房颤

null房 颤 房 颤 湖 州 中 医 院 章 步 文病 例 介 绍病 例 介 绍患男，47岁 。2011年6月15日入院。 主诉：反复心悸5年4次，再发一天 现病史：5年余前（05年10月11日）出现胸闷心悸，市中心医院心电图：快室率房颤，西地兰静推后转律。后于06年、07年再发，西地兰静推三天后转律。一天前(6月14日晚9时30分左右)再发。今来心电图：房颤，室率99次/分。null既往否认高血压、糖尿病、甲亢等重大疾病史。嗜烟10支/天，十余年。嗜酒 2-3两低度白酒/天，十余年。近期无药物使用史。 体格检查:第一心音强弱不等，心律绝对不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 。余无特殊诊 治 经 过诊 治 经 过甲功、心超、胸部CT、肝胆胰脾后腹膜泌尿系甲状腺B超均正常。三大常规、肿标、肝肾电糖脂、心肌酶谱、风湿全体、抗核抗体全套、免疫球蛋白全套及凝血功能均正常。 入院当日及次日给予可达龙使用两天未转律。后在预防性抗凝治疗下，第三日给予艾司洛尔0.1缓慢静推，2小时后转为窦性心律。房 颤 定 义房 颤 定 义1.心房失去整体收缩 2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波 3.RR绝对不齐 流 行 病 学流 行 病 学 AF意义 (1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞机率上升流 行 病 调 查流 行 病 调 查 (1)在一般人群中AF发生率占0.4% (2)随年龄增长，AF发生率上升 60岁以下者，AF发生率<1% 80岁以上者，AF发生率>6% (3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后 (4)AF男性多于女性 (5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为 30%以上 (6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升预 后 (脑 卒 中 发 生 率)预 后 (脑 卒 中 发 生 率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2- 7倍于无 AF者 2.每6个中风病人中有一个病人是AF 3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年 4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中危险性高出5倍null5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4% 6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5% 7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍病 理 生 理 机 制病 理 生 理 机 制1.AF病人心房病理解剖 (1)持续性AF的心房显出有结构异常 (2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分 布，形成 不应期非均质性 (3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学 特征 (4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果 (5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果null2.AF机制 (1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口 也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口 发放快速除极脉冲 常引起阵发性AFnull（2）多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看 作是无次序、随机的，现证明在空间是有 序的 null3.AF心室反应 (1)AF经AVN传导 AVN有自身传导限制，心室率不至于太快 (2)AF经旁道传导 旁道为心肌组织， 对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常 null4.AF对血液动力学影响 (1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈 (2)不规则心室反应，影响SV (3)快速心室率，SV减少 因此AF者BP null5.AF对心脏影响 (1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影响，诱发心房心肌病，造成难以复律 (2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病，减慢心室率可逆转心肌病变 (3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关  心肌能量耗竭 心肌缺血 钙调节异常 心肌重构 null6. 血栓形成机制 (1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩) LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对 (SEC)在食管超声Doppler上显示最清楚LAA血流速度，SR>AFL>AF，因此AFL左房血栓比AF少 null(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可 (3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早 (4)在AF转复中观察到LA/LAA异常，也提供了AF转复前后数周的抗凝依据 (5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%房 颤 病因房 颤 病因1.多见于器质性心脏病，心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病为最常见，亦见于心肌病、心包疾病、预激综合症等 2.非心源性疾病:甲亢、肺部疾病、酒精中毒、电解质紊乱等。某些易感人群自主神经张力过高可触发房颤。 3.约30%未能发现器质性病变，为特发性房颤。 房 颤 诊 断房 颤 诊 断1.症状：取决于心室率快慢。>150次/分时，心悸气短明显。并可有心绞痛、心力衰竭表现。栓子脱落表现。 2.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。以及栓塞体征 null3.心电图： P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波，350-600次/分。 QRS波群形态常常正常，但振幅不一致。伴室内差传、束支传导阻滞或预激综合症时，QRS波群增宽、畸形。 心室律绝对不规则宽QRS波群伴极快速心室率提示存在房室旁道。 . 房 颤 分 类房 颤 分 类1.阵发性：能够自发终止，房颤持续发作<一周 2.持续性：需要干预才能转为窦性心律 3.永久性：经过药物或电复律治疗不能复律，或即使复律但难以维持窦性心律的房颤。 房 颤 治 疗 三 个 目 标房 颤 治 疗 三 个 目 标1.恢复并维持窦性心律 2.控制室率 3.预防栓塞事件null1. 一般治疗：针对房颤病因或诱因治疗，如积极控制甲亢或纠正电解质紊乱 2. 转复和维持窦性心律：房颤持续多年，左房明 显扩大、基础病因未纠正或疑为SSS者，不宜复律。房颤伴极快室率（尤其房颤经房室旁道下传），或严重血流动力学障碍（低血压、急性心衰、心绞痛恶化、心肌梗死等）立即电复律。初发房颤大多24-48小时内自动转复。对无器质性心脏病初发房颤仅予休息和镇静，不必急于复律。房颤持续7天以内，药物复律效果较好。超过7天者电复律优于药物复律 。 null药物复律：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮和b受体阻滞剂，主要作用于心房，延长心房不应期或减慢新房内传导。 直流电复律：对房颤伴严重血流动力学恶化者。起始能量100-150J，不成功时200J。 维持窦性节律：无器质性疾病以普罗帕酮较安全，亦可b受体阻滞剂。伴有心衰或心肌缺血，可达龙做首选。null3. 控制室率： 对持续性房颤，转复律并维持窦性心律并不优于心率控制。药物有b受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类。作用于房室结，延长房室结不应期。近年来趋向于选择b受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。洋地黄类仅在房颤合并心衰时作为一线治疗。对预激伴房颤者，上述药物属禁忌。可诱发室速或室颤，甚至猝死。null4.抗凝治疗 预防性抗凝治疗：高危患者均应预防性抗凝治疗（栓塞病史、高龄、高血压、糖尿病、严重瓣膜病、冠心病、左房扩大、左室功能下降等）。口服华法林 小剂量开始，滴定至INR2.0-3.0。对低危或华法令有禁忌者可用阿司匹灵。 复律前后的抗凝治疗：1.电复律及药物复律均应抗凝治疗，房颤发作>48小时或发作时间不明者，应复律前3周与复律后四周口服华法令。null新发的急性房颤导致心绞痛、心梗、休克可肺水肿者，可在未有事先抗凝治疗下直接复律。如无禁忌同时给予肝素抗凝，调整KPTT至对照组1.5-2倍 经食管超声检测到左房血栓者，复律前应延长抗凝治疗时间，直至复查时血栓消失时方可复律