叶天士治疗肝风的学术思想

叶天士治疗肝风的学术思想 !"#$%% 浙江省新昌县人民医院 张 洪 关键词 叶天士 肝风 辨证论治 叶天士 &临证指南医案’卷一肝风证(是 古医籍中记述肝风治疗经验的佳篇)肝风篇中 共有医案 !*例(其中复诊医案 *例)观其论述 肝风的病因+病机+立法用药(皆吸取前人治 疗经验(并列出了 ,阳化风-之说(发前人所 未发)其诊治经验(具有实践指导意义)临诊 之余(吾常参阅(获益良深)今特分析如下(以 供参考) " 病因多端(肝经症状为主 肝风的病因不外内伤+外感)内伤有因七 情而致者(如 ,怒动肝风-(,萦思扰动五志之 阳-(,惊恐恼怒-(,离愁菀结-.有因劳倦而生 者(如 ,操持积劳-(,劳力病甚-.有劳倦与七 情相兼而致者(如 ,操持怒劳-)外感有 ,伏 暑-+,温邪-等)但从其叙证+治法与药物的 分析(似属温热之邪已经内侵(伤及肝肾阴血( 故湿热病后期(伤及下焦营血(虚风内动.或 温热病热盛动风等(亦属肝风(非只伏暑+温 邪而已) 肝风的临床表现以肝经症状为主(兼及心+ 胃+肾等脏)如医案中常简述谓 ,头晕(耳 鸣-(,头胀(耳鸣-(,两胁羏羏如热-(,筋胀 胁板-(,右太阳痛甚(牙关紧闭(环口牵动(咽 喉如有物阻-等症状)然亦有以肝风+内风+肝 阳虚风等语代之者(此简略言之也)其兼及于 肾者(如 ,目泛(舌强(脊背不舒(溲淋便 涩-),头目不清//腰膝酸软-(,久病耳聋(喉 中不甚清爽-)然肝肾同源(水不涵木(两脏多 相兼而病)其及于心者(可兼见 ,不寐-(,心 中热辣(寤烦不肯寐-(,心悸荡漾-(,心中热( 惊悸多恐-(,神呆不语(心热烦躁-等症状)心 肝为子母之脏(母病子亦病)其兼及于胃者(如 ,牙肉肿痛-(,知饥少纳(泛泛欲呕-(,呕痰咳 逆(头痛(眩晕(肢麻-等)肝胃相生又相克( 土虽能荣木(亦能枯木.木虽能疏土(亦能克 土(胃虚则木横)此外(肝风每挟痰火上阻窍 络(症见 ,牙关紧痹(环口牵动(咽喉如有物 阻-(,口 舌强(呵欠(机窍阻痹不灵-(,精 神冒昧(今七八日来(声音不出(乃机窍不 灵-等等) # 阴虚为首(病机涉及多脏 肝风的病机(从医案中所析(一言以蔽之( 乃 ,身中阳气之动变-)身中阳气变动的原因有 五)一是脏阴亏虚)肝藏血(肾藏精主水(为 子母之脏(两脏皆内藏相火(肝肾阴亏(龙相 内动(横行莫制)故医案中云 ,夫阳动莫制(皆 脏阴少藏-(,阳虚液耗(风动阳升-(,火盛水 衰(风自内起(其实阴虚阳亢之病也-)二是肝 阳上亢)肝为刚脏(主动主升(肝阳太过(则 肝风内动)医案中云 ,肝胆阳气挟内风上腾不 熄-(,乃阳升化风(肝病上犯阳络-(,此肝阳 上郁(清窍失司-)三是阳明脉空)阳明属土( 土为万物之母(营血滋生之地(阳明脉衰(不 能培土荣木(肝失所荣(则肝风内动)案中谓 ,阳明脉衰(厥阳内风暗旋不熄-(,肝风阳气乘 阳明之虚上冒-)四是气血亏虚)肝藏血(血虚 则风动)医案中云 ,气血俱乏(内风泛越-( ,营液内耗(肝阳内风震动-(,盖血液伤极(内 风欲沸(所谓剧则瘛疭痉厥至矣-)五是冲任奇 脉空虚)八脉隶于肝肾(奇脉亏虚(风阳内震) 如医案中云0,此素禀阴亏(冲任奇脉空旷// 冲气升(当镇摄肝肾-)身中阳气的动变(因所 涉及的脏腑+经络之不同(表现各异(但阳虚 是其关键病机) 总之(肝风之起不由乎肝(而它与其它各 脏又密切相关(正如华岫云云0,肝为风木之脏( 1*2"11#%%!年 $月号1 因有相火内寄!体阴而用阳!其性刚!主动主 升!全赖肾水以涵之!血液以濡之!肺金清肃 下降之令以平之!中宫敦阜之土气以培之!则 刚劲之质得为柔和之体!遂其条达畅茂之性!何 病之有"#故肾虚则水不涵木!胃虚则土不荣木! 心虚则子盗母气!肺虚则木无所畏!则肝风暗 动不休#此乃脏虚而肝风内动!亦有肝风内动 而波及它脏!以及肝风挟痰!火为患者!细阅 自知!不能再展开# $ 灵活变通!重视育阴熄风 脏阴不足!肝风内旋!法当育阴驱热!或 介以潜之!酸以收之!厚味以填之#%精液有 亏!肝阴不足!血燥生热!热则风阳上升!闭 阻窍络!遂致头目不清!眩晕跌仆!瘛疭痉厥 者!用复脉汤&滋肾丸&虎潜丸等方加减#案 中常用地黄&阿胶&天门冬&石斛&元参&五 味子等甘酸凉润之品#叶天士云’(大凡肝肾宜 润宜凉!龙相宁则水源生矣"#又云’(风火由 脏阴而起!则刚药必不见效!缓肝之急以熄风! 滋肾之液以驱热!育阴驱热!肝风不旋#盖肝 苦急!急入甘以缓之!是以柔制刚也#脏阴不 足!相火继起!滋肾之液!所以驱风阳上亢 也"#方中或加龟&鳖&磁石&牡蛎之类以潜镇! 或用地黄饮子浊药轻投之法#)若肝血不足!肝 阳升逆无制!法当养血以熄风#如首乌&杞子& 归身&黑芝麻&穞豆衣&天冬&柏子仁&茯苓 之类#或用辛甘化风方法!补肝体而遂肝用#如 杞子&桂圆&归身&女贞子&甘草&甘菊之类# *若肝阴不足!肝阳上亢!则宜养肝之体!清 肝之用!用羚羊角&钩藤&桑叶&菊花&生地& 茯苓&石决明&橘红等药# 动怒郁勃!内风挟痰!挟火!挟虚!治当 变通#%动怒郁勃!痰&火&风交织!用当归 龙荟丸法#)胃虚风动!肝风挟痰!眩晕!肢 麻!呕痰!知饥纳少!用半夏白术天麻汤出入# *肝胃阴亏!胃纳衰少!风木内旋!用缓肝益 胃法#如人参&茯苓&甘草&南枣&谷芽&木 瓜#或用酸枣仁汤去川芎!补养肝胃#+痰热 阻窍!声音不出!机窍不灵!以固护正气为主! 佐以化痰通窍!用加参二陈汤加竹沥&姜汁&石 菖蒲#,若肝阴虚!厥阳升腾!脾胃弱!纳少 泛呕!当泄木安胃!用二陈加桑叶&钩藤&石 斛#-若风木过动!阳明日衰!取镇阳熄风法# 用阿胶&生地滋阴!茯苓&麦冬&石斛养胃!牡 蛎镇阳#.温热之邪!热盛动风!用凉肝熄风 法!如犀角&羚羊角&生地&元参等#/温病 后期!劫烁肝肾阴液!虚风内动!用加减复脉 汤&大小定风珠出入!滋液熄风!或佐以介类 潜镇#叶天士 0外感温热病篇1论之颇详!可 以参看# 2 善后调理!杜绝致病因素 肝风多属脏阴亏虚!阳化内风!非外感风 寒可比!治法上以滋养为主#故叶天士云’(总 是肝风之害!非攻消温补能治"#又云’(攻病 祛风!皆动气伤阳!是为戒律"#其次!肝风未 熄!胃虚津乏!以清养阳明为要!因胃属腑!腑 强不受木火来侵!病当自减#故叶天士在案中 云 (第纳食未旺!议与胃药"#(今谷食初加!乙 癸同源姑缓"#再则!肝风挟上焦痰热!当先治 标!先祛上焦痰热!后治其本!以地&冬养阴! 善后调理#案中云’(肝风挟上焦痰热!当固护 正气!宣利上焦痰热!若地冬养阴!阴未骤生! 徒使壅滞在脘!急则治标"#类似以上论述!如 (断勿欲速!惟静药补润为宜"#(先拟清血分中 热!继当养血熄其内风"#均说明了叶天士在治 疗肝风中注重标本缓急!善后调理# 肝风病因以内伤七情&劳倦伤中居多#对 于肝风的预防!叶天士重在静养!因静能胜动! 切戒怒劳!怒劳易伤肝胃而动阳!阳动则内风 起矣#案中云 (节劳戒怒!使内风勿动为上"# (安静勿劳!不致痿厥"#(惟宜静养!勿加怒劳! 半年可望有成"#杜绝各种致病因素!做好善后 调理!只有这样!才能彻底治疗肝风病和避免 肝风病的发生#正如 0素问3上古天真论1所 说’(恬淡虚无!真气从之!精神内守!病安从 来"# 叶天士肝风学说还散见于他篇!欲观全貌! 当细玩叶天士医案!举一反三相信对辨证施治 定有不小的补益# 收稿日期 455$65$675 38873 3浙江中医杂志3