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神经纤维瘤病.pdf

神经纤维瘤病

第八天
2011-07-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《神经纤维瘤病pdf》,可适用于自然科学领域

file:C|html神经内科神经纤维瘤病html疾病名:神经纤维瘤病英文名:neurofibromatosis缩写:NF别名:elehantiasisneuromatosamolcuseumfibrousmRecklinghausen病VonRecklinghausen病VonRecklinghausenDisease多发性神经纤维瘤冯·雷克林豪森病雷克林霍曾病雷克林霍曾氏病纤维化软疣橡皮病样神经瘤neuroinomatosisRecklinghausen'sdiseasevonRecklighausen病vonRecklinghausen病vonRecklinghausen综合征雷克林霍曾氏病纤维化软疣ICD号:Q分类:神经内科概述:神经纤维瘤病(neurofibromatosisNF)系发生于神经主干或末梢神经轴索鞘神经膜细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤,是一种常染色体显性遗传性疾病。年VonRecklinghausen首先报道故又称VonRecklinghausen病。瘤体多由皮肤神经长出亦可发生于深部神经、脑神经或内脏神经。多见于皮肤组织亦可发生在胸、腹腔内。一般在儿时发病无性别差异青春期或妊娠期可加速发展有恶变可能。临床以单发或多发的、无痛性皮下肿物为特征可伴有智力障碍、癫痫、骨折等系统受侵表现。选择性手术切除是主要的治疗方法。表浅的神经纤维瘤一般不发生恶变较深而位于软组织内的神经纤维瘤有恶变成神经纤维肉瘤的可能。流行病学:有文献报告神经纤维瘤病年发病率约为~万。也有不少散发病例。根据上海市皮肤病防治调查研究组年统计本病占调查人数的与欧美的统计相似估计每~人中有人发病。但就诊者低于实际发病数。病因:NF是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害可归类于file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html神经皮肤综合征根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病Ⅰ型(NFⅠ)和Ⅱ型(NFⅡ)。NFⅠ主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤外显率高基因位于染色体q。NFⅡ又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病基因位于染色体q。本病为常染色体显性遗传疾病患者子女中约半数可发病。NF的发生可能由于基因突变使具有生长调节的基因功能丧失从而使该细胞失去控制而增生为肿瘤。是生长在神经干处的以纤维细胞为主的良性肿瘤。NFⅠ基因组跨度KbcDNA长Kb含个外显子编码个氨基酸组成kD的神经纤维素蛋白(neutofibronin)分布在神经元。除型NF可能为后合子体细胞突变(postzygoticsomaticmutation)外约病例代表新的基因突变。NFⅠ基因是一肿瘤抑制基因发生易位、缺失、重排或点突变时肿瘤抑制功能丧失而致病。型NF的基因在染色体q的中心周围区该基因编码的神经纤维瘤素(neurofibromin)是一种由ras蛋白转变来的蛋白具有生长调节机能。型NF的基因位于染色体qq的长臂上其基因编码的神经鞘瘤素(schwannomin)是一种将肌动蛋白支架(aclincytoskeleton)连接到细胞表面的糖蛋白亦起着生长调节的作用。NFⅡ基因缺失突变引起Schwann细胞瘤和脑膜瘤。发病机制:本病的发病机制未明可能是神经嵴发育异常。晚近认为与神经生长因子生成过多或活性过高促使神经纤维异常增殖导致肿瘤生长有关。主要病理特点是外胚层神经组织发育不良、过度增生和肿瘤形成。NFⅠ神经纤维瘤好发于周围神经远端、脊神经根尤其马尾脑神经多见于听神经、视神经和三叉神经。脊髓内肿瘤包括室管膜瘤和星型胶质细胞瘤颅内肿瘤最常见为脑胶质细胞瘤肿瘤大小不等成梭性细胞排列细胞核似栅栏状。file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html大体所见神经纤维瘤并不都与大神经干相连系亦可起于很小的无髓纤维。有疏松透亮薄包膜其外无或有轻反应区。在侵袭性纤维瘤病可浸润周围正常组织钝性剥离很难达到囊外边缘囊块切除。如肿瘤连于主要神经干上常侵及神经组织在囊外分离时可见神经纤维进入及穿出肿瘤而不像神经鞘瘤不侵及神经纤维不损伤神经很难整块切除。大肿瘤多为Ⅲ期病变瘤内退变成囊腔含有黄色液体者亦常见。神经纤维瘤无包膜但界限较清楚。位于真皮和皮下组织内瘤体主要由神经膜细胞和神经鞘细胞组成并可见很多增生的神经轴索和丰富的小血管。其中的纤维组织较细排列紧密轻度卷曲而成波浪状(如图所示)。有时可见纤维发生黏液变性。牛奶咖啡色斑中表皮基底细胞层黑色素增多可见巨大的色素颗粒。镜下形态电镜检查表明这些肿瘤是由成纤维细胞或周围神经的神经膜细胞增生而形成的。主要表现是疏松的梭形细胞产生细纤维状嗜伊红基质呈起伏的波浪状有规律性有吞噬细胞含有脂质及含铁血黄素亦有Verocay小体、血管增生、成熟脂肪、成熟纤维结节等称为混合型神经纤维瘤。NFⅡ多见双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤瘤细胞排列松散常见巨核细胞。组织病理检查可见两类病理(图)改变。file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html()皮肤神经纤维瘤:肿瘤无包膜由神经衣细胞和神经鞘细胞构成神经衣细胞为未成熟的胶原纤维束束内原纤维较细有些纤维间有黏液。神经鞘细胞呈细长菱形或略弯曲呈波形胞界不清胞质呈淡嗜伊红性两端有明显的长短不一的丝状突胞核常深染大都与胶原纤维束疏松平行排列呈波形或涡纹状。()皮下丛状神经纤维瘤:侵犯周围大神经并见不规则形神经束。增生的神经鞘细胞和胶原纤维组成弯曲的条索周围为黏液样无定形间质。免疫组化神经纤维瘤根据其主要细胞类型而有不同的抗原表达。S蛋白及型胶原对神经鞘细胞呈阳性表达表皮膜抗原对神经衣细胞呈阳性表达vimentin对成纤维细胞和神经鞘细胞呈阳性表达神经丝和髓磷脂碱性蛋白对轴突和髓磷脂鞘呈阳性表达。此外本病还可有脑膜膨出、脊髓空洞症、和先天性畸形等病变。有些病人尚有神经系统以外的病损如代谢性骨病引起骨质增生、颅孔闭塞、因正常骨质被成纤维细胞和纤维细胞所取代而使骨质稀疏、囊肿形成以file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html及先天性脊柱异常、骨囊肿、胫骨假关节形成也可有某一肢体及半侧舌或面部的肥大、脊柱侧弯等。还有报告大脑皮质组织学异常、灰质异位岛区和局限性神经胶质增生等这可能是产生智力迟钝的原因。肿瘤通常为良性且生长缓慢。大约~可发生恶变尤其大型丛状神经瘤更有恶变可能。恶变多为周围性肿瘤中枢的肿瘤极少有恶变。皮肤纤维瘤和纤维软瘤系由纤维组织增生所形成。多位于真皮或皮下组织无细胞膜皮肤色素斑由表皮基底细胞层内黑色素沉积所致。临床表现:皮肤症状()几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑形状大小不一边缘不整不凸出皮面好发于躯干非暴露部位青春期前个以上>mm皮肤牛奶咖啡斑(青春期后>mm)具有高度诊断价值全身和腋窝雀斑也是特征之一。()大而黑的色素沉着提示簇状神经纤维瘤位于中线提示脊髓肿瘤。()皮肤纤维瘤和纤维软瘤在儿童期发病主要分布于躯干和面部皮肤也见于四肢多呈粉红色数目不定可多达数千大小不等多为芝麻、绿豆至柑橘大小质软软瘤固定或有蒂触之柔软而有弹性浅表皮神经的神经纤维瘤似珠样结节可移动可引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常丛状神经纤维瘤是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤常伴皮肤和皮下组织大量增生引起该区域或肢体弥漫性肥大称神经纤维瘤性象皮病。神经症状约的患者出现神经系统症状主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起其次为胶质细胞增生、血管增生和骨骼畸形所致。()颅内肿瘤:听神经瘤最常见双侧听神经瘤是NFⅡ的主要特征常合并脑膜脊膜瘤、多发性脑膜瘤、神经胶质瘤、脑室室管膜瘤、脑膜膨出file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html及脑积水、脊神经后根神经鞘瘤等视神经、三叉神经及后组脑神经均可发生少数病例可有智能减退、记忆障碍及痫性发作等。()椎管内肿瘤:脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤可合并脊柱畸形、脊髓膨出和脊髓空洞症等。()周围神经肿瘤:周围神经均可累及马尾好发肿瘤呈串珠状沿神经干分布一般无明显症状如突然长大或剧烈疼痛可能为恶变。眼部症状上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤眼眶可扪及肿块和突眼搏动裂隙灯可见虹膜粟粒状橙黄色圆形小结节为错构瘤也称Lisch结节可随年龄增大而增多是NFⅠ特有的表现。眼底可见灰白色肿瘤视盘前凸视神经胶质瘤可致突眼和视力丧失。常见的先天性骨发育异常包括脊柱侧突、前突和后凸畸形颅骨不对称、缺损和凹陷等。肿瘤直接压迫可导致骨骼改变如听神经瘤引起内听道扩大脊神经瘤引起椎间孔扩大、骨质破坏长骨、面骨和胸骨过度生长长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节形成也较常见肾上腺、心、肺、消化道及纵隔等均可发生肿瘤。并发症:随病情发展出现的症状体征多样可以是本病表现也可以看作并发症。骨折或脱位肿瘤侵及骨骼系统时可引起骨折、脱位、脊柱畸形可并发脊柱侧凸先天性胫骨假关节和先天性锁骨假关节。肿瘤压迫腓总神经时可致足下垂。癫痫肿瘤侵及中枢系统时可有癫痫样发作应注意防止外伤。神经纤维瘤有时可自行破溃出血也可发生肿瘤内部的大出血严重时可引起休克。肢体上巨大的肿瘤可经常发生破溃导致感染化脓甚至截肢。肺损害少数患者可发生弥漫性间质性肺炎。file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html恶性肿瘤皮肤神经纤维瘤偶可发展为神经纤维肉瘤和恶性神经鞘瘤。并有报道伴发wilm肿瘤、横纹肌肿瘤及慢性骨髓性白血病者。实验室检查:染色体检查常染色体q、q异常。基因分析可确定NFⅠ和NFⅡ突变类型。免疫组化神经纤维瘤根据其主要细胞类型而有不同的抗原表达。S蛋白及型胶原对神经鞘细胞呈阳性表达表皮膜抗原对神经衣细胞呈阳性表达vimentin对成纤维细胞和神经鞘细胞呈阳性表达神经丝和髓磷脂碱性蛋白对轴突和髓磷脂鞘呈阳性表达。其他辅助检查:X线摄片可助于了解骨骼受累情况。X线平片可见各种骨骼畸形。骨内的神经纤维瘤在X线片上可显现长的条纹形态但X线检查经常无阳性发现。椎管造影、CT及MRI等检查可发现中枢神经系统肿瘤。CT有助于了解中枢神经受累情况。良性神经纤维瘤为活跃的Ⅱ期病变核素扫描无吸收增加如压迫骨则有中等增加。动脉造影可见轻的新生血管反应在晚静脉期可见肿瘤内有无血管区。大血管移位表示肿瘤起源于血管神经束部位压迫所致。脑干听觉诱发电位对听神经瘤有较大诊断价值。诊断:根据病史、临床表现、X线检查、核素扫描及动脉造影而诊断。最终依靠病理诊断。定性诊断()病史和家族史:本病属常染色体显性遗传、不规则遗传仔细询问可发现家族患病者。file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html()临床特征:疣状性增生皮下梭形的神经瘤丛状神经瘤色素沉着是本病四大特征。()实验室检查:常染色体异常组织病理可以确诊。分型诊断()型NF:具备以下标准中的项或多项可诊断。①个或个以上的咖啡斑其大小为:青春期前最大直径为cm成人则最大直径为cm。②个或多个任何类型的神经纤维瘤或个丛状神经纤维瘤。③腋部和鼠蹊部雀斑。④视神经胶质瘤。⑤个或多个Lisch结节。⑥明显的骨损害如伴发或不伴发假性骨关节病的蝶部发育异常和长骨皮质变薄。⑦一级亲属(父母、兄弟姊妹、子女)患本病。()型NF:诊断需具备以下标准中的任一条。①CT或MRI:证实有双侧听神经肿瘤。②一级亲属中患型神经纤维瘤或以下肿瘤如单侧听神经瘤或以下肿瘤(神经纤维瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤、神经鞘瘤或幼年性后囊晶状体混浊)中的个。鉴别诊断:血管瘤有压缩性、色红或黯黑。淋巴管瘤表面常有透明小颗粒突出且都无皮肤黑色素沉着。色素斑病仅发生在皮肤上无皮下结节及皮下组织增生。黏液瘤组织病理上无神经轴及胶原纤维束。黏液样型脂肪瘤病理上可见不同发育阶段的脂肪母细胞核感染可file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDDfile:C|html神经内科神经纤维瘤病html有瘤巨细胞。无波纹核的长梭形细胞、无神经轴索及胶原纤维束。猪绦虫非典型病例其发现为皮下多发散在分布的小结者须和猪绦虫囊蚴皮下结节相鉴别。弥漫分布体积较大者需与海绵状血管瘤、淋巴瘤、神经鞘瘤、象皮肿等鉴别。这些病变的表面皮肤都较正常肤色除海绵状血管瘤可能存在淡蓝色的斑块外均无明显变化而神经纤维瘤的表面皮肤经常有色素沉着而增深。下肢的神经纤维瘤偶与橡皮腿相混淆也应于鉴别。治疗:目前无特效治疗。听神经瘤、视神经瘤等颅内及椎管内肿瘤可手术治疗部分患者可用放疗癫痫发作者可用抗痫药治疗。其余措施则主要是对症治疗。预后:预后良好较少发生恶变者伴发颅内脑膜瘤和神经胶质瘤、周围神经肉瘤和其他恶性肿瘤者预后不良。本病一般发展缓慢但青春期或妊娠期可加速发展恶变发生率约为。伴发颅内脑膜瘤和神经胶质瘤、周围神经肉瘤和其他恶性肿瘤者预后不良。预防:进行遗传咨询。预防措施包括避免近亲结婚、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等防止患儿出生。散发者早期诊治可延长存活期。file:C|html神经内科神经纤维瘤病html(第/页)::CDDCDDCDDCDD

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