（黄汗证治与现代研究）

第61讲 第十四篇：综述黄汗证治与现代研究 综述黄汗证治与现代研究 黄汗本身就在出汗，但是，既然是和水肿相关的一类疾病，我们说，四水里面，特别是风水、皮水，属于阳证、实证，应当遵照它的治疗原则，叫做“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，可是黄汗，本身就在汗出，结果它并不能够解决水肿问题，那么，又不能用汗法治疗，所以，它是和水肿病相关的一类疾病， 有的说，它是症状，不是病，它的典型症状，就是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，象黄柏汁黄的，能够染衣， 1、​ 病因上， “以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，提到了有关它的病因， 对黄汗病的病因， ①水湿外入仅仅是个诱因，内因，是脾胃虚寒，这是个主因，也就是说，外来的水湿从 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 入里，内侵到胸膈，因此，对心阳确实有影响，这个病情虚多实少，在病机的分析上，比方说，由于卫阳被损伤，水寒之邪从汗孔而入，卫郁而营热，表虚湿遏，病因病机方面，在表的卫分有郁，而且营热，表虚湿遏的结果，②湿热交蒸于肌腠所致，有的人说，是交蒸于肌腠和脉络之间者，为黄汗。 二、症状 主症 ：“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这是以症状命名的， 兼症 ： 外证，身热或不热，“两胫自冷”，“状如周痹”指的下肢、小腿胫前部自觉发冷， “四肢头面肿”而冷， 是和水气病相关， 突出表现在肢肿和胫冷这两个方面， 因为脾主四肢，所以，它这种肿，应该是属于脾气不运所致，不仅是肿，而且冷，应该考虑他刚才提示的，有汗出入水中浴的原因，使邪气从汗孔而入， 所以，卫阳被伤，卫阳不足，不能够温煦，因此四肢、头面既肿又冷，尤其是两胫的部位，这个部位冷的话，涉及到中阳不能下达，阳虚为本，是应该责之于脾，这是外证， 内证， 表现为胸满，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼， 由①脾胃虚寒，脾失健运，在运化的功能上失司引起的，当然，因为汗出过多，阴液有亏耗；②有的人理解成，在汗出入水中浴的时候，又感邪，也容易由此伤及心阳，因为汗为心之液，我觉得，从他（仲景）提示的两张方子，都用桂枝，也可以佐证，桂枝有通心阳的作用；③在病因上，除了有脾胃虚寒为主因以外，由于汗出入水中浴，又感邪，它容易伤及心阳， 就是两方均用桂枝，桂枝本身能够通心阳， “暮躁不得眠”，这也是与汗出过多，阴液亏耗，或者说伤及心阳有关系， 三、治疗 （一） 芪芍桂酒汤，芪芍桂酒汤的组成，就是黄芪五两，芍药三两，桂枝三两，然后，苦酒一升。 黄芪为君， 因为它表虚湿遏了，表虚，因此，要重用黄芪，来补气固表， 芍药在这里面，因为它（病机）不仅是表虚湿遏，而且卫郁营热，也属于营分被伤，所以用芍药和营。 桂枝，显然是我刚才说的，汗为心之液，心阳被伤，通过桂枝通阳， 苦酒 ， 就是米醋，米醋的作用有三， ①就是依赖苦酒的酸味，收其耗散之津液，因为黄汗本身有汗，但是，又不能解决它湿遏营卫，阳郁营血有热的情况，所以，要用苦酒之酸，来收其耗散之津。②，苦酒性温，性湿就可以协助桂枝更好的通阳。③就是“方后注”，请大家看一下，芪芍桂酒汤的“方后注”，说煮取三升以后，“温服一升，当心烦”，服了这个药，有点不太好受，有心烦的感觉，服到6～7天以后，这个心烦的症状才能够解除，心烦这个弊端，是由于余湿未净所致，湿邪没有尽除，他（病人）就象湿蕴结的那种感觉，故用苦酒，阻其余湿， 整个方剂， 芪芍桂酒汤，调和营卫，祛散水湿。 黄芪的功效，是补气固表，桂枝通心阳：芍药和营，再加上苦酒，它有三个方面的作用，特别是能够把余湿阻遏，让它尽快地通过方剂的作用，更好地驱除，因此，是调和营卫，固表利水。我们书上讲调和营卫，祛散水湿，特别祛散水湿的作用很好，等于病因疗法一样，这是芪芍桂酒汤。 （二）桂枝加黄芪汤， 用桂枝汤来调和营卫， 为什么要加黄芪呢？是因为汗出不透，腰以上有汗，腰以下没有汗，是阳郁的证，气虚湿盛，湿重而阳郁的表现。 芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤区别 芪芍桂三味药也是两方共用的药物，两个方侧重点不一样 桂枝加黄芪汤，它强调的是桂枝汤再加黄芪， 桂枝汤在里面，显示出桂枝加黄芪汤所主治的，是营卫不调证，营卫不调的原因，是因为湿重而阳郁，有气虚湿盛的问题，这个阳郁证是气虚湿盛所致，所以，这个方是以桂枝汤为主，那么，它表现的是汗出不透，腰以上肿，腰以下没有汗，所以，用桂枝汤为君，调和营卫，同时，也要使它汗出不透的问题，得到解决， 芪芍桂酒汤中黄芪为君，要解决表虚湿遏，卫郁营热的问题， 阳郁的结果，造成营血有热，用芪芍桂酒汤。 这两个方子，其实都具备了和营通阳的治法，也是通过通阳，来宣达阳气，有利于排除水湿之邪，这就是用于黄汗的两张方子，共同体现的治法，这是有关本义，我就讲到这里。 四、［临床研究］， （1）后世不断地有所发展，在药物方面，除选用上述两方之黄芪、芍药、桂枝 ， 临床应用的结果，应该根据病情的需要，多用一些清热除湿的药， 比方说茵陈、栀子、黄柏等，清利湿热药，白鲜皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹叶等品，以增强它除湿清热的作用，可供临床参考。 （2）芪芍桂酒汤可以用于急性黄疸型肝炎，见有黄汗者，关于其加减法，仅供参考，因为我在所见的，急性黄疸型肝炎患者中，没有看过他们出汗能够染衣，象黄柏汁那样，我认为，病人确实身黄得，象桔子色那么鲜明的，但是，这黄汗我不好确定，它说的加减法，我们可以作参考。因为 讲黄疸病的时候，仲景对黄疸兼表证，也是用这张方子。 （3）.它提到了，桂枝加黄芪汤有“升白”的作用，我用过很多，特别是我觉得，对于肿瘤的放疗、化疗之后，造成的白细胞下降，桂枝加黄芪汤，的确是一个非常可用的方子，六版《金匮讲义》，在桂枝加黄芪汤的，［临床应用］上提到，凡放射治疗，化学疗法，以及原因不明的白细胞减少症，或者黄疸兼表证汗出者，用本方有效。 （4）医话：白细胞下降，就是放、化疗损伤，不仅是白细胞下降的问题，当然，现在新研制的，不管是中药、西药，升白的药物品种很多的，但是，如果说我们来开方、开汤药，第一，应选用桂枝加黄芪汤，依靠桂枝汤的调和阴阳，调和营卫的作用，确实“升白”作用很好，尤其加黄芪，再加当归身，当归补血汤之义，也可以在桂枝加黄芪汤的基础上，合四物汤，里面的当归用“当归身”，而不用别的，尤其不要用当归尾。当归身补血，当归尾活血，全当归当然说行血，现在我说的，就是我临床上用，就是这么用。第二，我想跟大家说，它说原因不明的白细胞减少症，我认为，甲亢，用他巴唑治疗引起的白细胞下降，血液病里面，白细胞下降，都可以采用我们这个方法，当然，应该结合，中医辨证治疗的基础方剂来加用，比方，我提示的桂枝加黄芪汤，加四物汤、加当归补血汤，我认为，其中的白芍、麦冬、五味子、女贞子，这样的益气养血，补益肝肾的药，必须要用，尤其是用这些药配合黄芪，不仅“升白”，而且对放、化疗造成的口舌干燥，胃肠道不适的感觉，都可以有所缓解，或迎刃而解，包括我们讲过的麦门冬汤，都有这样的滋生肺、胃之津液的作用，很值得参考。如果说，从中医理论角度上，怎么分析它，怎么认识，那就是说，气能生血，“中焦受气取汗，变化而赤，是为血”，所以，从补气来生血，这个道理，是从调和营卫，调和阴阳，来促进它补气生血，另外，从肾的角度上考虑，我认为，肾藏精，血为精所化，所以，我刚才列举的这个，就是考虑升白作用，但是，具体怎么样，益气养血，补益肝肾，在这个方子基础上，应该酌加这一类的药物，这是［临床应用］说的这两张方子。 五、［现代临床研究］，医话 （1） 陈亦人教授，是南京中医药大家，著名的老专家，他介绍了一例黄汗，辨析（《国医论坛》1999［6］：18）， 他 讲了一个病人，是一位中年妇女，由于减肥所致，她的临床表现是什么样呢？减肥一年多来，体重没下降，结果下肢肿胀，汗出染衣，这就是证明，她有黄汗，那么，他写的是色黄灿烂，没有讲是不是象柏汁那样。因为下肢肿胀，好多医生给她投利尿药，结果造成病人小便失禁，难以控制，这样的话，这个病人的心理压力就更大了，越治越重了，为了减肥反而加病了，来就诊以后，检查的情况是下肢肿胀，沉重难移，疼痛非常明显，而且，有心悸，汗出，月经延期（就是月经推迟了），经行腹痛，另外，有黄带，从舌质上来看，舌淡红而苔薄，脉是沉的，这种舌脉，给他（陈老）的印象是什么呢？即过用了利尿药，不但没治好、没消肿，反而加重，证明是个虚象，这也等于佐证了今天我说的，黄汗周身的浮肿，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解决这个症状，因为肿胀的症和水气病相关，但在病因上，更为复杂，所以，我觉得在本篇，包括我昨天讲的气分病，和今天的黄汗病，之所以放在《水气病》篇里论述，才能够显现出我们所讲的水气病，是以病机命名的，叫做“气不化水”，以水肿为主症的一类疾病，叫做水气病。我认为，四水，符合这样的病机和主症的命名，而其它的，比方说，妇女因为月经闭止，而引起的水肿病，你看是能用汗法，还是能用利法，一概不行，我昨天告诉大家了，应该用当归芍药散，调和肝脾，也可以用逍遥散，调和肝脾，为什么？等到我们讲《妇人三篇》再讲，还有妇科的小调经散，都是有效方，实际上，是有化瘀利水的作用，通过调和肝脾，结果是那样的，才能对妇女月经闭止，引起的水肿病得效，或者因为水肿而导致月经病，用五苓散通利水道，这和治则等原文的本义，都是不一样的，因此，我认为，这些是其内涵外延，黄汗就是属于这一类，气分也是，气分和水分、血分又是不一样的，所以，它有证治。 现在，我还来说这个病人，结果是个虚象，按照黄汗的辨证，把两张方子合起来进行加减的，他（陈老）认为，这两张方子的道理非常正确，用量太轻，所以，他加重了用量，黄芪用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同时他用了一些清利湿热的药，比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙，结果说依桂枝汤法里，用黄芪、桂枝、白芍，这样用了7付，二诊的时候，腿的肿胀显著减轻，他这方里面，仍然有利尿药，为什么症状还倒减轻了呢？就是桂枝汤的调和营卫，调和阴阳作用，包括黄芪的重用，补气了。 所以，黄汗，通过这个例证我也觉得，一个是虚多实少证，用汗、利两法得慎重，应该按照调和营卫，补气，助心阳的办法，然后，使得水湿有出路。二诊以后，他又给她把白芍用量增加了，增加以15克，原来12克，现在增加到15克。三诊，就是服用7付药以后，黄汗减少了，肿胀减半，然后，他又加萆薢，还是从清利湿热入手的，用10克。第四诊的时候，7付药过去，那就是28付药了，心悸止，黄汗消了，下肢还有肿胀，但是轻微的沉重感。最后的方子，他是用黄芪15克，防风、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用泽兰的道理，是因为调经，因为她月经总延期，是不是和咱们说的血分有关，慢慢来理解，用泽兰10克，葶苈子6克，黄柏6克，苍、白术各6克，威灵仙10克，杭白芍12克又回到12克了，泽泻15克，这样又服了7剂，就完全好了。 然后，他对这个方的配伍，是这么讲的，1，生黄芪、汉防己和防风，专走肌肤之表，以祛肌表之水湿，我们讲麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，防己黄芪汤，都是为了祛散表湿，他用了黄芪，用了防己，多出个防风，我觉得，和玉屏风散之义相近，走肌表之湿，还能够帮助调和营卫，或者是来固表。2，苍术和茯苓能够促进脾运，因为讲了黄汗的主因，是脾运失司，若能够升发阳气，则帮助利尿消肿，桂枝配白芍调和营卫，生黄芪能够通达郁阳，再三说是“阳气被郁”，他认为，生黄芪有这个作用。3，黄柏、苍术是“二妙散”不说了，威灵仙，他认为能够祛风除湿，通络止痛，由于“久痛入络”的问题，水郁日久必生瘀血，所以，针对月经病，他加了泽兰叶，利水化瘀。我那天讲，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用。今天，他用泽兰，同样也是妇科常用药，对于水气病小便不利，是为了加强利尿的作用，化瘀利水，实际坤草、泽兰都有这样的作用的。和威灵仙配合，也是为了更好地通络和祛湿、祛瘀，这是陈亦人教授，他对黄汗的理解，包括他的临床经验。 （2）北京时振声教授，指导的研究生，（倪青论文发表在《国医论坛》1997［1］：43），他把历节和黄汗作了新的解释，因为在本书里面，一个是说“历节黄汗出”，再一个，就是本篇提到的“黄汗”病，他直接把这两个症状联系起来看，认为历节黄汗和痛风痛，就是与血清里面的，尿酸升高的痛风病，所表现的临床症状相似，即关节特别疼痛，肿胀如周痹。他认为，痛风是嘌呤代谢紊乱引起的，血中尿酸过高，并沉积于关节、软组织、骨骼、软骨、肾脏等处，一组全身性的疾病。所以，咱们刚才说的，这五个条文所显示的，与它一一对应，有相吻合的地方。但是，他给的提示，就是尿酸性的肾病，现在叫做痛风性肾病，在早期的时候，他（病人）可以表现为轻度的腰痛，和出现轻微的蛋白尿，当患痛风结石，以及痛风性关节炎的时候，是常见的伴随症状，当结石堵塞了肾小管和肾以下的尿路，可以引起肾绞痛和血尿，当梗阻尿路的时候，可以引起继发感染，成肾盂肾炎样的改变，病程迁延日久，它就会累及肾小球，导致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以，尿蛋白排除减少，那么，尿酸排除也少，最后出现尿毒症的临床表现，说和黄汗的症状描述很相近的，他都给一一对了，包括我说的髋骨疼痛下重，就是说，那个疼痛和尿酸性的肾炎，表现是一样的，最后他就说，仲景先师讲到，“汗沾衣，色黄如柏汁”，并没有说身、目黄染，他说这个黄汗，和风水、皮水、正水、石水，合在一篇，以资鉴别，强调重点，应该见于不同原因引起的水肿病，和现在讲的，肾性疾病的归类，以及鉴别诊断方法很合拍，所以，体现了辨病与辨证相结合，他让我们进一步来研究，黄汗到底为什么属于水肿病的，相关内容，现在我已经把黄汗，从［临床研究］到［现代研究］，作了一个介绍，希望通过这样的学习，有所启发，越是困难的地方，咱们越要搞突破。