钩端螺旋体病神经系统表现

file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 疾病名：钩端螺旋体病神经系统表现 英文名：neurologic manifestations of leptospirosis 缩写： 别名：神经系统钩体病 ICD号：A27.9 分类：神经内科 概述：钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由各种不同血清型致病 性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟 病"。 其临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明 显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等。 由于大力开展预防工作，以肺大出血，肝、肾功能衰竭为表现的各种钩体 病已有所减少，但钩端螺旋体感染后脑动脉炎和多发性神经根炎并不少 见。 钩端螺旋体病神经系统表现常见为脑膜脑炎型，起病后出现剧烈头痛、 频繁呕吐、嗜睡、谵妄或昏迷，部分患者有抽搐、瘫痪等。 重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭。神经系统后发症较多见，早期 后发症以单神经炎、多发性神经炎、神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并 发症以脑血管病多见。临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性 期症状消失后1～5个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之 一。 流行病学：世界各地均有此病，我国已发现有25个省、区有钩端螺旋体患 者或带菌动物，以广东及四川比较严重。致病性钩体分为20个血清群， 172个血清型。我国已发现18个血清群，77个血清型。 南方流行群复杂，主要是黄疸出血群、波摩那群、犬群、秋季热群、澳 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 1／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 洲群、七日群和流感伤寒群分布较广，其中以黄疸出血群和波摩那群最为 重要。北方地区菌群较少，以波摩那群为主。各群钩体之问多无交叉免疫 力。 钩体的宿主非常广泛，动物宿主达67个，但鼠和猪是两个重要的传染 源，人是钩体的偶然宿主。传染途径主要是间接接触传播。人接触污染有 钩端螺旋体的疫水，接触时间长，次数多，发病机会亦多。人群普遍易 感，由于生活环境的不同，农村发病率高于城市。患者以农民为主，其次 为学生。青壮年15～34岁发病率稍多，对于患此病的孕妇，钩端螺旋体还 可经过胎盘使胎儿受染。 一年四季均有病例发生，但以7～10月份为发病高峰。流行高峰在8月的 单峰型，是我国钩体病季节分布的主要类型(时曼华等，2000)。主要流行 形式为稻田型、洪水型及雨水型。 病因：钩端螺旋体属密螺旋体科，菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴 旋转运动。在普通显微镜下难以看到，需要暗视野显微镜观察；亦可用银 染色法检查，菌体呈深褐或黑色。对热、酸、干燥和一般消毒剂均敏感。 病原体通过皮肤、黏膜或伤口进入人体，经小血管和淋巴管至血循环。 在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素及内毒素样物质等致病因子引 起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，即导 致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。 发病机制： 1.发病机制 病原体在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素、细胞致 病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状。病 情的轻重与钩体的菌型、菌量及毒力有关。钩体侵入人体后，血液中粒细 胞、单核吞噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。发病1周后，血液中出 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 2／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 现特异性IgM抗体，继之出现IgG抗体。随着钩体血症逐渐消除，体液免 疫在抗感染中起重要作用。部分患者对钩体毒素出现超敏反应，致使首次 热退后或于恢复期出现后发症状。 2.病理改变 钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。轻者除中毒 反应外，无明显的内脏损伤，重者可有不同脏器的病理改变。 主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红 细胞纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻 重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。有的细胞质内有变性的钩体。 肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。在肝细胞 和星状细胞内可见变性钩体。 肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死，肾间质水肿、单核和 淋巴细胞浸润，见小出血灶。间质内亦可见钩体。 心肌呈点状出血，灶性坏死及间质炎。骨骼肌，尤其是腓肠肌肿胀、灶 性坏死。 脑膜及脑实质充血、出血，神经细胞变性及炎性细胞浸润。脑血管病变 主要累及颈内动脉的末端，大脑前、中动脉的起始段，动脉病变呈节段性 分布，动脉粗细不均、僵直或呈灰白色绳索状。两侧血管均可受侵犯，轻 重稍有不同。显微镜检查：受累动脉内膜显著增生，管腔因之狭窄或闭 塞。病程较短者，动脉外膜可见多数淋巴细胞及单核细胞浸润，尚混有中 性多形核细胞，外膜结缔组织增生。病程较长者的动脉外膜及中膜仅见少 量淋巴细胞及单核细胞浸润。内弹力膜显示不同程度的增生，部分呈现分 裂。中膜肌层可逐渐破坏，呈全动脉炎改变。基底核区的脑实质内毛细血 管及小静脉明显扩张充血，有的聚集成簇。脑实质可因缺血而发生轻重不 一和不同部位的水肿、出血和多发性软化灶(刘锡民等，1990)。 临床表现： file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 3／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 1.临床分期与类型 潜伏期为10天左右。多数起病急骤，临床表现复杂， 轻重差异很大。 根据发病原理可将本病临床病程分为败血症期和免疫反应期。 另据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型(又称Weil 病)、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。 (1)败血症期： ①急性期(起病后1～10天)主要有发热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌疼 痛、淋巴结肿大等，以腓肠肌痛较突出。除上述毒血症症状外，涉及各脏 器均有其特殊的表现，如流感、肺大出血、黄疸、肾功能衰竭和脑膜脑炎 症状等。 ②恢复期(起病第7～10天后)多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊 愈。少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热、眼部(常见 者为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或全葡萄膜炎)及神经系统后发症。 (2)免疫反应期： 一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症，而将中毒症状消 退后又起的症状称为后发症，此乃系免疫反应所致。 2.急性神经系统损害的临床表现 表现为脑膜脑炎型，起病后2～3天左 右，出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄或昏迷，部分患者有抽搐、瘫 痪等，颈项强直，克氏征与布氏征均阳性。 重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭。单纯脑膜炎者预后较好，脑炎 或脑膜脑炎者病情较重。神经系统后发症较多见，早期后发症以单神经 炎、多发性神经炎、神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并发症以脑血管病 多见。 钩端螺旋体脑动脉炎患者多为12岁以下儿童及青年人，多系轻型或隐性 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 4／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 感染。临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性期症状消失后1 ～5个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之一。 并发症：钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，病变基础 是全身毛细血管中毒性损伤，导致相关脏器充血、点状出血、缺血及缺氧 损害，并出现相应脏器的功能障碍和(或)细胞坏死等并发症。 实验室检查： 1.周围血象白细胞计数增高，中性粒细胞增多，血小板减少，轻度贫 血。 2.部分患者出血、凝血时间延长。 3.尿常规有蛋白质和管型，肾损害重时尿蛋白明显增多，镜检有红白细 胞，尿胆红素阳性。 4.SGPT升高，血胆红素亦增高，尿素氮增高明显。 5.脑脊液(CSF)一般正常，少数患者CSF白细胞轻度或中度增加，以淋巴 细胞为主，蛋白轻度增多，糖正常或稍低，氯化物正常。 6.血清免疫学检查 凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性； 补体结合试验、间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体，有助早期诊 断。 近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初3天内可查出钩体 抗原，简便、快速、敏感，有早期诊断价值。 纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，对于钩体病的诊断和快 速筛查具有实用价值。 其他辅助检查： 1.脑CT可发现因脑动脉炎导致脑梗死的低密度影。 2.脑MRI可更准确地发现大小不等的脑梗死灶。 3.脑血管造影显示动脉炎改变，表现为颈内动脉末段、大脑前、中动脉 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 5／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 起始段不同程度的狭窄，管腔粗细不均，管壁不光滑，呈蚕食状，甚至可 完全闭塞而不显影。同时可见丰富的侧支循环，以颅底部为主的细小新生 和血管网，有时密集呈烟雾状(国内蒲传强，1999)。 诊断：主要依据： 1.在本病流行地区，夏秋季节，于1～3周内有疫水接触史或病畜接触 史。 2.临床上出现寒热、酸痛、全身乏力、眼红、腿痛、淋巴结肿大等三症 状、三体征。 3.出现神经系统损害的临床表现；或在患过钩体病后半月到9个月出现脑 血管病样表现和周围神经损害的表现。 4.结合血清学检查，即可做出诊断。 但对本病的确诊，应有病原学的依据。患者的血、脑脊液和尿培养可发 现病原体，但难以达到早期诊断的目的。血清免疫学检查，不论在急性期 或免疫期，均有助于确诊，尤其对于没有急性期表现的脑动脉炎患者有意 义。 凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性；病后l周出现，15— 20天达高峰，可持续多年。也可用补体结合试验、间接凝集试验测定钩端 螺旋体特异性抗体，有助早期诊断。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳 凝试验，于病初3天内可查出钩体抗原，3～5min出结果，简便、快速、敏 感，有早期诊断价值。 纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍 纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM抗体(张志安等， 2000)。研究证实，DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。 鉴别诊断：在急性期应与流感、伤寒、细菌性败血症、结核、各种脑膜脑 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 6／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 炎、病毒性肝炎、疟疾等鉴别。 钩端螺旋体性脑动脉炎注意与各种其他原因所致的脑动脉炎相区别。 治疗：首先进行病因治疗。钩体对多种抗生药物敏感，如青霉素、链霉 素、庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢西丁(头孢噻吩)等以及甲硝唑(甲 硝哒唑)。 国内首选青霉素G，常用40万～80万U，每6～8小时1次，至退热后3天即 可，疗程一般5～7天。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多。 赫氏反应：部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首 剂青霉素注射后2～4h发生，突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续 0.5～2h，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应后病情 恢复较快，但一部分患者在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫出血。赫 氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。为减少赫 氏反应，又提高疗效，首剂青霉素量宜小，同时加用镇静药及肾上腺皮质 激素以避免或减轻反应。出现反应后，应立即加用异丙嗪肌内注射和静脉 推注地塞米松。 对青霉素过敏者可用庆大霉素，或口服四环素、红霉素等。庆大霉素每 天16万～24万U，分次肌内注射，5～7天1个疗程。链霉素0.5g，肌内注 射，2次/d，疗程5天。 甲硝唑(甲硝哒唑)容易透过血-脑脊液屏障，在CSF中浓度为血浆中的 90%，可直接损伤钩体DNA结构，杀灭钩体及钩体L型。甲硝唑(甲硝哒 唑)14～24mg/(kg·d)，静脉滴注12天后减半量改口服维持10天。 肾上腺皮质激素用于中毒症状明显者，地塞米松0.2～0.4mg/(kg·d)，静 脉滴注，1次/d，直到症状改善，然后逐渐减量停用。 有颅内压增高症状者用20%甘露醇125～250ml静脉速滴，1～2次/d，约1 周。 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 7／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html 神经系统后发症，早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。钩 端螺旋体性脑动脉炎患者，可同时选用扩血管药物或抗凝药物，以改善脑 部血液供应和脑细胞代谢。注意支持疗法及水电解质平衡。 预后：临床表明早发现、早休息、早抢救和就地治疗“三早一就” 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ， 是提高治愈率减少病死率的关键。通过上述治疗，一般不留后遗症。 钩端螺旋体性脑动脉炎患者常有缺血性脑血管病的发作，尤其是短暂性 脑缺血发作。部分患者因在发病时脑梗死面积大，而留有不同程度的后遗 症。 预防： 1.避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。 2.驱鼠、灭鼠。 3.严禁食用病畜肉及带菌动物的生肉及其他产品。 4.管好猪、犬等家畜，接种兽用钩体菌苗，避免使用新鲜畜肥。农田在 插秧前施石灰氮，割禾前10天放干田水。 5.人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。 file:///C|/html/神经内科/钩端螺旋体病神经系统表现.html（第 8／8 页）[2008-4-27 17:13:53] C D D C D D C D D C D D