儿童强直性脊柱炎的临床特点及鉴别诊断

高反应性为特点 [ 1 ] 。因缺乏典型哮喘的表现 ,以顽固性咳嗽 为主要症状 ,许多医生对以咳嗽为主要表现的患儿往往只想 到呼吸道感染性疾病 ,这是造成本组误诊的最主要原因。 212　忽视了既往史和家族史 　本组 10例既往有过敏性疾 病病史 , 3例有哮喘家族史 ,但在诊断时均未引起医生的足 够重视 ,而造成误诊。 213　诊断思路狭窄　一般的上呼吸道感染多有发热、鼻塞 ; 支气管炎时肺部可闻及干性啰音或大、中湿性啰音 ;百日咳 患儿咳嗽终末有鸡啼样吸气性吼声 ;支原体肺炎时 X线改变 远较肺部体征显著 [ 3 ] ,肺部呈多种形态的浸润性阴影 ,呈阶 段性分布 [ 4 ] ;结核病人多有盗汗、消瘦、午后低热 ;支气管异 物多有异物吸入和呛咳史。而本组均无上述症状、体征 ,仅 凭咳嗽诊断为呼吸道感染等疾病 ,治疗效果不佳时 ,只想到 细菌耐药或其他病原体感染的可能 ,而频繁更换抗生素。 造成误诊的原因是多方面的 ,因此笔者认为 ,加强基层 医生的业务 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ,提高各级医生对 CVA的认识和了解 ,是减 少误诊的关键因素。 参考文献 : [ 1 ]　王薇. 盐酸班布特罗治疗儿童咳嗽变异性哮喘 72例临床 分析 [ J ].临床儿科杂志 , 2004, 22 (6) : 4042405. [ 2 ]　全国儿科哮喘协作组.儿童哮喘防治常规 (试行 ) [ J ]. 中 华儿科杂志 , 1998, 36 (12) : 7472751. [ 3 ]　申昆玲 ,江载芳. 其他微生物所致肺炎 [A ]. 见 :胡亚美 , 江载芳 ,主编. 诸福棠实用儿科学 [M ]. 第 7版 . 北京 :人 民卫生出版社 , 2002. 120521209. [ 4 ]　孙伟民 ,任永变 ,苏婵英. 小儿支原体肺炎 43例临床误诊 分析 [ J ].临床误诊误治 , 2000, 13 (5) : 3332334. (收稿时间 : 2005202228) 儿童强直性脊柱炎的临床特点及鉴别诊断 晋瑞 ,王惠芳 (西安交通大学第一医院 ,西安 710061) 关键词 :脊柱炎 ,强直性 ;儿童 ;误诊 ;关节炎 ,幼年型类风湿 中图分类号 : R725. 932. 3　　　文献标识码 : B 文章编号 : 100223429 (2005) 0720491202 1　病例资料 男 , 14岁。因左髋关节疼痛伴左下肢麻木 3月余 ,发热 4天入院。患儿 3个月前无明显原因出现左髋关节疼痛 , 伴 左下肢麻木。4天前夜间突然发热 ,体温 39℃,伴寒战、盜 汗 ,注射退热药后体温可降至正常 ,但反复发作 ,来我院门 诊。查红细胞沉降率 101 mm /h, CT平扫提示髋关节结核 , 收入院。查体 :体温 3615℃,脉搏 80 /m in,呼吸 20 /m in,体重 28 kg。颈部及双腋下可触及数个大小不等的淋巴结 ,质中 , 无压痛。咽不红 ,扁桃体不大。心、肺、腹未见异常。脊柱活 动度无明显异常 ,左髋关节活动受限 ,纵向叩击痛阳性 ,双膝 关节浮髌试验 ( ±) ,托马斯试验 ( + ) ,“4”字试验 ( + )。医 技检查 :血白细胞 2711 ×109 /L,红细胞 315 ×1012 /L,血小板 477 ×109 /L;碱性磷酸酶 238 U /L, 谷氨酰转移酶 57 U /L,总 蛋白 7915g/L, 球蛋白 41 g/L; 尿素 413 mmol/L, 肌酐 2213μmol/L;部分活化的凝血酶原时间 5219 (正常参考值 2810～4315) ,纤维蛋白原 7117 g/L (正常参考值 2～4 g/L)。 初步诊断为髋关节结核 ,淋巴瘤 ? 给予抗感染、对症处理 ,效 果差。进一步查血结核抗体 ( - ) ,结核菌素纯蛋白衍生物 试验 ( - ) , HLA2B27 ( + ) , C反应蛋白 17917 mg/L,抗溶血性 链球菌素“O”、类风湿因子均正常。右膝关节腔积液穿刺液 见少许白细胞。直接 Coombpis试验、病毒抗体全套及自身免 疫抗体均阴性 ;补体 C3 01035 g/L, C4 01521 g/L; IgG 16177 g/L, IgA 31154 g/L, IgM 21199 g/L;蛋白电泳 :α 3614 g/L, β 1511 g/L,γ2612 g/L;骨髓细胞学检查示 :感染骨髓象 ,造血 功能正常。左颈部淋巴结活检病理检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 为反应性增生。 CT平扫示 :双髋关节间隙增宽 ,髋臼内缘稍模糊 ,无钙化影 ; 双侧腋下淋巴结增大。腹部 B超示 :腹主动脉及下腔静脉周 围未探及增大的淋巴结。眼科检查 :虹膜纹理清 ,双眼底未 见异常。诊断为儿童型强直性脊柱炎。给予非甾体类消炎 药塞来昔布、免疫抑制剂柳氮磺胺吡啶、肾上腺皮质激素、抗 生素及营养支持治疗 , 3周后患儿关节疼痛减轻 ,体温恢复 正常 ,白细胞降至正常范围 ,淋巴结缩小 ,病情好转出院。出 院后失访。 2　讨论 211　病理及临床特点 　儿童强直性脊柱炎早期以周围关 节、肌腱附着点及关节周围组织的炎症为特点 ,类风湿因子、 抗核抗体阴性 ,与 HLA2B27有密切关系。起病时下肢受累占 82% ～98% ,以膝、踝关节对称性关节炎表现为主 ,可有热、 肿、痛及关节运动受限。关节滑膜活检病理检查中淋巴细 胞、单核细胞浸润的程度及毛细血管形成的数量均较低 ,镜 下可见慢性肉芽肿性炎 , 以淋巴细胞增生为主 ,亦可见巨噬 细胞和组织细胞。少数病人有高热、体重下降、肌无力、淋巴 结增大和严重贫血等关节外表现 [ 1 ] 。骶髂关节炎是儿童强 直性脊柱炎确诊的重要标志 [ 2 ] , CT影像上骶髂关节间隙可 表现为正常、增宽或宽窄不一 ,未见变窄及强直征象 ,骶髂关 节面的改变主要为髂骨面模糊、不规则、变薄、增厚 ,关节面 下囊变 ,骨破坏、骨质缺失和骨硬化 ,骶骨面的改变较髂骨面 少 ,左侧关节改变较右侧重且发病率高。在疾病活动期可见 轻中度贫血 ,白细胞、血小板增多 ,红细胞沉降率增快 ,高γ 微球蛋白血症 [ 3 ] 。 212　鉴别诊断　张江林等 [ 4 ]曾发现儿童脊柱关节病发病高 峰在 12～15岁 ,多以外周关节炎为首发表现 ,无或较晚出现 腰背疼痛。本患儿以髋关节疼痛为首发症状 ,伴发热、盗汗 , 以及早期 CT改变不典型 ,考虑为髋关节结核。本例由于合 并多处无痛性淋巴结增大 ,诊断一度考虑恶性淋巴瘤。强直 性脊柱炎合并淋巴结增大很少见 , L iou等 [ 5 ]曾报道 1例幼年 型强直性脊柱炎合并淋巴结增大。在儿童出现关节疼痛合 ·194· 临床误诊误治 2005年 7月第 18卷第 7期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy, July 2005, Vol. 18, No. 7 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 并淋巴结肿大时 ,应同时考虑是否为关节外病变所致。在明 确诊断之前 ,需与血清阴性脊柱关节病的几种类型鉴别 ,如 反应性关节炎、Reiter综合征、幼年关节病、肠病性脊柱 炎 [ 6 ] ,这些疾病均有相关的肠道和泌尿道感染、皮肤、黏膜等 受累。 参考文献 : [ 1 ]　 Islam SM , Numaga J, Fujino Y, et, a l. HLA2DR8 and acute anterior uveitisin ankylosing spondylitis [ J ]. A rthritis Rheum, 1995, 38: 5472550. [ 2 ]　郭嘉隆 ,章来晓.放射学检查在血清阴性脊柱关节病中的 应用 [ J ].中国社区医师 , 2002, 18 (9) : 14216. [ 3 ]　万伟琳. 幼年型强直性脊柱炎 [ J ]. 国外医学儿科分册 ,1996, 23 (2) : 92294.[ 4 ]　张江林 ,黄烽. 幼年发病型脊柱关节病的临床特征 [ J ]. 中华风湿病学杂志 , 2001, 5 (2) : 1132116.[ 5 ]　L iou LB, Chen TC. Lymphadenopathy in an oriental with an2kylosing spondylitis [ J ]. Clin Rheumatol, 1998, 17: 4122415.[ 6 ]　Khan,MA. Update on spondyloarthropathies[ J ]. Ann InternMed, 2002, 136: 8962907. (收稿时间 : 2005203211) 儿童贝赫切特综合征多次误诊一例 黄丽华 ,陈晓青 ,杨颖丽 (河北医科大学第三医院 ,石家庄 050051) 关键词 :贝赫切特综合征 ;儿童 ;误诊 ;结膜炎 ;过敏症 中图分类号 : R593. 2　　　文献标识码 : B 文章编号 : 100223429 (2005) 0720492201 1　病例资料 男 , 13岁。主因发热 1周 ,双眼及口腔疼痛 4天入院。 患儿于 1周前出现高热 ,体温最高达 3915 ℃,伴流涕、咳嗽 , 在当地卫生院给予青霉素静脉滴注 3天 ,症状无缓解 ,并出 现头痛 ,双眼疼痛、畏光、流泪、分泌物多 ,口腔疼痛 ,阴囊及 手、足皮肤散在溃疡。到当地医院就诊 ,眼科诊断为结膜炎 , 口腔科诊断为口腔溃疡 ,皮肤科诊断为皮肤过敏 ,给予相应 对症治疗无明显好转。又到当地医院儿科就诊 ,给予抗感染 及抗过敏治疗 ,症状逐渐加重 ,遂来我院。分别在眼科、口腔 科、皮肤科门诊就诊 ,接诊医生仅考虑该专科疾病 ,儿科门诊 医生根据病史、症状等考虑贝赫切特综合征 ,收入院。既往 有反复口腔溃疡病史。查体 :体温 3914 ℃,发育正常 ,双眼 睑结膜及球结膜充血。口唇糜烂 ,口腔黏膜及舌下多处溃 疡 ,并有较多脓性分泌物覆盖 ,咽充血 ,双侧扁桃体 Ⅱ度肿 大。阴囊及手、足皮肤散在溃疡。心肺、腹部及神经系统检 查未见异常。眼科会诊 :双眼结膜充血 ,角膜尚透明 ,前房角 清亮 ,瞳孔未见异常。实验室检查 :血白细胞 1017 ×109 /L, 中性粒细胞 0175,淋巴细胞 0122;尿常规未见异常 ;红细胞 沉降率 64 mm /h,抗链球菌溶血素“O”(ASO ) 1 060单位 , C 反应蛋白 3419 mg/L, IgG 1512 g/L, IgA 2176 g/L; T细胞亚 群分类 : CD3 0157 (正常参考值 0165～0177) , CD4 0126 (正常 参考值 0140～0151) , CD8 0123 (正常参考值 0125～0135) , CD4 /CD8 1112 (正常参考值 1133～1199)。诊断为贝赫切特 综合征。在抗感染及对症治疗的同时 ,加用琥珀酸氢化可的 松 200 mg/d静脉滴注 , 5天后体温降至正常 ,口腔及阴囊溃 疡减轻 ,双眼分泌物减少 ,可进流食。10天后改为泼尼松口 服 ,病情稳定出院 ,院外继续治疗。随访 1个月 ,患儿因自行 停药 ,症状加重 ,恢复治疗 3个月后随访 ,病情缓解。 2　讨论 贝赫切特综合征是一种以眼、口、生殖器溃疡为主要临 床表现的疾病 ,目前认为属自身免疫性疾病 ,病因不清 ,认为 可能与感染有关 ,特别是与病毒、金黄色葡萄球菌、链球菌及 结核菌感染有关 ,也有研究发现与机体所产生的变态反应有 关。本病在儿童少见 ,因其无特异性实验室检查 ,主要依靠 临床症状判断 ,故易误诊。Mason诊断标准简便易行 ,若同 时具备口腔溃疡、生殖器溃疡、眼病变和皮肤病变 4项中的 3 项即可诊断 [ 1 ] 。肾上腺皮质激素可迅速有效地控制或缓解 症状 ,但减量或停药后易复发 ,若延误治疗 ,可因眼部病变而 导致失明 ,严重者可因中枢神经系统损害而死亡。 本例临床表现较为典型 ,但由于临床医生对本病认识不 足 ,在外院和我院的多个专科诊治均未确诊 ,给患儿造成很 大痛苦。分析误诊原因 : ①询问病史不详细 :本患儿以单一 症状就诊于当地医院和我院眼科、口腔科、皮肤科 ,眼科以双 眼疼痛、畏光、流泪为主诉 ,口腔科以口腔溃疡为主诉 ,皮肤 科以手、足、生殖器溃疡等为主诉 ,医生均未详细询问病史 , 也就不能了解其他部位的病变。②诊断思维局限 :眼科、口 腔科、皮肤科医生认为有本科的病就治本科的病 ,其他部位 的症状就应到相应专科诊治 ,不能根据全部体征全面分析病 情。加之对本病的临床表现缺乏认识 ,对患儿同时具备眼、 口腔、生殖器溃疡的特点未予以重视。③缺乏责任心 :患儿 因诊断不清并经多方对症治疗效果不好 ,门诊医生未想到多 专科会诊或收住院全面检查 ,仅给予本科常用药物对症治 疗 ,以至延误诊治。 参考文献 : [ 1 ]　何晓琥. 白塞病 [A ]. 见 :胡亚美 ,江载芳 ,主编. 诸福棠 实用儿科学 [M ]. 第 7版. 北京 :人民卫生出版社 , 2002. 7082711. (收稿时间 : 2005202208) ·294· 临床误诊误治 2005年 7月第 18卷第 7期 　ClinicalM isdiagnosis &M istherapy, July 2005, Vol. 18, No. 7 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net