连续肾脏替代治疗在儿科危重症的应用

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Mol Cell Cardiol ,1999 ,31∶1175 - 1184. 收稿日期 :2004 - 10 - 05 连续肾脏替代治疗在儿科危重症的应用 甘小庄 ,宋国维 ( 首都儿科研究所 ,北京 100020) 中图分类号 : R720. 597 　　　　文献标识码 :A 　　　　文章编号 :1008 - 1070 (2005) 02 - 0020 - 04 　　血液滤过、血液透析和血液滤过透析是目前治疗 急性肾功能衰竭可行的体外治疗模式 ,可以间接或连 续应用。在过去很长时间里 ,间歇血液透析已经广泛 地应用于慢性或急性肾功能衰竭的抢救 ,是 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的肾 脏替代治疗。然而 ,对于危重症少尿或无尿的肾衰和 多脏器功能不全 ,这种治疗的间歇特点会产生一些不 可避免的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。例如 :心血管不稳定 ,电解质和代谢产 物的非生理性的波动 ,清除大量液体的困难等。为了 克服这些缺点 ,连续肾脏替代治疗 ( CRRT) 使得我们 有可能避免电解质和毒素水平的波动 ,维持血流动力 学的稳定 ,相对容易清除过量的液体 ,有利于给予营 养、药物、血液和血液代用品等。随着仪器设备的改 进 ,它也越来越多地应用于儿科 ,特别适用于那些腹部 创伤、炎症或腹部手术后不能进行腹膜透析 ,或在危重 情况下血流动力学不稳定的急性肾功能衰竭患儿。但 顾名思义 ,CRRT 是连续性治疗 ,需要较长时间 ,如果 不仔细配方、严密监测 ,有可能发生严重的水电解质平 衡问题。 1 　工作原理 CRRT 主要利用对流和弥散的工作原理。血液滤 过是一种和血液透析相类似的肾替代治疗 ,两种疗法 都有体外循环径路和半透膜 ,不同的是从血中清除溶 质的方法不同。血液透析主要利用弥散原理 ,即由于 血浆和透析液间存在不同的溶质浓度 ,溶质分子经半 透膜从血中弥散到浓度低的透析液中 ,达到清除目的。 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过原理 ,利用对流转 送机制 ,即由溶剂流动而致溶质清除。血液滤过器是 由通透性高的中空纤维制成的半透膜 ,其通透性为普 通血液透析器的 15～20 倍 ,500～10000 道尔顿的中 分子物质及所有未与血浆蛋白结合的低分子物质可以 通过它。当血液沿体外循环管道流经滤过器时 ,在半 透膜两侧形成的压力梯度使部分液体和溶于水的中小 分子物质被滤出即超滤 ,而血液中有形成分 ,蛋白质和 不能被滤膜通过的大分子物质留在体内。血液滤过同 时清除水及其中的溶质 ,不改变病人血中的溶质浓度 及渗透压 ,故欲降低血中某些物质的浓度 (如钾、肌酐、 尿素氮等)同时需补充不含该类物质的其他液体。 超滤液与血浆中溶质浓度的比值叫筛选系数。由 于带有电荷的溶质受血浆蛋白负电荷的影响 ,带负电 荷者如 Cl - ,其超滤液浓度略大于血浆中浓度。而带 正电荷者 ,其超滤液浓度略小于血浆中浓度。此外 ,溶 质的理化特性 ,如蛋白结合率及在红细胞内的分布 ,也 影响其在超滤液中的浓度。由于工作原理的不同 ,血 滤对中分子物质的清除优于血透 ,而血透对小分子物 质的清除优于血滤。 2 　方法的选择 2. 1 　连续动静脉血液滤过( continuous arteriovenous hemof iltration ,CAVH) 　将导管插入动脉将血引出 , 经体外循环径路进入血滤器后由静脉径路流回体内。 从血滤器的动脉侧管道持续输入肝素液。置换液可从 动脉侧或静脉侧管道输入 ,它包括与生理相适应的电 解质和矿物质等。由输液泵控制流速。滤过液收集器 02 　(总 84)《中国医刊》2005 年 第 40 卷 第 2 期 　　·专家论坛· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 应低于血滤器水平 ,其位置的高低可调节滤出液速度。 CAV H 主要用于溶质的去除 (尿素氮、肌酐等) ,纠正 水负荷过重 ,酸碱电解质平衡紊乱。 2. 2 　连续动静脉血液透析滤过( continuous arteriove2 nous hemodiaf iltration ,CAVHDF) 　其路径同 CAV H , 透析液流动方向与血流方向相反 ,即从血滤器静脉端 出口流入 ,经动脉端出口流出。可同时补充营养液。 由于其弥散作用较强 ,对尿素氮、肌酐等小分子溶质清 除作用大于 CAV H ,主要用于严重氮质血症 ,酸中毒 , 高血钾和高分解代谢等危重患儿。 2. 3 　缓慢连续超滤 ( slow continuous ultraf iltration , SCUF) 　在血滤器的输出管道中装入输液泵 ,调整泵 流速使超滤速率接近于静脉输入液速率 ,主要用于少 尿和无尿需要输液的患者 ,保证了药物的输入而不发 生一过性水负荷过多。 2. 4 　连续静脉 - 静脉血液滤过/ 透析滤过( continu2 ous venous - venous hemof iltration ,/ hemodiaf iltra2 tion , CVVH/ CVVHDF) 　血滤器的两端连接到同一 条静脉 (用双腔静脉管) 或分别连接到两条静脉上 ,并 在静脉管道上连接一血泵驱动血液流动。主要用于新 生儿和小婴儿难于找到足够大的血管者。 在实际应用中 ,如果患儿有足够的血压 ,可使用 CAV H。它不用血泵 ,操作简单迅速 ,循环径路短 ,预 充容量少 ,减少了小婴儿和新生儿发生低体温的可能。 它的缺点是血流速不易精确确定和控制 ,血滤器内易 发生凝血 ,有时动脉插管处出现大出血。因此有的儿 科肾脏病医生愿选用 CVV H。如果患儿平均动脉血 压持续小于 50～60mmHg (易发生不稳定的血流速和 无效的超滤)或有明显的静脉压升高 ,或不易建立动脉 通路 ,必须选择 CVV H ,但须注意它的并发症 (详见 9. 并发症) 。 3 　主要仪器设备 3 . 1 　血液滤过器 　尽管目前世界各地生产的滤过器 种类很多 ,但按照膜空心 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 不同可分为两大类。一 种是纤维素膜 ,膜厚 6～12μ,为单层结构 ,膜孔通常在 50 ×10 - 10m 以下 ,大小不等 ,长度不一 ,孔道弯曲且其 间有交通支。膜与液体之间有相互作用 ,溶质的清除 与其分子量成反比。铜仿膜即属此类。另一类是合成 的高分子聚合物膜 ,是非对称的双层结构。一层是 1μ 厚的选择层 ,清除水与溶质 ,膜孔大小可根据需要确 定 ,孔径一致 ,分布均匀 ,长度相等 ,其间无交通支。另 一层为支持层。聚砜膜 ,聚胺膜均属此类。它的生物 相容性明显优于纤维素膜 ,基本上不激活凝血与补体 系统。 目前儿科常用的血滤器为美国 NMC 公司生产的 Amicon minifilter 和 Amicon minifilter Plus ,它是聚砜 膜类 ,允许小于 50000 道尔顿的溶质通过。它有很低 的血流阻力 ,可容血量很小 ,加上与之配套的循环管 道 ,特别适合儿科使用。可根据患儿的大小选择不同 规格的血滤器。新生儿和小婴儿用 Amicon minifilter , 大一些的患儿可用 Amicon minifilter Plus ,它的滤出量 是前者的 5 倍 ,而体外血流量仅是其两倍。另一种儿 科常用的血滤器是瑞典 Gambro 公司生产的 Gambro FH22 ,它是聚胺膜类。它的表面积 0. 16m2 , 可容血量 11ml , 滤过率 2～4ml/ min。在应用中应注意小婴儿 和新生儿易发生低体温 ,有必要将循环管道和血滤器 放在辐射暖箱下。 3 . 2 　血泵 　在 CVV H 和 CVV HDF 时 ,需要血泵引出 血。它的流速范围应在 10～250ml/ min ,每次能调节 10ml/ min , 这 将 满 足 选 择 合 适 的 血 流 速 度 3～8ml/ (kg·min) 的需要。改良的 Gambro A K - 10 , BMM10 - 1M ( Cobe - Gambro - Hospal Laboratories , Lakewood ,CO)比较适合儿科应用。为了防止气泡进 入患儿体内 ,气泡监测仪和能阻断血流的夹子在循环 径路上是必不可少的。随时监测泵前后的压力 ,泵前 压力应不小于 - 200mmHg , 泵后压力应不超过 300mmHg ,尽可能减少溶血的发生。为了准确了解实 际的血流量 ,每次应用前应矫正血泵的流量。 3 . 3 　循环径路 　除了血滤器以外 , CAV H 和 CAV HDF 主要由动脉侧支和静脉侧支组成 ,体外循环 径路血量很少。而 CVV H 和 CVV HDF 由两个静脉侧 支外加一段泵管组成 ,增加了循环径路血量。如果它 超过了患儿总的血容量的 7 %～10 % ,就需要根据红 细胞比容决定用血或胶体液预充管道。 4 　血管通路 建立血管通路是小婴儿和儿童成功进行血液滤过 的重要因素。要选择合适的动静脉插管 ,插管本身应 容易插入 ,允许足够的血流而不损伤血管 ,避免重复循 环 ,不易打折。一般来讲 ,导管应比较短 ,有较大的内 径 ,低阻力。文献报告的最小的能提供足够的血流的 单腔动静脉导管型号是 F4 和 F5 ,双腔是 F7。应根据 患儿的大小 ,插管的部位选择导管。一般 CAV H 多采 用单腔股动脉和股静脉插管 ,CVV H 多采用双腔管经 股静脉或颈内静脉或锁骨下静脉插管。可采用皮肤切 开后暴露血管 ,直视下穿刺或经皮采用标准 Seldinger 法 ,或用动静脉瘘管穿刺插管。5 日以内的新生儿也 可用脐动静脉插管。 5 　置换液和透析液的选择 12　(总 85)《中国医刊》2005 年 第 40 卷 第 2 期 ·专家论坛·　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 一般来讲 ,置换液应尽可能具有生理性电解质和 矿物质浓度。常用的置换液主要有乳酸林格液 ,标准 碳酸氢盐溶液 ,标准醋酸盐溶液。乳酸林格液比较稳 定 ,可从市场买到 ,它不含葡萄糖 ,含 4mmol/ L 的钾 , 在血滤的早期有高血钾时不宜应用。它的钠浓度是 130mmol/ L ,如不额外加入钠 ,有可能发生低血钠。新 生儿 ,尤其是早产儿 ,肝功能不成熟以及败血症伴乳酸 酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐溶液。大量 输入醋酸盐溶液也易发生血流动力学变化 ,因此近年 主张应用标准碳酸氢盐溶液 ,一般它由医院的药房新 鲜配制 ,各医院配方不同 ,最常用的配方如下 :美国费 城儿童医院处方 : NaCl 100mmol/ L ,NaHCO3 40 mmol/ L , KCl 2mmol/ L , K3 PO4 2mmol/ L ,葡萄糖 8. 33 mmol/ L 和 MgSO4 0. 75mmol/ L。应用时 ,根据每一个患儿的具 体情况决定碳酸氢根浓度 25～ 60mmol/ L ,钾 0～ 4mmol/ L。监测电解质和酸碱平衡情况并随时调整置 换液。为避免碳酸氢盐与镁、钙沉淀 ,可将碳酸氢钠、 钙、镁分装在不同容器中 ,使用时用多头输液管输入。 置换液可从血滤器前输入 (前稀释法) ,或从血滤 器后输入 (后稀释法) 。前者的主要优点为 ①增加超滤 率。②减少血液凝固的机会和肝素的用量。③增加溶 质的清除。④增加血滤器的使用时间。后者的主要优 点是节约置换液。目前 Smoyer 推荐从血滤器前输入 置换液。 一般用腹腔透析液作为血滤时的透析液。它的优 点是价廉和易于得到。缺点是 ①有肝脏疾病或灌注不 良时 ,易发生进行性的代谢性酸中毒。②它的糖浓度是 83. 3mmol/ L (1. 5 %) ,在快速输入时可发生高血糖。③ 它的钠浓度是 132mmol/ L ,快速输入可出现轻微低钠。 建议应用时加入氯化钠 8mmol/ L 配成生理性的钠浓度 (140mmol/ L) 。④它不含钾和磷 ,必要时应根据具体情 况补充 ,防止出现低血钾和低血磷。 6 　超滤液和透析液的速率 超滤液速率主要受半透膜内外压力差 (跨膜压)和 血流速度的影响。跨膜压 = 血液侧正压 + 滤液侧负压 - 血液胶体渗透压。 6 . 1 　血液侧正压　由于受体外管道长度、内径、滤器 阻力及静脉压等影响 ,滤器内的动脉压实际远较全身 血压低 ,它不是决定超滤率的主要因素。 6. 2 　滤液侧负压　是决定超滤率的主要因素。负压大 小取决于血滤器和滤液收集器之间的垂直距离。每厘 米可产生 0. 74mmHg 的负压。滤过液收集袋放到低于 滤过器 20～40cm 处 ,有利于负压形成。利用微泵定量 抽吸可提高膜两侧的压力差 ,有利于提高滤过率。 6 . 3 　胶体渗透压　是对抗跨膜压的主要力量 ,受血浆 蛋白的影响。胶体渗透压越高 ,跨膜压越小。当血液 通过滤器时 ,随超滤进行 ,胶体渗透压不断升高 ,当其 等于静水压时 ,超滤便停止。此外 ,血液黏稠度 (决定 于血浆蛋白和红细胞比容) ,血管插入口的部位 ,血液 管道的长度与内径 ,静脉端压力等均可影响血流速度 而影响超滤率。超滤率应根据患儿的临床需要和维持 血流动力学稳定来决定。超滤率和血浆流速的比值 (即滤过分数)不应超过 0. 35～0. 40 , 血浆流速 = 血流 速度 ×(1 - 红细胞比容) , 滤过分数为 0. 20 属正常状 态 , 低于此值表明跨膜压不足 , 可能是管道过长或滤 液侧负压低所致 , 大于 0. 40 将增加滤器凝血的危险。 可用容量输液泵控制超滤率 ,以避免体液和电解质的 过度流失。 7 　抗凝剂的使用 为了预防血滤器和管道内发生凝血 ,应恰当地使 用抗凝剂。在开始超滤前 ,用肝素盐水冲洗并灌满血 滤器 (每升盐水含肝素 2500～5000u) 。应根据每一个 患儿的具体临床情况决定抗凝 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。如果患儿无凝血 异常 ,可在超滤开始前 2～3 分钟一次静脉注射肝素 20u/ kg ,然后从泵管前循环径路持续用输液泵输入肝 素 10u/ (kg·h) ,根据 ACT (活化凝血时间) 或 PTT (部 分凝血活酶时间)调整肝素剂量 ,使 ACT 维持在180～ 220 秒 ,或使 PTT 值维持在高于正常人的 20～30 秒 之间。血凝异常者可根据病情少用或不用肝素。如果 患儿血小板计数小于 10 万/ L ,PTT 延长 ,采用前稀释 法 ,可不用肝素。如果血小板计数大于 10 万/ L , PTT 延长 ,可持续静脉输入肝素 5～10u/ (kg·h) 。 8 　适应证 CRRT 的主要适应证是血流动力学不稳定而又不 适合作腹透或血透 ,以及有严重分解代谢而需要静脉 高营养治疗的肾衰患儿 。 ①体内液体负荷过重。②急性肾功能衰竭的少 尿 ,无尿期 ,伴有严重电解质紊乱或酸碱失衡者。③顽 固性心力衰竭 ,并发急性肺水肿及其他原因的高血容 量血症。④败血症 ,休克。⑤多脏器功能衰竭。⑥经 血透效果不佳或合并严重高血压 ,低血压 ,心血管功能 不全 ,高脂血症 ,高磷血症 ,继发甲状腺功能亢进和儿 童营养发育严重障碍等的慢性肾功能衰竭。⑦在膜肺 治疗中出现水负荷过重或急性肾衰患儿。⑧其他 , 如 烧伤 ,药物中毒等。 危重急性肾衰患儿耐受血滤较耐受血透好 ,这是 因为血透时 ,血液及细胞外液的溶质清除的多 ,血浆渗 透压下降 ,使细胞外液及血浆内的液体大量进入细胞 22 　(总 86)《中国医刊》2005 年 第 40 卷 第 2 期 　　·专家论坛· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 内而使血管内容量减少 ,可造成血压下降。而血滤时 , 血浆的水分和溶质同时被清除 ,细胞内液向细胞外流 动 ,引起血容量减少和血压下降的发生率远低于血透。 有严重分解代谢的急性肾衰患儿每日需要 419～ 628kJ / kg 的热量或更多 ,因此需要输入大量的液体。 而 CH 中清除了大量的液体 ,为充分补给营养物质和 热卡提供了条件。超滤时的补液原则是 :补充液体 (置 换液和其他液体) + TPN + 药液 (肝素、抗生素等) = 超 滤液 + 胃 肠 道 损 失 + 尿 液。在 CAV HDF 和 CVV HDF ,补充液体还应包括输入的透析液。 因为绝大多数药物分子量均小于 5200 道尔顿 ,如 果它不和蛋白质结合 ,就可以通过超滤膜。超滤液中 某溶质浓度与血浆中的该溶质浓度之比称为滤过系 数。滤过系数 = 1 时 ,表示它可以通过超滤膜 ,滤过系 数 = 0 时 ,表示完全不能通过超滤膜。所有药物的滤 过系数都取决于它与血浆蛋白的结合率。对于那些滤 过系数接近 1 而且与血浆蛋白结合率极低的药物中 毒 ,很容易用超滤清除。 9 　并发症 在 CRRT 时 ,应密切监测患儿的血压、脉搏、呼 吸、血气和体温等 ,如有必要 ,加热系统最好应用到体 外循环径路 ,防止患儿出现低体温。每 4 小时监测血 滤器入出口处和超滤液的血尿素氮、肌酐、钠、钾、氯、 钙、磷等。患儿的总蛋白、红细胞比容也应监测 ,使红 细胞比容维持在 45 %以下 ,防止各种并发症的发生。 主要并发症有 : ①液体损失过量引起的血容量不 足。②不恰当地应用置换液引起的电解质和酸碱平衡 紊乱。③肝素过量引起的出血。④脱管和血液渗漏。 ⑤穿刺部位和全身感染。⑥气体栓塞 (在脐血管作为 血管通路及 CVV H 和 CVV HDF 应用血泵时易发生) 。 ⑦血液凝固造成的血栓。 10 　进展 CRRT 目前越来越广泛地应用于儿科。Smoyer 等报道了美国费城儿童医院从 1988～1993 年 ,5 年间 对 98 个危重患儿进行了 114 人次 CH。年龄从 1 天到 23 岁 ,其中 17 %是新生儿。最常见的原发病诊断是败 血症和 ARDS(各 11 例) ,肝移植和左心发育不良综合 征 (各 10 例) 及溶血尿毒综合征 (9 例) 。应用 CRRT 最多的指征是液体负荷过重和急性肾功能衰竭 (各 42 %) 。他报道了由于败血症和 DIC 而凝血异常的患 儿 ,在进行血液滤过时不需用肝素抗凝。对绝大多数 患儿 ,他们不再推荐在 CRRT 开始常规应用肝素 ,而 是根据每一个患儿病情决定。即使对需要抗凝的患 儿 ,也不在血滤前一次性静脉推入一定量的肝素 ,而是 推荐在血滤器前的管道接头处以 10～20u/ ( kg·h) 的 速度持续输入肝素 ,维持 ACT 150～200 秒。对于因 血管通路不畅而致血流慢和低血压的患儿 ,应维持较 高的 ACT 值。总之 ,不抗凝的为 47 % ,局部抗凝的为 49 % ,全身抗凝的仅为 4 %。总存活率为 47 %。他们 的成功 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 对于在危重肾衰患儿中应用 CRRT ,减少 出血并发症是十分有益的。 20 世纪 90 年代以来 ,CRRT 的应用范围逐渐扩 大。Dicarlo 等报道了 8 例并发肾脏和呼吸衰竭患儿 , 应用 CAV H 或 CAV HDF 治疗 ,改善了肺的气体交换。 患儿治疗前由于水潴留 ,体重 65. 2 ±18. 4kg ,48 小时 治疗后 , 降为 60. 3 ±15. 5kg ( P < 0. 02 ) 。同时 , PaO2/ FiO2 由 137 ±99 升到 207 ±83 ( P = 0. 009) 升。 作者认为 CRRT 通过清除体水 ,肺水和与肺功能异常 有关的介质而改善了肺的气体交换。 Ring 等人应用 CAV H 和 CVV H 治疗 2 例先天性 代谢障碍的危重新生儿。1 例是枫糖尿病 ,另 1 例是 鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症。经过几个小时的 CR2 RT 后 ,支链氨基酸和氨的血浆浓度减少到无毒程度。 同时 ,患儿的脑病症状也明显改善。结果证明 CRRT 在清除危重患儿毒性代谢产物方面是一种简单、安全 , 较腹膜透析更有效的方法。 Saccent 等人应用 CVV H 治疗有 80 %死亡率的 Burkitt 淋巴瘤和白细胞增多的急性淋巴细胞白血病 患儿 ,预防了化疗过程中可能因肿瘤分解综合征发生 的急性肾功能衰竭 ,预计 CVV H 的应用有可能降低高 危肿瘤患儿在化疗中的高发病率和死亡率。 Ronco 指出随着对多器官功能衰竭和脓毒症休克 的病理生理的深入认识 ,CRRT 可以用于清除化学介 质如血小板激活因子 ( PAF) ,白细胞介素 - 1 ( IL - 1) 和肿瘤坏死因子α( TNFα) ,这不仅通过膜的滤过作 用 ,还通过人工膜表面结构的吸附作用。Miller 等测 定了 18 个婴儿和儿童心肺手术体外循环前、中、后的 细胞介质 ,发现应用 CRRT 组患儿的 TNFa 和 IL - 6 比未应用 CRRT 组明显减少 ( P < 0. 05) 。 总之 ,CRRT 是一种简单有效的治疗急性肾功能 衰竭的新疗法。它的循环管路的低预充量 ,低剂量的 肝素化 ,低血流 ,持续清除等渗液和对血流动力学影响 小的优点 ,尤其适用于心血管系统不稳定 ,并发症多 , 不能进行腹透或血透的 ICU 患儿。随着设备的改进 , 技术的成熟和对急性肾功能衰竭 ,脓毒症休克和多脏 器功能衰竭发病机制的进一步认识 ,CRRT 一定会越 来越广泛地应用于儿科抢救危重患儿。 收稿日期 :2004 - 06 - 01 32　(总 87)《中国医刊》2005 年 第 40 卷 第 2 期 ·专家论坛·　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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