16 心肺功能训练

nullnull 第16章 心肺功能训练 null掌握呼吸康复训练的适应症，禁忌症要点呼吸康复训练的技术和方法心脏康复训练的技术和方法心脏康复步骤有氧运动训练的技术和方法有氧运动处方的组成null 呼吸功能训练 心功能训练 有氧训练 进行各种呼吸训练 咳嗽 ；体位引流 物理因子或电刺激治疗 中国传统康复方法 自然疗法 第一节 概述第二节 呼吸功能训练null 运动试验 运动类型 康复训练 运动处方的制定 运动程序 运动处方的应用 第三节 心功能训练第四节 有氧训练第一节 概述 第一节 概述 一、呼吸功能训练 呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划 增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出 改善肺换气功能 促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力（一）呼吸的生理基础 （一）呼吸的生理基础 呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段： （二）影响呼吸功能的相关因素 （二）影响呼吸功能的相关因素 呼吸肌的功能直接影响肺通气过程 肺组织病理变化程度影响肺换气 血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输 身体素质和全身代谢影响气体的组织换气 （三）呼吸训练适应证与禁忌证 （三）呼吸训练适应证与禁忌证 呼吸训练主要适应证 慢性阻塞性肺疾病 慢性限制性肺疾病 慢性实质疾病 哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍 因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛 支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞 中枢神经系统损伤后肌无力 严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等 null（1）临床病情不稳、感染未控制。 （2）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭， 呼吸衰竭。 （3）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。 呼吸训练主要禁忌证（四）呼吸训练主要 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 （四）呼吸训练主要注意事项 1．训练 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应个体化 2．选择适宜环境训练 3．锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊 4．临床病情变化时务必及时调整方案 5．训练适度 6．酌情适当吸氧（五）促进心理康复的放松训练 （五）促进心理康复的放松训练 在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 1．重视压力、情绪管理和控制 2．启发性心理治疗 3．放松训练 4．美化环境，创造气氛，开展文娱活动 （六）康复宣教 （六）康复宣教 1．患者须了解自己的病情和自我管理的原则 2．患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法 3．康复教育应当形式多样、生动活泼 应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好 二、心功能训练 二、心功能训练 对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练。 帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的康复医疗过程。 在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。 （一）生理基础 （一）生理基础 循环系统是由心脏和血管组成的管道 心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。 体循环把含氧丰富的动脉血送至身体各部分，并通过毛细血管与组织进行气体和营养物质的交换，交换后动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。 肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。 心脏是由两个分开的血泵构成： 右心，泵血通过肺，称为肺循环； 左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。（二）训练机制 （二）训练机制 中心效应 指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。 外周效应 指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。 康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。 （三）适应证与禁忌证（三）适应证与禁忌证 主要适应证 心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近20～30年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。 null严重高血压收缩压≥200mmHg（26.7kPa）或舒张压≥120mmHg（16.0kPa）。 肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心动过速或过缓。 中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾病，严重贫血等。主要禁忌证（四）心理康复 （四）心理康复 患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。 护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解和认知疾病发病特点， 心理支持，关心病人。 注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。（五）模拟职业康复 （五）模拟职业康复 冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。 梗死后2～3个月之后可考虑恢复工作。 若患者心脏功能容量达不到某项职业的能量需要时，则应考虑体力工作的变更。 随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。 复工时间可酌情缩短。 （六）康复宣教 （六）康复宣教 宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。 通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。 必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。 主要内容应包括心脏正常解剖与心功能、疾病的性质过程、冠心病急性发作的预防措施；药物的作用、剂量及副作用等。三、有氧训练 三、有氧训练 有氧运动指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的训练方法。 有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短： （一）训练机制 （一）训练机制 有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。 收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。 有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更多的CO2。 当运动的强度小于50％VO2max时，呼吸频率与运动强度都按比例增加；当超过50％VO2max后，呼吸频率迅速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。 （二）适应证与禁忌证 （二）适应证与禁忌证 主要适应证： （1）心血管疾病 （2）代谢性疾病 （3）慢性呼吸系统疾病 （4）其它慢性疾病状态：慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综 合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期 （5）中老年人的健身锻炼 null （1）各种疾病急性发作期或进展期 （2）心血管功能不稳定 （3）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险 （4）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量 （5）主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症 （6）感知认知功能障碍 主要禁忌证（三）运动处方 （三）运动处方 运动处方按锻炼对象，可分为两类： 治疗性运动处方 预防性运动处方 按锻炼器官系统也将运动处方分为两类： 心脏体疗锻炼运动处方， 运动器官体疗锻炼运动处方 制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修正 （四）注意事项 （四）注意事项 1． 保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外 2． 选择适当的运动方式 3． 注意心血管反应 4． 肌力训练与耐力运动可交互间隔实施第二节 呼吸功能训练 第二节 呼吸功能训练 呼吸训练的目标是： 改善通气 增加咳嗽机制的效率 改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性 保持或改善胸廓的活动度 建立有效呼吸方式 教育患者处理呼吸急促 增强患者整体的功能等 一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式 一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式 病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降。 这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。 缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次左右。null治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位二、呼吸肌练习 二、呼吸肌练习 （一）吸气阻力训练 患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳。 吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大。 开始训练3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后训练时间可增加至20分/次～30分/次，以增加吸气肌耐力。（二）呼气训练 （二）呼气训练 1．腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。 2．吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。 3．吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml，各装入1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反复进行。三、局部呼吸 三、局部呼吸 （一）单侧或双侧肋骨扩张 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。（二）后侧底部扩张 （二）后侧底部扩张 适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分患者坐位，身体前倾，髋关节屈曲。按照上述“扩张肋骨”的方法进行。四、吹笛式呼气 四、吹笛式呼气 该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。 患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4秒～6秒内将气体缓慢呼出。 五、预防及解除呼吸急促 五、预防及解除呼吸急促 适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。 患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。 让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。 六、胸腔松动练习 六、胸腔松动练习 （一）松动一侧的胸腔 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张。 重复3次～5次，休息片刻再训练，一日多次null（二）松动上胸部及牵张胸肌 患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。 （三）松动上胸部及肩关节 患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5次～10次，一日多次。 （四）纠正头前倾和驼背姿势 null（五）深呼吸时增加呼气练习 患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。七、咳嗽 七、咳嗽 （一）咳嗽机制 咳嗽的全过程可分解为5个阶段： 1．进行深吸气，以达到必要的吸气容量。 2．吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。 3．关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力。 4．增加胸内压。 5．当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。（二）有效的咳嗽训练 （二）有效的咳嗽训练 患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。 患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。 当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。 训练中不要让患者藉喘气吸进空气。（三）诱发咳嗽训练 （三）诱发咳嗽训练 1．手法协助咳嗽 患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫。 null2．伤口固定法 咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助。 3．气雾剂吸入方法 适用于分泌物浓稠者。 可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。八、体位引流 八、体位引流 呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位。 改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。 可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注 引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜。（一）体位引流适应证和禁忌证 （一）体位引流适应证和禁忌证 1．适应证 （1）由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者。 （2）慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。 （3）长期不能清除肺内分泌物。 2．禁忌证 （1）内科或外科急症。 （2）疼痛明显或叫显不合作者。 （3）明显呼吸困难及患有严重心脏病者。（二）体位引流方法（二）体位引流方法1．评估患者以决定肺部哪一段要引流。 2．将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情。 3．餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5min～10min，如有数个部位，则总时间不超过30min～45min，以免疲劳。 4．引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促。 5．体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。 null6．如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。 7．如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。 8．引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止姿势性低血压。 9．评估引流效果并作记录。 （三）终止体位引流的指征 （三）终止体位引流的指征 1．胸部X线纹理清楚。 2．患者的体温正常，并维持24小时～48小时。 3．肺部听诊呼吸音正常或基本正常。（四）体位引流注意事项 （四）体位引流注意事项 1．治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机。 2．治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3次～4次，直至肺部干净；维持时每天1次～2次，以防止分泌物进一步堆积。（五）体位引流时使用的手法技巧 （五）体位引流时使用的手法技巧 体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧扣击,治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上有节奏地敲击。 振动,嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，急速地振动胸壁。 null（1）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。 （2）近期脊柱损伤或脊柱不稳。 （3）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。 （4）近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。 （5）胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞。叩击、振动与摇法的禁忌证九、全身训练 九、全身训练 （一）下肢训练 通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等。 得到实际最大心率及最大METs值。 运动训练频率2次/周～5次/周，到靶强度运动时间为10min～45min，疗程4周～10周。 下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主 。（二）上肢训练 （二）上肢训练 手摇车训练 提重物训练 肩关节的旋转训练 每活动1min～2min，休息2min～3min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。 （三）呼吸医疗体操 （三）呼吸医疗体操 第一节 双手辅助腹式呼吸 第二节 坐位渐进呼吸 第四节 侧弯压迫式呼吸 第三节 双手配合交替呼吸 null第五节 节律呼吸 第六节 双下肢辅助加强呼吸 第七节 牵拉胸廓呼吸 第八节 调整自由呼吸 十、物理因子或电刺激治疗 十、物理因子或电刺激治疗 超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护黏液毯和纤毛功能。 超短波治疗的方法是应用无热量或微热量，每日一次，15次～20次为一疗程。 超声雾化治疗每次20min/次～30min/次，每日一次，7次～10次为一疗程。 使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，将刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧。十一、中国传统康复方法 十一、中国传统康复方法 太极拳、八段锦、五禽戏； 穴位按摩、针灸、拔火罐； 中国传统方法强调身心调整训练，基本锻炼方法和要领有其共同之处； 调身－调整体态，放松自然； 调息－调整呼吸，柔和匀畅，以横膈呼吸为主； 调心－调整神经、精神状态以诱导入静。 十二、自然疗法 十二、自然疗法 提高机体抵抗力是预防心肺疾病和各种慢性疾病发作的基本措施。 包括合适的户外运动锻炼、保健按摩。 空气浴、森林浴、日光浴、冷水浴等。 第三节 心功能训练 第三节 心功能训练 一、运动试验 心电图运动试验可以协助临床诊断。 确定心血管功能状态，评定冠状动脉病变严重程度及预后，评定心功能，体力活动能力和残疾程度。 指导康复治疗，评定患者运动的安全性，为制定运动处方提供定量依据。 判定疗效。 （一）适应证和禁忌证（一）适应证和禁忌证1．运动试验适应证 急性心肌梗死后、冠状动脉旁路移植术后、冠状动脉成形术后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。 2．运动试验禁忌证 急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，严重的左心功能不全，血流动力学不稳的严重心律失常，不稳定型心绞痛或增重型心绞痛，严重未控制的高血压等。null3．停止运动试验的指征： （1）运动产生的头疼、晕厥、呼吸困难 （2）血压过度升高 （3）心电监护异常 （4）运动产生的心律失常和各类传导阻滞（二）试验分类 （二）试验分类 1．症状限制性运动试验: 以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评定功能和体力活动能力、制定运动处方等。 2．低水平运动试验: 常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。 （三）试验方案 （三）试验方案 1．运动平板试验： 可做极量和次极量分级运动试验表 2 改良Bruce方案 null2．功率自行车试验 采用功率自行车，可作极量或次极量分级运动试验，运动中心电图和血压监测同活动平板试验。 3．手摇车试验 用于下肢功能障碍者。 4．等长收缩试验 null5．心电监护的步骤 （1）皮肤处理 （2）电极安放 （3）血压测定 （4）过度通气试验 （5）按运动方案试验 （6）运动后记录 null6． 注意事项 （1）用最通俗和简要的方式向患者介绍试验方法，取得患者的合作。 （2）试验前l天内不参加重体力活动。（3）试验前2小时禁止吸烟、饮酒。适当休息（30min）。不可饱餐或空腹。 （4）感冒或其他病毒、细菌性感染者l周内不宜进行运动试验。 二、运动类型 二、运动类型 （一）等张运动 对心血管系统影响为增加前负荷。 运动时心率加快，左室舒张期充盈完全，心肌收缩力增强，每搏量和心输出量均增加，最大限度地调动了心脏的储备能力。 运动时儿茶酚胺增加，有助于冠状动脉血流量增加，改善心肌血供。 运动项目主要包括散步、步行、慢跑、骑自行车、游泳、上下楼梯、划船和球类等。（二）等长运动 （二）等长运动 虽然会使心率加快，心输出量增加，但心肌收缩速度下降，心脏射血时间延长，舒张压升高明显，外周阻力增高。 因此提高了心脏后负荷，心脏病患者等长运动时，射血分数下降，心脏收缩功能降低，又由于氧耗量过多，胸内压力升高，影响血液回流到心肺，具有一定危险性。 但尚有部分学者认为，等长收缩可通过显著增高舒张压提高冠状动脉灌注压。 等长运动包括举重、哑铃、负重登梯等。三、康复训练 三、康复训练 （一）康复方案 根据美国纽约心脏病学会（NYHA）和Goldman等人提出心功能分级方案制定患者的心功能训练方案 。 Ⅰ级：患者活动量不受限制，可做代谢当量METs≥7的运动 。 Ⅱ级：患者的体力活动受到轻度的限制，可做代谢当量5METs～7METs的运动，每周运动锻炼3次～5次，每次10min～25min 。 nullⅢ级：心脏病患者体力活动明显限制，可做代谢当量2METs～5METs的运动，每周运动5次～6次，每次5min～10min，渐增至每次40min 。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。可做代谢当量METs＜2的运动 。（二）调整与监护 （二）调整与监护 患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加＜10次/分，次日训练可以进入下一阶段。 运动中心率增加在20次/分左右，则需要继续同一级别的运动。 心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。 为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。（三）康复评价 （三）康复评价 两项乘积（rate pressure product, RPP）是指心率（HR）和收缩压（SBP）的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值一般用102mmHg×次/分表达。 运动试验中一般将发生心肌缺血表现时的RPP作为心肌缺血阈。 运动中所达到的心肌缺血阈越高，说明冠状血管的贮备越好，病情也就相对较轻，而较低的心肌缺血阈则提示病情严重。 null患者可以耐受更大的运动负荷。采用RPP可以计算心肌有氧代谢障碍（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）。 年龄预计最大RPP（102mmHg×次/分）=364－（0.58×年龄）。 实际RPP（102mmHg×次/分）=HR×SBP。 MAI=[(年龄预计最大RPP－实际达到的最大RPP)/年龄预计最大RPP]×100。 FAI=[(年龄预计最大VO2max－实际达到的最大VO2max)/年龄预计最大VO2max]×100。 第四节 有氧训练 第四节 有氧训练 有氧运动的根本目标: 以安全有效的运动来增进身体功能并提高活动能力。 运动不足本身就是心血管疾病发病的危险因素，也加速了其他慢性疾病的发展，而经常从事中等强度的锻炼，就可以有效的改善健康状况。 选择中等强度运动的生活方式比改善某种素质，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易达到健身锻炼的目标。一、运动处方的制定 一、运动处方的制定 （一）运动强度 运动强度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全性的关键。 在确定运动强度之前，必须考虑以下因素： 个人的身体素质水平、是否服用了影响训练的药物、心血管意外和骨关节损伤的危险性如何、个人的兴趣爱好、个人的客观目标。null运动强度的表示方法有以下几种： 1．最大摄氧量（VO2max） 机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（呼吸急迫、心绞痛、血压或心电图异常）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量，客观反映人体极限运动时的心肺功能和肌肉代谢水平。 null在运动处方中常以靶心率（target heart rate，THR）来控制运动强度。计算靶心率常用以下方法： （1）直接最大心率百分数法： 靶心率＝（220－年龄）×60％～90％ （2）储备心率法： 储备心率＝最大心率（HRmax）－安静时心率（HRrest） 靶心率＝［（HRmax－HRrest）×0.50～0.85］+HRrest 2．心率null代谢当量METs表示运动时代谢率对静息代谢率的倍数。每千克体重从事l分钟活动消耗3.5ml的氧气，其活动强度定为1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活动强度，相当于健康成年人安静代谢水平，约每小时每千克体重消耗4.184kJ。 3．代谢当量（METs）nullnullnull表 3 常用日常生活、娱乐及工作活动的METs null表 4 代谢当量与工作能力 null根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，最初由瑞典Gunnar Borg提出15个级别，1980年提出10级表。 健康者RPE运动强度推荐为12～16级。 实际日常运动训练中患者很难进行心率和代谢当量的自我监测，所以自我感觉是比较适用的简易判别指标，特别适用于家庭和社区康复锻炼。 4．自感劳累分级表（rating of perceived exertion，RPE）null表 5 自感劳累分级表 （二）运动频率 （二）运动频率 指每周运动的次数，一般3次/周～5次/周，或隔日一次即可。 少于2次/周，常不能有效改善心肺机能，运动效果不佳。 为增强耐力而训练时，可采用多次重复而运动强度较小的练习方法。 （三）运动持续时间 （三）运动持续时间 运动强度和运动持续的时间是影响锻炼效果的重要因素。 运动持续的时间长短与运动强度呈反比，强度大，持续时间则可相应缩短，强度小，运动时间可相应延长。 一般要求锻炼时运动强度达到靶心率后，至少应持续20min～30min以上。（四）运动类型 （四）运动类型 提高心肺机能的有效通途径是大肌肉群参加的、较长时间的有氧锻炼。 锻炼者可按照自己的年龄、性别、过去锻炼经历、主观愿望及客观条件。 选择走、慢跑、有氧体操、交谊舞、骑自行车，游泳等耐力项目。 也可选用球类运动及我国传统康复手段。 每周至少做两次重量肌力训练，以维持肌肉的质量与骨骼密度。 （五）合理运动的判断 （五）合理运动的判断 1．运动强度指标 下列情况提示运动强度过大： （1）不能完成运动。 （2）活动时因气喘而不能自由交谈。 （3）运动后无力或恶心。 null2．运动量指标 运动量过大会导致过度训练。过度训练的症状由自主神经系统引起，表现为： （1）慢性持续性疲劳 （2）运动当日失眠 （3）运动后持续性关节酸痛 （4）运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢，或感觉不适 （5）情绪改变 二、运动程序 二、运动程序 有氧训练的运动过程应分为准备运动、训练运动和整理运动3部分 （一）准备活动 指有氧训练之前进行的活动,防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。 运动强度一般为训练运动时的运动强度，时间5min～10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸训练或小强度的有氧训练。 null（二）训练活动 指达到靶强度的训练一般为15min～40min，是有氧运动的核心部分。 根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。 （三）整理活动 整理活动指靶强度运动训练后进行较低强度的训练 其运动强度、方法与准备活动相似，时间为20min～25min。三、运动处方的应用 三、运动处方的应用 （一）以力量练习为主，结合有氧运动与伸展练习 力量训练前后进行有氧运动和伸展练习 1．练习强度：重物重量以能连续完成12次～13次为宜；每个动作完成3组～4组。 2．练习时间：力量练习时间为30min左右，有氧练习和伸展练习时间分别为10min。 3．练习频率：3次/周，持续半年。 null4．注意事项： （1）练习者在力量训练前必须进行准备活动，以伸展练习为主。 （2）力量练习中的每个动作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一个,每组动作结束后，休息1min～2min再进行下一组练习。（二）快走与上下爬楼梯结合 （二）快走与上下爬楼梯结合 1．练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%～70%为佳，适应后可提高到80%～85%。 2．练习时间：30min～45min。 3．练习频率：3次/周～5次/周；持续9个月～11个月。 4．注意事项： （1）运动时间不包括热身和整理活动的时间。 （2）最好以慢跑代替快走。 （三）跳绳和太极拳练习相结合 （三）跳绳和太极拳练习相结合 1．练习强度：心率控制在最大心率的60%～80%；其中，跳绳的速度为匀速，每组40次～50次，每组间隔2min，共2组。 2．练习时间：45min。 3．练习频率：5次/周，持续一年。null（1）练习初期进行适当的柔韧性练习，如弯腰触地。 （2）跳绳练习可以采用原地上下跳动的方式，也可以原地单腿左右轮流跳或双腿跳。 以上三种运动方案可根据个人喜好和实际情况选择，长期坚持有助于增强心肺适能，预防骨质疏松。 运动的同时也应该注意合理营养，建立健康的生活方式。 4．注意事项：null