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7肺结核.ppt

7肺结核

haha
2011-06-26 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《7肺结核ppt》,可适用于自然科学领域

肺结核肺结核pulmonarytuberculosis沧州中西医结合医院呼吸科卢丽艳电话:一、基本概念一、基本概念肺结核是结核分支杆菌引起的慢性传染病肺部感染形成肺结核。排菌患者为重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才引起临床发病。除少数起病急骤外临床多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状和咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。二、流行病学二、流行病学结核病是世界上主要传染病的死因特别是多重耐药性结核病的暴发流行和严重危害性引起人们的重视。多重耐药结核病(multipledrugresistancetuberculosisMDRTB)是指结核菌对种或种以上的抗结核药产生耐药性。年以来美国疾病控制中心报道起MDRTB的暴发流行。例~周内死亡死亡率高达%~%。AIDS病人和HIV携带者更易感染MDRTB这引起人们对MDRTB的高度重视。随着HIV感染的蔓延MDRTB已成了全球共同面临的挑战。根据中国疾控中心的调查结果目前我国的结核病疫情呈现出个特点:根据中国疾控中心的调查结果目前我国的结核病疫情呈现出个特点:感染人数多。目前全国约有亿人感染过结核菌感染率达到%高于全球/的感染率水平。患病人数多。全国现有活动性肺结核病人约万患病人数居世界第二位。新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约万。年全国法定报告的甲、乙类传染病中肺结核的报告发病率位居首位。死亡人数多。全国每年约有万人死于结核病是各种其他传染病和寄生虫病死亡人数总和的倍。农村患者多。全国约有%的结核病患者集中在农村而且主要在中西部地区。耐药患者多。全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占/,而据世界卫生组织调查全球每年新发生的耐药结核病人中有/在我国。世界防治结核病日世界防治结核病日年底世界卫生组织将每年的月日规定为"世界防治结核病日"以纪念结核杆菌的发现者罗伯特柯霍并进一步呼吁各国政府加强对结核病防治工作的重视与支持。年月日是第十个世界防治结核病日今年的主题是“防治结核早诊早治强化基层”。三、病因病理三、病因病理(一)病因、病原体结核菌属放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属其中引起人类结核病的主要为人型结核菌牛型感染少见。结核菌为需氧菌不易染色经品红加热染色后即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色故称为抗酸杆菌镜检呈细长、略弯的杆菌。结核杆菌对外界抵抗力较强在阴湿处能生存个月以上但在阳光曝晒小时%~%甲酚皂(来苏)溶液接触~小时%酒精接触分钟或煮沸分钟即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核菌生长缓慢增殖一代需~小时生长成可见的菌落一般需~周至少亦需周。结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分与其致病力、免疫反应有关。在人体内脂质能引起单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节蛋白质可引起过敏反应中性粒细胞及单核细胞浸润多糖类则参与某些免疫反应(如凝集反应)。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型(尤以人型标准菌株HRv)为人类结核病的主要病原菌人型与牛型菌形态相似对豚鼠均有较强致病力但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强。人型菌可产生烟酸而牛型菌的烟酸试验多呈阴性。饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶可能引起肠道结核感染。病灶中菌群包括数种不同生长速度的结核菌。代谢旺盛不断繁殖的结核菌(A群)致病力强传染性大也易被抗结核药所杀灭在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群)和偶尔繁殖菌(c群)只对少数药物敏感可为日后复发的根源休眠菌(D群)一般耐药逐渐被吞噬细胞所消灭。、传播途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于μg的痰滴可进入肺泡腔或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间在室内通风不良环境中的带菌飞沫亦可被吸入引起感染。感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时感染后才能发病。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等均很少见。、人体反应性人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的。接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力(后天性免疫力)则具有特异性能将入侵的结核菌杀死或严密包围制止其扩散使病灶愈合。获得性免疫显著强于自然免疫但二者对防止结核病的保护作用是相对的。人体感染结核菌后因具有免疫力而不发展成结核病。锻炼身体有助于增强免疫反之麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素、免疫抑制剂等减低人体免疫功能容易受结核菌感染而发病或使原先稳定的病灶重新活动。年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力老人与幼儿是易感者与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关。结核病的免疫主要是细胞免疫表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后经加工处理将抗原信息传递给T淋巴细胞使之致敏。当致的T淋巴细胞再次接触结核菌可释出多种淋巴因子(包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等)使巨噬细胞聚集在细菌周围吞噬并杀灭细菌然后变成类上皮细胞及朗汉斯(Langhans)巨细胞最终形成结核结节使病变局限化。结核菌侵入人体后~周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。局部出现炎性渗出甚至干酪坏死常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫有关。其蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。引起两者的抗原成分不同但免疫与变态反应则同时存在。感染后结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力以及人体免疫、变态反应的高低。(二)病理:渗出、增殖、干酪样变人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力与结核病变的性质、范围从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。因此病变过程相当复杂基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部。、渗出为主的病变:表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时亦可见于浆膜结核。当病情好转时渗出性病变可完全消散吸收。、增殖性病变:见于免疫力较高的患者细菌侵入部位见有上皮样细胞增殖的肉芽组织称为结核结节其中还有巨细胞周围有淋巴细胞、纤维细胞、中性粒细胞及浆细胞。结节中心可见“干酪坏死灶当机体抵抗力增强时或治疗后结节可纤维化或钙化。、干酪性病变:见于过敏反应高的患者当大量结核菌侵袭时引起凝固性坏死似干酪状干酪液化后可经支气管排出形成空洞。陈旧干酪灶中可见钙化斑当纤维包裹于干酪灶后呈球形病灶称结核球。空洞形成者常是长期带菌者。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史但通常有一种是主要的。例如在渗出性及增生性病变的中央可出现少量干酪样坏死而变质为主的病变常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。人体初次感染结核菌时结核菌可被细胞吞噬经淋巴管带至肺门淋巴结少量结核菌可进入血循环播散至全身但可能并无显著临床症状(隐性菌血症)。若坏死病灶侵蚀血管结核菌可通过血循环引起包括肺在内的全身粟粒型结核如脑膜、骨、肾结核等。肺内结核菌可沿支气管播散在肺的其他部位形成新的结核病灶。吞入大量含结核菌的痰进入胃肠道亦可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎。三、发病过程三、发病过程按疾病发生的先后及人体的免疫力肺结核可分原发和继发两种类型。初染者多见于儿童机体无免疫力而全身反应强者。继发者是再次感染多见于成年人指机体有免疫力病变有局限化倾向局部反应较强。原发性肺结核:病菌从呼吸道吸入肺内留于肺泡被吞噬细胞吞噬经肺淋巴管到达肺门淋巴结以上过程中先后形成三个病灶即原发性灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎三者合称“原发综合征”。经治疗可完全吸收若有恶化、复发者可形成“支气管淋巴结结核”。“原发综合征”或“支气管淋巴结核”侵入支气管内造成支气管播散在肺内形成大块干酪样病灶则形成“干酪性肺炎”。病菌侵入血循环造成血行播散也可入淋巴管道形成全身弥漫性粟粒状病灶侵及肺内的结核病变称为“粟粒型肺结核”。由于人体的抵抗力、细菌数量及入侵时间的不同而有急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核的区分。继发性肺结核:由于人体有免疫力可使病变局限化病灶从肺尖开始形成“局灶型肺结核”是肺结核中最常见的一种病灶呈渗出性和干酪样坏死性改变通称“浸润型肺结核”。病灶如被结缔组织包围则呈纤维化或钙化而吸收好转。干酪坏死部位液化咯出后亦可形成空洞。若空洞病变扩展、播散、在肺内形成散在的新老不一的病灶和空洞同时由于组织的修复大量纤维随组织增生而形成“慢性纤维空洞型肺结核”。其发展的结果是导致“肺硬变”的产生。当结核杆菌侵及胸膜壁时形成胸膜炎性改变胸水渗出而形成“结核性胸膜炎”。四、临床类型四、临床类型年在柳州全国结核病防治会议上制订了我国的肺结核分类法在全国普遍应用较能适应结核病防治称临床工作的需要。肺结核分为五型:考题原发综合征血行播散型继发型慢性纤维空洞型结核性胸膜炎Ⅰ型(原发性肺结核)系指原发结核感染引起的临床病症包括原发综合征及胸内淋巴结结核。大多发生于儿童也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂可有微热、咳嗽、纳差、盗汗、结节性红斑或疱疹性眼结膜炎等有一部分现人可无症状。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大(“哑铃形”影像)。原发渗出性病灶多发于上叶下部、下叶上中部病灶可自行吸收或钙化。原发综合征原发综合症原发灶:肺中部片状或类圆形实变阴影淋巴结:同侧肺门与纵隔淋巴结肿大淋巴管炎:肺内原发病灶与肺门间见数条索状致密影原发病灶-淋巴管炎-淋巴结炎组成的哑铃状原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结易误认为肺炎图片肺门淋巴结核胸内淋巴结核纵隔淋巴结:纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密度影肺门淋巴结:一侧或双侧肺门增大,边缘清楚(称肿瘤型)或边缘模糊(称炎症型)Ⅱ型(血行播散型肺结核)包括急性和亚急性或慢性两种类型多由原发性肺结核发展而来但成人更多见的是继发性肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。多有高热、寒战、全身不适、消瘦、胃肠功能紊乱等症状。X线检查急性血行播散型肺结核示两肺野自肺尖到肺底大小相等、均匀分布的小点状阴影密度相等。慢性或亚急性型表现为两肺新老不一分布不均、大小不等之结节阴影多以中、上肺野为多。急性粟粒型肺结核X线表现肺透亮度减低呈毛玻璃样肺内分布均匀大小一致密度相同(即三均匀)的粟粒状病灶边缘较清楚或模糊肺纹理常不能显示图片亚急性和慢性血行播散型肺结核X线表现病灶分布不均上中肺野多见下肺野少病灶大小不一致病灶密度不同病灶新旧不一Ⅲ型(浸润型肺结核)是继发型肺结核中最常见的类型主要由复发而引起亦可因机体抵抗力下降、外源性重新感染而发病。病灶常位于上肺野有渗出、浸润和(或)不同程度的干酪样病变可有空洞形成。本型尚包括干酪性肺炎和结核球两种特殊类型。Ⅲ型(浸润型肺结核)是继发型肺结核中最常见的类型主要由内源性复发而引起亦可因机体抵抗力下降、外源性重染而发病病灶常位于上肺野有渗出、浸润和(或)不同程度的干酪样病变可有空洞形成。本型尚包括干酪性肺炎和结核球两种特殊类型。III型肺结核浸润型肺结核图片浸润型肺结核增殖灶空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞虫蚀性空洞干酪性肺炎肺结核空洞薄壁空洞厚壁空洞结核球Ⅳ型(慢性纤维空洞型肺结核):慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚。肺组织破坏常较显著伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵膈、肺门的牵拉移位邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型(结核性胸膜炎):结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎包括结核性脓胸。结核性胸膜炎五、临床表现五、临床表现(一)症状全身性症状:由结核菌毒素引起的全身性感染中毒症状如纳呆、潮热、盗汗、颧红、消瘦、乏力、气短、月经不调等。局部症状:由于肺部组织受病变损伤后引起的各种症状如咳嗽、咯血、咯痰、胸疼、呼吸短促等。各种症状的轻重程度因个体抵抗力、病情发展过程等因素而有所不同。(二)体征:病灶小而轻者常无阳性体征病灶稍大者在病变发生的局部可闻及湿性罗音空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿罗音。胸水形成或肺实变者可有叩浊、叩实、呼吸音减弱、呼吸音消失、胸膜摩擦音等肺部体征。六、实验室检查六、实验室检查结核菌检查涂片和培养:痰中找到结核菌是确诊结核的主要依据。痰菌阳性是病灶开放性的标志有传染性。若排菌量多(每毫升万条以上)直接涂片检查易呈阳性为社会传染源。培养阳性菌株进一步作药敏测定可以为治疗特别是复治提供重要参考。聚合酶链反应(PCR)方法:使所含微量结核菌DNA得到扩增用电泳法检出。条结核菌即可有阳性结果。具有快速、特异、敏感和不依赖培养等优点但有假阳性或假阴性者。影像学检查胸部x线检查是诊断肺结核的必备检查。对肺结核病变部位、范围、性质、演变以及对于治疗方案的选择和治疗效果的判断均有重要价值。摄片结合透视能提高诊断的准确性可发现肋骨、纵隔、膈肌或心脏遮盖的细小病灶并且能观察心、肺、膈肌的动态。①浸润性病灶:呈云雾状、密度较淡、边缘模糊。②干酪样病灶:密度较高浓密不一。③空洞:有环形边界的透光区。④纤维钙化的硬结病灶:斑点、条索、结节状密度较高、边缘清晰。肺结核时间较长常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散现象。结核菌素试验  阳性:表示结核感染但并不一定患病。如用高稀释度(lU)作皮试呈强阳性者常提示有活动性结核灶。PPD试验:用于临床诊断硬结平均直径≥mm为阳性反应。  阴性:提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。考题A、结核菌感染后需-周变态反应才能充分建立所以在变态反应前期结素试验可为阴性。B、应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳病人结素反应可暂时消失。C、严重结核病和各种危重病人对结素无反应。D、其它如淋巴免疫系统缺陷(白血病、结节病)病人和老年人的结素反应也常为阴性。七诊断与鉴别诊断七诊断与鉴别诊断(一)诊断.症状低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等。.体征病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管肺泡呼吸音及湿啰音。.胸部x线检查可见肺部结核病灶。.血沉增快结核菌素试验呈强阳性。痰液涂片、培养抗酸染色阳性。(二)鉴别诊断肺癌肺炎八、西医化疗八、西医化疗药物:异烟肼(HINH)、利福平(RRFP)、链霉素(SSM)、吡嗪酰胺(ZPZA)、乙胺丁醇(EEMB)、对氨基水杨酸(PPAS)、卡那霉素(KKM)、氨硫脲(TTB)、卷曲霉素(CPCPM)、紫霉素(VM)、乙硫异烟胺(Th)和丙硫异烟胺(Th)、利福定(RFD)、利福喷丁(DL)和氨纱霉素(LM)。原则:早期、联合、适合、规律、全程方案:短程化疗、间歇化疗、复治。(一)初治菌阳病人  治疗对象:初治菌阳肺结核病人及伴有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核病人。 HRZE(S)HR  强化期:异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及乙胺丁醇(E)[或链霉素(S)]每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平每日次共个月用药次。全疗程个月计次。HRZE(S)HR  强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平隔日次(即HR为隔日次或每周次)共个月用药次。全疗程个月计次。 HRZE(S)HR  强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)隔日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平隔日次共个月用药次。  全疗程个月计次。(二)初治涂阴病人  除外有空洞、粟粒型涂阴肺结核病人。 HRZHR  强化期:异烟肼、利福平及吡嗪酰胺每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平每日次共个月用药次。  全疗程个月计次。HRZHR  强化期:异烟肼、利福平及吡嗪酰胺每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平隔日次共个月用药次。  全疗程个月计次。HRZHR  强化期:异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平隔日次共个月用药次。  全疗程个月计次。(三)复治涂阳病人 HRZESHRE  强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇每日次共个月用药次。全疗程个月计次。HRZESHR  强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素每日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日次共个月用药次。全疗程个月计次。HRZESHR  强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素隔日次共个月用药次。  继续期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日次共个月用药次。全疗程个月计次。(四)慢性传染源  复治病人在督导化疗下疗程结束痰菌仍然阳性者(复治失败)。这类病人的治疗应根据用药史和药敏试验结果选择相应的敏感药物制订个体化疗方案。根据实际情况如有手术适应症可酌情考虑外科手术治疗以解决排菌的问题。(五)耐多药结核病人(MDRTB)  经复治方案治疗失败者并至少耐异烟肼和利福平药以上病人。慢性传染性肺结核(复治病人经DOTS督导化疗仍排菌者)应根据既往用药史和药敏试验结果制订个体化疗方案。耐多药结核病化疗方案选择原则: )方案的选择应由敏感的第一线和第二线药物混合组成 )首先选择病人以往从未使用过的药物或药敏试验证实敏感的一、二线药物 )根据病人的可接受性、耐受性、药物的潜在毒性药物供应和经济承受能力按杀菌药和抑菌药物活性分类原则选择化疗方案 )为了保证治疗效果应采取每日用药及DOTS管理在前个月内每月作痰细菌学检查以指导化疗方案的调整和考核疗效。九、中医治疗九、中医治疗肺痨的病因是感染痨虫其病位主要在肺病理性质以阴虚为主其发病与演变取决于正气的强弱。病机演变为:初起肺阴不足继则阴虚火旺、气阴两虚后期阴损及阳终至阴阳两虚。病程中可五脏亏虚而以肺、脾、肾为主。.肺阴亏虚证候干咳咳声短促痰中有时带血色鲜红午后手足心热皮肤干灼口干咽燥轻微盗汗胸部隐隐闷痛舌边尖红苔薄脉细或兼数。治法滋阴润肺。方药月华丸加减:沙参麦冬生地天冬熟地百部阿胶三七茯苓山药.阴虚火旺证候呛咳气急痰少质粘或吐稠黄多量之痰时时咯血血色鲜红午后潮热、骨蒸五心烦热颧红盗汗量多口渴心烦失眠性情急躁易怒胸胁掣痛男子可见遗精女子月经不调形体日渐消瘦舌红绛而干苔薄黄或剥脉细数。治法滋阴降火。方药百合固金汤:百合生地熟地玄参麦冬当归白芍桔梗甘草贝母.气阴耗伤证候咳嗽无力气短声低咯痰清稀色白偶夹血丝或咯血血色淡红午后潮热热势一般不剧伴有畏风、怕冷自汗、盗汗并见纳少神疲便溏面色咣白颧红舌质嫩红边有齿印苔薄脉细弱而数。治法益气养阴。方药保真汤加减:党参黄芪白术茯苓甘草天冬麦冬生地熟地当归白芍地骨皮柴胡知母黄柏莲心.阴阳两虚证候咳逆喘息少气咯痰色白或夹血丝血色暗淡潮热自汗盗汗声嘶失音面浮胀肿心慌唇紫。肢冷形寒或见五更泄泻口舌生糜大肉尽脱男子滑精、阳痿女子经少、闭经舌光红少津或舌淡体胖边有齿痕脉微细而数或虚大无力。治法滋阴补阳。方药补天大造丸:党参茯苓白术地黄白芍当归黄芪枣仁龟板鹿角胶紫河车枸杞山药十、预后十、预后肺结核的预后与体质的强弱、病情轻重、治疗是否及时正规等密切相关。若体质强壮、病情较轻、治疗及时正规则预后良好反之则预后较差中西药联合应用有利于病情的控制。考题考题肺结核临床分型结核菌素试验假阴性见于哪几种临床情况西医治疗原则

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