响龋病流行的因素  除以上所述地区、年龄、性别、城乡以及民族等因素外人体氟摄入量与饮食习惯对龋病患病情况也有密切关系。  氟摄入量 人体氟的主要来源是饮水患龋率一般与水氟浓度呈负相关。水氟浓度在~ppm时龋均及患龋率最低。当水氟浓度高于ppm时氟牙症率直线上升低于此浓度时龋均、患龋率上升。由此说明我国水氟浓度在~ppm较适宜。在氟污染地区人体氟的来源不同于非氟污染区除水源性氟污染型外其他如燃煤引起的气源性氟污染型虽然当地的饮水氟浓度低但龋均和患龋率却不高居民总氟摄入主要从呼吸道及消化道可超过最大安全限量的几倍至十几倍重病区居民氟牙症患病率可达以上。  饮食习惯流行病学研究表明糖的摄入量、摄入频率及糖加工的形式与龋病有密切关系。糖的消耗量减少患龋率下降。糖的消耗量增加患龋率升高。同时还发现吃糖的频率和糖加工形式的不同与患龋率有关如加工成粘性的蜜饯食品等更易致龋。  家族影响龋病常在家族之中流行同一家族成员之间会以相似的形式传播。父亲或母亲如果是龋病易感者他们的子女常常也是龋病易感者。龋病在家族之中流行很可能与生活习惯导致龋微生物传播有关。第四节 牙周病基本流行情况  牙周病是另一类严重影响人类口腔健康的主要疾病包括牙周炎和牙龈炎。牙周病对人体健康的损害极大是中老年人失牙的主要原因。它是局部因素和全身因素共同作用的结果口腔卫生不良牙菌斑、牙石积聚是牙周病主要的外部因素机体免疫缺陷、营养不良、内分泌功能失调等造成机体抵抗力下降导致牙周病发生。下面介绍几种常用的牙周病指数。  一、牙周健康指数  (一)简化口腔卫生指数(OralHygleneIndexSimplifiedOHIS)  简化口腔卫生指数是Greene和Vermillion对他们两人在年提出的口腔卫生指数(OralHygieneIndexOHI)加以简化使之更易操作的基础上于年提出的。两者的区别在于HI需检查全口颗牙OHIS只检查的唇(颊)面的舌面。简化口腔卫生指数包括简化软垢指数(DebrisIndexSimplifiedDIs)和简化牙石指数(CalculusIndexSimplifiedCIS)。简化口腔卫生指数主要用于人群口腔卫生状况评价。  检查方法 检查软垢以视诊为主根据软垢面积按标准记分当视诊困难时可用镰形探针自牙切缘处向牙颈部轻刮再根据软垢的面积按标准记分。检查牙石时将探针插入牙远中面龈沟内然后沿龈沟向近中移动根据牙颈部牙石的量记分。将每个牙面软垢或牙石记分相加即为个人简化口腔卫生指数。将个人简化口腔卫生指数相加除以受检人数即为人群简化口腔卫生指数。    记分标准  DIS:=牙面上无软垢  =软垢覆盖面积占牙面/以下  =软垢覆盖面积占牙面l/与/之间  =软垢覆盖面积占牙面/以上  CIS:O=龈上、龈下无牙石  =龈上牙石覆盖面积占牙面/以下  =龈上牙石覆盖面积在牙面l/与/之间或牙颈部有散在龈下牙石  =龈上牙石覆盖面积占牙面/以上或牙颈部有连续而厚的龈下牙石  (二)菌斑指数(PlaqueIndexPLI)  菌斑指数由Silness和在年提出根据牙面菌斑的厚度记分而不根据菌斑覆盖面积记分。用于评价口腔卫生状况和衡量牙周病防治效果。  检查方法 用视诊结合探针的方法检查检查时用探针轻划牙面根据菌斑的量和厚度记分。菌斑指数可检查全口牙面也可检查选定的几颗牙。每颗牙检查四个牙面即近中颊面、正中颊面、远中颊面以及舌面。每颗牙的记分为四个牙面记分之和除以个人记分为每颗牙记分之和除以受检牙数。    记分标准  =龈缘区无菌斑  =龈缘区的牙面有薄的菌斑但视诊不可见若用探针尖的侧面可刮出菌斑  =在龈缘或邻面可见中等量菌斑  =龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢  (三)Quigleyhein菌斑指数的Turesky改良法  Quigley和hein在年提出了~的菌斑指数记分标准提出的依据是他们认为牙颈部的菌斑对牙周组织健康关系更为密切。Turesky等对Quigley和Hein的这个菌斑指数作了修改提出了更为客观的记分标准。  检查方法 检查除第三磨牙以外的所有牙的唇舌面也可以按照l年Ramfjord提出的方法只检查指定的六颗牙即、、、、、。先用菌斑染色剂使菌斑染色再根据牙面菌斑面积记分。    记分标准  =牙面无菌斑  =牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑  =牙颈部菌斑宽度不超过mm  =牙颈部菌斑覆盖面积超过mm但在牙面/以下  =菌斑覆盖面积在牙面/与/之间  =菌斑覆盖面积占牙面/以上  (四)牙龈指数(GingivalIndex,GI)  牙龈指数为和Silness于年修订。该指数只观察牙龈情况检查牙龈颜色和质的改变以及出血倾向。  检查方法检查使用钝头牙周探针结合视诊和探诊。检查全口或几颗选定的牙。  须检查每颗牙周围的牙龈。将其周围牙龈分为近中唇(颊)乳头、正中唇(颊)缘、远中唇(颊)乳头和舌侧龈缘。每颗牙的记分为个牙面记分的平均值每人记分为全部受检牙记分的平均值。  记分标准  =牙龈健康  =牙龈轻度炎症:牙龈的色有轻度改变并轻度水肿探诊不出血  =牙龈中等炎症:牙龈色红水肿光亮探诊出血  =牙龈严重炎症:牙龈明显红肿或有溃疡并有自动出血倾向  对于群体牙龈炎的流行程度可按以下标准估计:  牙龈指数     牙龈炎流行程度            无流行  ~      轻度流行  ~      中度流行  ~      重度流行  (五)龈沟出血指数(SulusBleedingIndexSBI)  牙龈炎时一般都有红肿现象但龈沟出血则是牙龈炎活动期的表现因此  和Son认为根据龈沟出血情况对牙龈进行评价更能反映牙龈炎的活动状况。据此年和Son提出了龈沟出血指数。  检查方法检查用视诊和探诊相结合的方法所用探针为钝头牙周探针检查时除观察牙龈颜色和形状外还须用牙周探针轻探龈沟观察出血情况。检查龈沟出血指数前一般不能检查菌斑指数因染色剂使用后会影响龈沟出血情况的辨别。  记分标准  =龈缘和龈乳头外观健康轻探龈沟后不出血  =龈缘和龈乳头呈轻度炎症轻探龈沟后不出血  =牙龈呈轻度炎症有颜色改变无肿胀或血肿探诊后点状出血  =牙龈呈中度炎症有颜色改变和轻度水肿探诊后出血血溢在龈沟内  =牙龈呈中度炎症不但有色的改变并且有明显肿胀探诊后出血血溢出龈沟  =牙龈有色的改变明显肿胀有时有溃疡探诊后出血或自动出血  (六)社区牙周指数(CommunityPeriodontalIndexCPI)  社区牙周指数(CPI)操作简便重复性好适合于大规模的口腔流行病学调查。  检查方法社区牙周指数需借助特殊器械在规定的牙位上检查。  ()检查器械 使用世界卫生组织推荐的CPI牙周探针。探针尖端为一小球直径为mm在距顶端至mm处为黑色的区域距顶端和mm处有两条环线。CPl探针的作用:检查牙龈出血情况顶端小球可避免探针头部过于尖锐而刺伤牙龈组织导致出血而误诊为牙龈炎探测龈下牙石测牙龈沟或牙周袋的深度探针在mm和mm处的刻度便于测定牙周袋深度。    ()检查项目CPI检查内容为牙龈出血、牙石和牙周袋深度。  检查方法:以探诊为主结合视诊。检查时将CPI探针轻缓地插入龈沟或牙周袋内探针与牙长轴平行紧贴牙根。沿龈沟从远中向近中移动作上下短距离的颤动以感觉龈下牙石。同时查看牙龈出血情况并根据探针上的刻度观察牙周袋深度。CPI探针使用时所用的力不超过g过分用力会引起病人疼痛有时还会刺破牙龈。  ()检查指数牙将口腔分为个区段即:  检查每个区段的指数牙岁以上者需检查以下十颗指数牙的牙龈出血、牙石和牙周袋情况(下图):    岁以下岁以上者为避免第二磨牙萌出过程中产生的假性牙周袋只检查颗指数牙(下图):    岁以下者因相同原因也只检查以上颗指数牙并且只检查牙龈出血和牙石情况不检查牙周袋深度。  WH规定每个区段内必须有颗或颗以上功能牙并且无拔牙指征该区段才做检查。成年人的后牙区段有时缺失一颗指数牙或有拔牙指征则只检查另一颗指数牙。如果一个区段内的指数牙全部缺失或有拔牙指征时则检查此区段内的所有其余牙以最重情况记分。每颗指数牙的所有龈沟或牙周袋都须检查到。每个区段两颗功能牙检查结果以最重情况记分。以六个区段中最高的记分作为个人CPI分值。  ()记分标准  =牙龈健康  =牙龈炎探诊后出血  =牙石探诊可发现牙石但探针黑色部分全部露在龈袋外  =早期牙周病龈缘覆盖部分探针黑色部分龈袋深度在~mm  =晚期牙周病探针黑色部分被龈缘完全覆盖牙周袋深度mm或以上  X=除外区段(少于两颗功能牙存在)  =无法检查(不记录)  二、流行特征及其有关因素  不同国家和地区的牙周病患病情况有很大差别世界卫生组织以岁少年的牙石平均检出区段数作为牙周状况的评价标准以便于不同国家或地区之间进行人群牙周健康状况的比较。  (一)地区分布(distributionofcariesaccordingtoplace)  某些牙龈炎或牙周炎几乎所有的国家以上的成人普遍会受到影响。过去对牙周病的理解认为发展中国家的患病率与严重程度均较高而发达国家较低。然而世纪年代以来的流行病学资料显示情况并非如此绝对。WH全球口腔资料库的资料表明严重牙周病的患病率在发展中国家与发达国家没什么不同几乎所有的人口都在~l的范围内。  牙周病在不同地区的患病情况不同。与地区之间的经济状况有一定的关系。发展中国家的牙龈炎、牙石等的患病程度高于发达国家农村居民的患病程度高于城市居民。  表lWHO牙周状况评价标准(岁)      牙石检出平均区段数    等级    ~    很低    ~    低    ~    中    ~    高    ~    很高  (二)时间分布(distributionofperiodontaldiseaseintermoftime)  工业化国家的儿童、青少年在世纪年代初牙龈炎的患病率也相当高与发展中国家目前情况类似。年代后由于牙科公共卫生学的发展人群中的牙病不但得到控制且预防工作的开展逐年有所提高。首先是青少年儿童的龋病、牙龈炎患病情况持续下降然后扩大到成年人。  (三)年龄分布(distributionofperiodontaldiseaseintermofages)牙周病患病率随年龄增长而增高。~岁就可能患牙龈炎以后随年龄增长部分牙龈炎逐渐发展成牙周炎牙龈炎患病率逐渐下降但牙周炎患病率逐渐上升。  (四)性别分布(distributionofperiodontaldiseaseintermofsex)  牙周病与性别的关系不明确各种研究的结果不同。但多数报告为男性重于女性。这种情况可能与口腔卫生状况有关。另外牙周病在性别之间的这种分布与吸烟也有关系。  (五)民族分布(distributionofperiodontaldiseaseintermofnationality)不同民族牙周病的患病情况差异很大这可能与民族之间的社会经济、环境、文化、饮食卫生习惯等差异有关。  (六)牙周病流行的因素  除以上地区、时间、年龄、性别以及民族等因素外牙周病的患病情况还受到其他因素如口腔卫生习惯、吸烟和营养的影响。  口腔卫生 虽然全身健康状况会影响牙周病发病但口腔卫生状况与牙周病有直接关系。口腔卫生好也就是菌斑清除彻底牙龈炎低牙周状况就好反之口腔内菌斑很多牙石堆积牙龈炎则不能避免。如果这种情况持续存在就会引起牙周炎。  吸烟 吸烟是牙周病的高危因素之一吸烟者牙周病患病危险高于不吸烟者。烟瘾不大者牙周病的危险性比不吸烟者高倍烟瘾大者其危险性高倍尤其是严重牙周炎。吸烟者牙菌斑、牙石堆积增多牙槽骨吸收加快牙龈炎症、牙周炎症加重。  营养 营养状况是影响牙周组织对致病因素抵抗力的重要条件之一。人体需要的营养包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、纤维和矿物质这些营养成分为牙周组织的代谢、修复和维持正常功能所必需。营养缺乏将造成牙周组织功能降低。蛋白质缺乏可使牙周结缔组织变性牙槽骨疏松还可影响抗体蛋白合成免疫能力下降维生素与牙周组织胶原合成有关它们的缺乏会造成牙周组织创伤愈合困难。总之营养是维持牙周组织健康的必要条件之一营养不良可使牙周组织对口腔局部刺激因素的抵抗力降低因而易患牙周病。    系统性疾病一些系统性疾病也是牙周疾病的影响因素第五节 其他常见口腔疾病的流行概况  一、口腔癌  口腔癌(oralcancer)狭义指口腔鳞癌。它是发生于舌、口底、腭、牙龈、颊和牙槽粘膜的一种癌症是世界上种最常见的癌症之一。广义地考虑唇癌、口咽癌也可包括在口腔癌之中。在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌最为常见。尤其是舌癌。口腔癌的发生多因不良行为和不良习惯还有环境因素与生物因素所致。  (一)指数  衡量口腔癌的患病情况多用患病率和发病率。一般用十万分之几来表示。  (二)流行特征  地区分布 口腔癌在全世界都有发现不同地区发病率不同以东南亚地区发病率最高。  时间分布 不同国家和地区的口腔癌发病随时间而变化。  年龄分布 口腔癌可发生于所有人群成年人好发。国内发病率的高峰为~岁而西方国家的发病高峰在岁以上但近年来不管是我国还是西方国家患病年龄都有偏老的趋势主要原因可能与人群的平均寿命延长有关。口腔癌的发病率随年龄的增长而升高。  性别分布 男女都可发生口腔癌但男性明显高于女性比例接近:(工业化国家中男性口腔癌患者是女性的~倍)。近年来这种比例在逐渐下降女性的发病率在上升这种现象可能与女性吸烟和饮酒习惯上升有关也可能与女性参加从前男性从事的职业有关。  种族差异 口腔癌在不同种族发病率不同。   二、牙颌异常  牙颌异常指儿童在生长发育过程中由于各种因素的影响如不良习惯、疾病、替牙紊乱、发育异常、遗传等导致牙列不齐、关系紊乱等。  (一)指数  年WH根据牙颌异常的不同类型推荐采用牙美观指数一般用于岁以后的年龄组作为流行病学调查的记分标准介绍如下:  前牙和前磨牙缺失 这一标准包括前牙和前磨牙缺失。检查上下颌牙弓切牙、尖牙和前磨牙的缺失情况记录缺失牙数。了解所有前牙缺失原因是否因美观原因而拔牙如果缺牙后间隙已关闭或该牙位恒牙未萌出乳牙仍滞留或缺失的切牙、尖牙和前磨牙已被固定修复替代则不能作为缺失牙记录。  切牙段拥挤两侧尖牙之间的间隙不足以容纳颗切牙正常排列切牙扭转或错位于牙弓之外。按以下标准记分:  =不拥挤  =段拥挤  =两段拥挤  对于颗切牙排列整齐而有一颗或二颗尖牙错位的情况则不作为切牙拥挤记录。若有疑问以低标准记分。  切牙段出现间隙上下牙弓左右尖牙之间的间隙超过容纳颗正常切牙的需要则出现间隙。如果一颗或多颗切牙的邻面没有牙间接触此段记录为切牙有间隙。对于乳牙刚脱落恒牙即将萌出而出现的间隙不记录为切牙间隙。切牙段出现间隙按以下标准记分:  =无间隙  =段有间隙  =两段有间隙  若有疑问以低标准记分。  中切牙间隙过宽 指两颗上颌恒中切牙之间在正常位接触点出现数毫米的间隙。可按两中切牙近中面之间最短的距离(mm)记录。  上下颌前牙排列最不规则 指前牙扭转、错位排列于正常牙弓之外。用CPI探针测量最大排列相邻牙之间不规则部位的距离。测量时探针与面平行与正常牙弓线垂直探针的顶端置于最舌向突出或扭转的牙的唇面根据CPI探针的刻度可以估算出牙不规则的毫米数以最短距离(mm)记分。排列不规则可以有前牙拥挤或者不拥挤如果颗切正常排列的间隙足够且仍有牙扭转或错位按前牙排列最不规则记分不按切牙拥挤记分。  如果存在侧切牙远中面排列不规则也应记录。  上前牙覆盖指在正中位测量切牙间的水平距离。测量时CPI探针与平面平行。测量上前牙覆盖时测量最突出的上切牙唇一切边缘至相应下切牙唇面之间的距离测量下前牙覆盖时测量最突出下切牙的唇一切边缘至相应上切牙唇面之间的距离以最接近的毫米数作为最大前牙覆盖的记分。如果所有的上颌切牙缺失或反则不作为上前牙覆盖记录。对刃记录为。任何下前牙向前或向唇侧突出于上前牙即为反记录为下前牙覆盖。应以最接近的毫米数记录最大的下前牙覆盖(下颌前突)或反。下切牙扭转造成的一部分切缘在唇侧(反)、而另一部分在舌侧的情况不作为下前牙覆盖记录。  前牙开指相对应的任何前牙之间出现无垂直性覆盖可用CPI探针按下图表示的方法测量开的程度以最接近的毫米数记录对应的上下切牙切缘之间最大的距离(mm)。  磨牙前后错位关系 通常依据上下颌第一恒磨牙的关系进行测量。如果由于一颗或二颗第一恒磨牙缺失、未完全萌出或因为广泛龋坏或充填物不能依据磨牙前后关系测量则可测量恒尖牙和前磨牙的关系。根据咬合时左右两侧出现的偏差情况仅以正常磨牙关系的最大偏差记分。记分标准如下:  =正常  =半个牙尖下颌第一恒磨牙与正常关系相比向近中或远中错位半个牙尖  =一个牙尖下颔第一恒磨牙与正常关系相比向近中或远中错位一个牙尖  (二)流行特征  地区分布 由于对牙颌异常的诊断标准不同所以各国和各地区的调查结果难以比较患病率从到不等。  年龄分布到牙全部萌出时止错畸形的患病率随年龄而升高乳牙期除前牙反时有发生外患病率低进入替牙期后由于乳牙早失或滞留出现恒牙早萌或替牙障碍产生多种错使患病率上升导致恒牙期错畸形的患病率更高主要原因是由于龋病替牙时间紊乱生长发育异常再加上口腔不良习惯等使错畸形患病率进一步升高。  性别分布错畸形在男女性别之间无显著差异男女均可患病。  三、氟牙症  氟牙症(dentalfluorosis)是牙在发育期间长期接受过量的氟使成釉细胞受到损害造成牙釉质的发育不全。氟牙症又称斑釉牙(mottledenamel)。  (一)指数  氟牙症的评价采用Dean分类法根据牙釉质颜色、光泽和缺损的面积来确定损害的程度。从每个人的牙列中找到受损害最重的二颗牙记分如两牙受损程度不同则根据较轻的一颗牙记分。  Dean氟牙症分类系统标准  分类(加权)标准正常()釉质表面光滑有光泽通常呈浅乳白色可疑()釉质半透明度有轻度改变可从少数白纹斑到偶见白色斑点    临床不能诊断为很轻型而又不完全正常的情况很轻度()小的似纸一样白色的不透明区不规则地分布在牙齿上但不超过唇面的轻度()牙釉质的白色不透明区更广泛但不超过牙面的中度()牙齿的釉质表面有明显磨损棕染常很难看重度()釉质表面严重受累发育不全明显以致可能影响牙齿的整体外形。有几颗缺损或磨损区棕染广泛。牙齿常有侵蚀现象  对Dean氟牙症的分类作以下说明:  正常:釉质呈浅乳白色半透明表面平滑有光泽。在发育期因营养障碍或患病引起的釉质发育不全不能诊断为氟斑牙。  可疑:可疑类型是牙釉质从正常到很轻型的过渡型既不属于正常又不能划分为很轻型。釉质上的白色程度浅有时呈云雾状。  很轻:釉质上的白色程度较明显呈纸白区。经常在双尖牙或第二磨牙牙尖顶端有l~mm的白色不透明区包括尖牙尖端经常出现的小的点状白色区。  轻度:牙釉质上白色不透明区范围更加扩大但覆盖面积不超过牙面的。  中度:釉质表面大部分受累而变色常有细小的坑凹状缺损多见于唇颊面。如发生在后牙牙面常出现磨损颜色改变更明显呈黄褐色或棕色影响美观。但此型的划分并不是根据颜色的改变。  重度:釉质表由全部受损坑凹状缺损明显牙冠失去正常外形且脆性增加可因咀嚼或外力而致牙折染色深对美观和功能都有严重影响。  根据以上氟牙症的分类记分系统可以换算出社区氟牙症指数(communitydentalfluorosisindexFci)计算公式如下:    N为总人数n为每一种人数W为每一种加权。    氟牙症指数表示一个地区人群氟牙症的流行状况的严重程度。根据社区氟牙症指数的范围年Dean把社区氟牙症指数记分作为有公共卫生意义的指征并把氟牙症在一个地区的流行情况分为类。  Dean规定的社区氟牙症指数的公共卫生意义    公共卫生含义    氟牙症指数范围    阴性    ~    边缘性    ~    轻度    ~    中度    ~    重度    ~    极重度    ~  社区氟牙症指数的公共卫生意义是一个地区的氟牙症指数在~范围内很轻度发生率<属于正常范围。氟牙症指数在~之间为许可范围很轻度><。当指数超过时很轻度><中度<即为氟牙症流行需采取公共卫生措施以降低氟牙症患病率。  (二)流行特征  地区分布 氟牙症的流行具有明显的地区性其发病与当地水、土壤、空气中的含氟量过多密切相关氟含量过高氟牙症则流行。氟牙症是地方性氟中毒的早期指征饮用水是摄入氟的一个最大来源一般认为饮水氟含量以~mg/L为适宜浓度超过这个浓度将引起氟牙症的流行。  城乡分布 氟牙症在城乡居民中都可发生农村患病率高于城市。城市与农村的差  异可能源于饮用水不同城市居民以自来水为主含氟量受到控制。农村居民饮用水较杂如果饮用含氟量较高的深井水和河水患病率就会上升。  年龄分布 胎盘对氟有一定的屏障作用过量的氟难以通过胎盘屏障所以乳牙较少发生氟牙症但氟量过高则会透过胎盘的屏障作用乳牙也可能会患病。慢性氟中毒主要损害恒牙因此岁以后恒牙逐渐萌出氟牙症的患病率逐渐升高至岁左右恒牙全部萌出造成不可逆转的危害所以氟牙症患病率维持一个相对稳定的水平中年以后因龋

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