足踝外科的最新进展

摘要 本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为 2009年 8月至 2010年 6月间出版 或发表的文章，来源包括 JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年 AAOS（美国骨科医师学会） 年会（此次年会于 2010年 3月 13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 日会议记录以 及 AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年 7月 7日到 10日在马里兰州国家 港湾区召开）论文。 胫骨PlafonPlafonPlafonPlafondddd骨折（译者注：胫骨 Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年 Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此 Pilon 骨折又称为 Plafond 骨折。） 由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨 Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出 现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨 Plafond骨折切开复位内固定的治疗 效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织 覆盖手术。59例患者中 52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植 骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有 2例患者(3%)出现伤口 深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期 手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨 Plafond损伤，并可进一步降低软 组织并发症。 踝关节骨折 不稳定性踝关节骨折的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很 难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角 韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。 Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关 节的 4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及 45_）投照其踝穴位 X线片。随着跖屈的逐渐增加，内 侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的 显著性水平出现在跖屈 45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽 0.38mm。另外，将内侧间 隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升 高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用 于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行 X线检查，以确保内侧间隙测 量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试 验可进行人工应力测试，也可应用 MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中， 踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断 标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用 于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨 钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋 应力试验用于联合韧带损伤的检查只能测量内侧间隙；然而，在单纯三角韧带损伤的病例中 也会出现内侧间隙的增宽。该研究表明，术中外侧应力 X线相上，胫腓间隙>5 mm对于联 合韧带断裂的诊断是最准确地。 为了明确创伤后关节炎发展中关节软骨缺损的作用，Stufkens 等通过一项长期研究考察了急 性踝关节骨折固定中关节镜下可见的关节内软骨损伤情况。临床效果的评价应用 AOFAS后 足评分，影像学疗效评价应用改良 Kannus 关节炎评分，平均 12.9年后发现原来关节镜下发 现的软骨损害与临床评估及影像学评估结果相关。在实施踝关节骨折固定时所发现的软骨损 害是创伤后踝关节炎进展的独立预测因素。尤其值得注意的是，距骨前、外侧面及内踝的软 骨缺损与较低的临床评分相关。深度缺损的定义为软骨缺损超过软骨厚度的 50%，这也较 差的长期疗效相关。这一研究提供了一项创伤后踝关节形成的相关证据，即其发展与踝关节 骨折所致的软骨损害持续存在有关。为了获得最佳的长期治疗效果，踝关节骨折的解剖复位 依然是手术固定要实现的目标。关节镜检查及其改善踝关节骨折所致持续性软骨损伤远期疗 效的能力仍然在未来的研究中占重要地位。 骨科中右腿的损伤及制动对于驾驶能力的影响在医学及法律中的意义仍未明确。Tremblay 等在模拟驾驶状态下考察了不同制动方式对健康志愿者刹车能力的影响。对志愿者分别在三 种情况实施测试：穿跑鞋时；穿泡沫透气旅游鞋时；穿短腿防滑徒步鞋时。紧急刹车时，在 刹车反应时间和整体刹车时间上，穿跑鞋制动者明显短于其他两种穿鞋方式制动者。另外， 在最大刹车力量方面，防滑鞋组显著低于跑鞋组和旅游鞋组，这之前已经提出了充分刹车所 需的力量，但研究中三者的平均值仍高于这一数值。尽管这项研究表明骨科中的制动的确会 对驾驶能力产生消极影响，但是尚不足以证明这一负面效应与临床相关，也不表示这几种制 动方式就是危险地。骨科中损伤及制动对驾驶能力的影响尚需进一步研究的证实，以便提供 循证医学证据并规划和实施相关治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 跟骨骨折及后足创伤 Potter and Nunley报道了跟骨骨折手术治疗的长期效果，这是此类报道到目前为止最大的一 项患者列队研究。疗效的验证措施包括校正 AOFAS踝-后足评分，足功能指数评分以及跟骨 骨折评分系统。通过这些验证措施对 73例患者进行临床评价，评估时患者的损伤后中位数 时间为 12.8年。平均校正 AOFAS 踝-后足评分为 65.4分，平均足功能指数评分为 20.5分， 平均跟骨骨折评分系统评分为 69.3。将这些评分结果与之前一些较小的相似患者列队研究比 较后发现，在长期疗效方面，由于交通意外所致的跟骨骨折较跌落伤所致的跟骨骨折效果为 差。令人感兴趣地是，接受工伤补偿的患者其疗初次手术效与未接受工伤补偿的患者间无显 著差异。较早的研究报道称，接受工伤补偿的患者其短期手术效果很差，但此次列队研究对 患者长期随访观察后未发现这一结果。出现这一差异的原因可能与研究中接受工伤补偿的人 数相对较少（12例），损伤的低能量机制（跌落伤），缺乏多报写残疾的鼓励机制，或对于 二次补偿的限制等因素有关。 距下关节脱位相对少见，常伴有骨折。Jungbluth等结合两个重点大学创伤中心超过 13年的 研究数据，报道了 23例不伴骨损伤的距下关节脱位的研究结果。平均随访 58.3个月，应用 AOFAS踝-后足评分、关节活动度及影像学等评估手段对患者进行评估。16例患者的脱位发 生在内侧，6例在外侧，1例为后脱位。对于闭合复位成功者应用短腿石膏固定 6周进行治 疗，之后逐步实施理疗措施和负重。7例开放性脱位患者通过闭合复位难于复位，均实施切 开复位外固定架固定 6周进行治疗，之后同样逐步实施理疗措施和负重。平均 AOFAS 踝- 后足评分为 82.3分，测得的平均距下关节活动度为 41.3_，这在最初的脱位方式间无差异。 只有 6例患者被证实存在轻微的放射学改变。损伤时有工作的患者最终可返回工作岗位中。 损伤前参与体育运动的所有患者均能恢复到无限制时的相同竞技水平。对于所有距下关节脱 位的病例均应实施 CT扫描以便能准确地认识距下关节的脱位特征。最终的结果表明，距下 关节的单纯软组织脱位其临床及影像学预后良好。 冲击波疗法作为一种新兴治疗方法具有安全，无创等特点，可选择应用于骨折手术后不愈合 的治疗。在一项回顾性前瞻列队研究中，Furia等比较了髓内螺钉固定与高能量冲击波疗法 对于不愈合愈合的治疗效果，研究对象为 50例跖骨近侧干骺端骨折不愈合的患者。23例经 3个月的高能量冲击波（2000-4000冲击量，每脉冲能量通量密度为 0.35 mJ/mm2）治疗之 后，20例患者的骨不愈合得以治愈。另一组患者的骨不愈合应用 6.5或 4.5的髓内半螺纹螺 钉进行固定，这一组 20例患者中有 18例的骨不愈合得以治愈。冲击波治疗组中 3例未治愈 的患者，1例在 6个月后得以愈合，另外 2例患者经第二次冲击波治疗后得以愈合。两种治 疗方式的整体治愈率相似，但是相关并发症的发生率有所不同。总体上，冲击波疗法的耐受 性良好，只有 1例报道有微小的并发症，出现暂短性瘀斑。在髓内螺钉固定组中， 11例出 现并发症，其中 9例的症状与内固定物的置入相关,1例出现再骨折，另有 1例出现浅表蜂窝 织炎。尽管冲击波疗法促进不愈合的机制尚不清楚，但对于骨不愈合的治疗而言，这一治疗 方式却是一种值得探索的治疗选择。 踝关节扭伤及其失稳 对于翻转性踝关节扭伤的预防，预防性踝关节支具的作用和效果还不明确。在一项前瞻性对 照研究中，Frey等将高校排球运动员作为研究对象，试验组运动员在所有运动活动中都穿 戴支具，而对照组运动员不戴支具；比较两组的踝关节扭伤发生率。共有 957名运动员在整 个赛季中随机地接受了商用支具预防措施，应用的支具分为硬式，半硬式，非硬式等几种类 型。总体上，该研究不能证明无论使用哪种类型的预防性踝关节支具都没能显著降低翻转性 踝关节扭伤的发生率。然而，将既往曾有踝关节扭伤病史的运动员从研究中剔除后，再次分 析显示，踝关节主动活动训练器和气垫式运动蹬形支具分别作为硬式支具和半硬式支具可降 低踝关节扭伤的发生率。戴非硬式支具的女性其踝关节扭伤的发生率显著高于戴相同类型支 具的男性。同样是女性，戴非硬式支具的运动员其踝关节扭伤的发生率显著高于戴半硬式支 具的运动员。该研究的结果表明，硬式支具或半硬式支具有助于降低首次踝关节扭伤的发生 率。 距骨的骨软骨缺损 距骨大块的囊性骨软骨缺损是目前的一大治疗难题。Raikin前瞻性的考察和收集了 15例距 骨大块囊性骨软骨缺损患者的病例资料，所有病例均通过大块新鲜同种异体骨软骨移植进行 手术治疗。距骨缺损平均体积为 6059 mm3，患者的平均随访时间为 54个月。平均 AOFAS 踝-后足评分从术前的 38分提高到术后的 83分，然而直观类比标度(VAS)评分从术前的平均 8.5分变为术后的平均 3.3分。影像学结果显示，14例患者中有 10例患者经证实存在移植物 的吸收或塌陷，另有 10例踝关节出现移植物上方的关节间隙狭窄。2例患者因移植物塌陷 或关节炎而接受了关节固定术。总体来讲，11例患者的效果评价优良，进行同种异体移植 手术的所有 15例患者均感满意。通过大块新鲜同种异体骨软骨移植治疗距骨大块的囊性骨 软骨缺损似乎是一项充满希望的手术治疗选择。但其移植物的长期生存率及患者的长期疗效 尚不清楚。 两项相似的研究评估了同种异体新鲜骨软骨移植治疗症状性距骨骨软骨损害的治疗效果。 Hahn等的研究中共有 13例患者接受了同种异体新鲜骨软骨移植治疗，研究报告显示，患者 的平均 AOFAS评分从术前的 45分提高到术后的 81分，平均足功能指数(FFI)从术前的 5.56 改善为术后的 2.01分。尽管术后平均 48个月的 X线片显示除了 1例外所有患者存在骨赘和 轻度关节炎改变，但所有患者均能够恢复日常生活。13例患者中 4例因撞击需取出螺钉， 所有移植物均获愈合。G¨ortz等的研究包括 11例（12踝）距骨新鲜同种异体骨移植的患者， 其研究报告显示，患者的平均 Olerud- Molander踝关节评分(OMAS)从术前的 28分提高到术 后平均 38个月时的 71分。3例出现并发症的患者中，1例患者因移植物的塌陷和碎裂需要 进行距骨新鲜同种异体骨移植翻修手术，第 2例患者术后因持续性疼痛和存在巨大软骨下囊 肿改为踝关节固定术，第 3例患者接受了进一步的关节镜清理术。总体上 11例患者中只有 5例患者获得了良好的临床效果。对于距骨新鲜同种异体骨移植这种治疗方式，这一小型病 例报道表明其短期疗效尚可接受，但还存在不完善的地方。距骨新鲜同种异体骨移植手术作 为距骨透明软骨的替代疗法，在实施踝关节融合术或置换术前是一种可供选择的手术治疗方 式。一些研究中报道将研制的局部金属表面植入物作为代替髋、膝及肩关节置换术的治疗选 择。Anderson等在其研究中应用金属植入物（HemiCAP; Arthrosurface，富兰克林，马萨诸 塞州）对尸体距骨骨软骨缺损进行表面重建，从关节接触力学角度评估了假体的定位和效果。 表面植入物对于出现在距骨背部的 15-mm骨软骨缺损实现了 90%的正常关节接触面积的重 建。实施金属植入物手术后接触应力峰值有所提高。另外，当植入物凸出仅 0.25 mm时， 假体-软骨接触应力峰值就进一步提高到完整标本的 220%。在存在距骨骨软骨缺损的踝关节 中，局部金属表面植入治疗对于重建其关节机械力学是一种潜在的解决方式，但关节接触应 力峰值的变化对假体的定位高度敏感，这会反过来显著影响临床效果。 全踝关节置换术 Saltzman等进行了一项多中心前瞻性研究以比较三部分“移动平台”假体全踝关节置换与踝 关节融合术对于终末期坏关节炎的治疗效果。该研究应有的假体（Scandinavian全踝关节置 换假体，STAR; Link公司, 汉堡，德国）经美国食品和药物管理局(FDA)的调查研究性器械 豁免(IDE)批准后得以应用。研究中的比较对象包括 158例全踝关节置换患者与 66例踝关节 融合患者，患者的随访期至少为 24个月。踝关节置换组表现出更高的功能评分和等效程度 的疼痛缓解；然而，本组的并发症发生率和再次手术率也更高。另外有 448例登记过的踝关 节置换病例通过临床回顾直接加入到研究中进行比较，与后来的 STAR假体列队研究相比， 其继发的主要和次要并发症发生率下降了一半。从患者的总体成功率上，符合标准的 STAR 踝关节置换并不劣于踝关节融合术。基于这些临床试验的结果，2009年 5月经 FDA批准的 Scandinavian全踝关节置换假体在美国可用于疼痛性踝关节炎、创伤性关节炎或类风湿性关 节炎的治疗。 通过对早期假体实效模式的评判性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，新型改良 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 全踝关节假体得以长足发展。很少有 生物力学模型用于评估踝关节假体的实效模式。Fukuda等考察了距骨假体旋转对线不良对 踝关节接触压和接触应力的影响。研究中以不同的距骨假体旋转对线方式将两部分型假体 （Agility全人工踝系统，DePuy公司，华沙，印第安纳）安装到 6例尸体踝关节中。随后 的生物力学测试及压力记录证实了增加接触压和旋转扭矩的可重复模式，测试中距骨假体的 内、外旋转不良越接近极限，整个胫距接触面积越小，最终变为两点接触。两点接触的方向 与距骨假体对线不良的方向相反，可导致压力峰值增加和接触面积减小，同时也增加了对抗 对线不良的旋转扭矩。这一研究的结果可更加深刻的理解距骨假体对线不良对踝关节接触压 和接触应力的影响，接触压和接触应力的增加会有助于过早的出现聚乙烯磨损及假体松动。 Espinosa等也通过其两部分人工踝关节假体的有限元模型研究强调了全踝关节置换中假体 正确定位的重要性。这一研究中评估的假体类型为 Agility全人工踝系统(DePuy)以及移动平 台 Mobility全人工踝系统(DePuy)，通过计算机模拟此类两部分假体设计的胫骨模型对线不 良、距骨模型及其假体的相对旋转。应用尸体对有限元模型进行验证。当假体定位与假体制 造商提供的安装指南一致时，Agility两部分假体的平均关节接触压超过了聚乙烯的屈服应 力。随着假体定位相对假体制造商提供的安装指南出现对线不良的逐步增加，接触压出现了 预料之中的增加。Mobility三部分假体所产生的接触压低于基线水平，受假体对线不良的影 响较小。然而，Mobility假体模型偏离 5度时平均接触应力即增加到接近聚乙烯的屈服应力 水平。为了实现更长的人工踝假体的使用寿命，降低关节接触压，就必须实现胫骨及距骨假 体的恰当定位。三部分假体设计可使得异常关节接触压的影响效应降低，这在个性化假体中 尤为值得注意。 跖筋膜炎 Scher等通过美国国家军事大型国防医学流行病学数据库考察了跖筋膜炎的发病率和人口特 征。对数据库中 1998年至 2006年间国际疾病分类（第九版）临床修订(ICD-9-CM)编码进 行搜索，共查到 127,057例诊断为原发性跖筋膜炎患者。跖筋膜炎的总体发病率为 10.5/1000 人/年。经证实跖筋膜炎的发生存在多种风险因素，包括女性；少年入伍，青年入伍以及高 级军官职位人群；在军队或海军陆战队服役；年龄的不断增长等。这一调查结果所提供的信 息有助于确定哪些人容易罹患跖筋膜炎，哪些人可从预防性治疗措施中获益。 尽管顽固地慢性跖筋膜炎可通过其他方法进行治疗，但专用跟腱及特定跖筋膜延长方案依然 是跖筋膜炎的一线治疗方式。Ibrahim等实施了一项慢性跖筋膜炎治疗的随机性前瞻研究， 对放射学体外冲击波疗法与安慰剂的治疗效果进行比较，研究中的所有病例均为标准非手术 治疗失败的患者。放射学体外冲击波疗法只实施两个疗程，间隔时间为 1周，每个疗程发送 2000脉冲。相比安慰剂组（作为测量的一中直观类比标度），放射学体外冲击波疗法在各个 随访时间点（直至 24周）的疼痛缓解效果显著，明显改善基本生活质量（应用 Roles -Maudsley 评分进行评价）。这种放射学体外冲击波疗法对于慢性跖筋膜炎的治疗是一种有效的措施， 该研究中的放射学体外冲击波疗法只实施 2个疗程，间隔时间为 1周，而不是之前报道的 3 个疗程。 在一项前瞻性随机试验研究中，Lohrer等对放射学体外冲击波疗法与集中冲击波疗法对于慢 性跖筋膜炎的治疗效果进行了比较，研究中的病例也为为非手术治疗失败的患者。冲击波治 疗的实施方式为 3个疗程，间隔时间为 1周，每个疗程 2000脉冲。应用足功能指数(FFI)， 神经肌肉性能以及源于基线的综合评分对疗效进行评估，随访时间为 12周。总体的治疗效 果表现为集中冲击波疗法具有治疗优越的趋势，在对年龄进行校正后，这一优势更为明显。 但尚需进一步的研究以证实何种形式冲击波疗法的治疗效果更佳。 跟腱 跟腱断裂的切开修复存在潜在的伤口愈合及感染等并发症风险。Yepes等实施了一项跟腱表 层覆盖的数字血管图像研究，以便更好的认识跟腱断裂修复中皮肤切口的愈合能力。将 10 例尸体小腿通过一氧化铅注射进行全身动脉灌注，对跟腱表层的覆盖进行解剖，再进行血管 造影以进行数字血管成像。确定三个血管区域，内侧血管区定位于跟腱的后内侧边缘与内踝 的后缘之间，胫后动脉供应该区域的血运，且较后侧区血供更为丰富。外侧血管区定位于跟 腱的后外侧边缘与外踝的后缘之间，腓动脉或其折返支供应该区域的动脉血运，也较后侧区 血供丰富。跟腱表面的后侧皮肤中线被定义为纵向少血管区。这一后侧区的血供来源除了跟 腱后侧腱旁皮下组织与皮肤间的连接小动脉还包括任意一侧肌腱的穿动脉。跟腱后侧覆盖的 血供较差，这有助于解释后侧皮肤切口相关的切口愈合及感染并发症的高发生率。 胫骨前肌腱 跟腱、胫骨后肌腱以及腓骨肌腱的肌腱变性被认为是一种退化性疾病。Beischer等回顾了 29 例（32足）诊断为胫骨前肌腱变性的患者资料，以便确定其临床表现及临床特征。典型表 现为内侧足弓的烧灼痛或钝痛，夜间常加重，常发生于妇女中（29例患者中 27例为女性）。 查体发现，肿胀常出现在肌腱部位，足踝经被动跖屈联合外翻、外展及旋前等活动时（胫前 被动牵拉试验[TAPS]）症状重复出现。胫骨前肌腱变性的 MRI征象为肌腱增厚，肌腱内信 号增强，腱膜水肿滑膜炎以及纵向分离撕裂。这一疾病的自然史及治疗仍需进一步研究。 胫骨前肌腱断裂并不常见，但与多种病症相关，例如疼痛，步态障碍以及背屈力量减弱等。 在一项回顾性研究中，Ellington等报道其 15例（14例患者）胫骨前肌腱断裂的手术重建经 验。5例通过一期肌腱修复治疗，10例应用拇长伸肌腱移位治疗，1例通过趾长伸肌腱移位 治疗。平均 AOFAS后足评分为 88.8，平均 SF-36量表评分为 76.4。7例患者对治疗非常满 意，6例患者有较小的异议，1例患者的异议较大。手术侧的平均背屈力量显著低于对侧。 这一研究结果增加了通过外科修复重建治疗胫骨前肌腱断裂的支持建议。 成人后天性扁平足畸形 外侧柱延长在辅助矫正扁平足畸形中应用较为普遍，特别是在处理前足外展畸形时。Ellis 等通过比较术后与否存在外侧足底痛的患者考察了外侧柱延长与足底压力增高之间的关系。 存在外侧足底痛的患者其 SF-36量表评分和足踝疗效评分结果显著低于无感觉不适的患者。 另外，足底压力测试显示，有症状的患者其足底压力沿足弓外侧边增高。手术医生应注意外 侧柱延长术会使足底外侧边出现过度负重的倾向，应该在术中对此做出矫正以尽可能地减少 并发症的发生。 拇外翻 交叉螺钉结构传统用于 Lapidus关节固定术的固定操作中（Lapidus关节，第 1跖跗关节）。 Klos 等实施了一项基于尸体的试验研究，对传统交叉螺钉技术与辅助单枚螺钉的锁定钢板 （2.4/2.7X-锁定钢板，索洛图恩，瑞士）的稳定性进行比较。在进行交叉螺钉固定时，应用 两枚 4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。应用锁定钢板进行关节固定时，在锁定钢板的中心 辅助应用一枚 4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。生物力学测试表明二者的初始结构刚度无 显著差异。进一步的循环测试显示在所有循环评估期，钢板螺钉结构的关节固定部位的足底 间隙显著减小。循环失效量在钢板-螺钉结构中也显著增高。 在小关节融合手术中，如 Lapidus关节固定术中应用锁定钢板技术具有更佳的耐载荷失效作 用。但增加的钢板-螺钉结构的生物力学强度是否能在临床中降低不愈合的发生率以及缩短 术后的非负重时间尚不确定。 多种近端和骨干中段截骨被描述用于矫正伴有第一跖骨内翻的中重度拇外翻。Robinson等 一项涉及 115例系列患者的前瞻性对照研究，研究中应用两种骨干中段截骨术（Scarf 截骨 术和 Ludloff截骨术）矫正中重度第一跖骨内翻，对两种截骨术的临床疗效进行比较。经 6-12 个月的随访观察，为发现在患者的主观满意度、AOFAS评分、功能活动改善情况以及活动 度等方面存在显著差异。在疼痛及病变改善程度上，Scarf 截骨术组更具优势。在 6-12个月 的随访中，在跖骨间角、拇外翻角，跖骨远端关节角以及籽骨位置的影像学矫正方面，Scarf 截骨术组的效果更好。作者认为对于第一跖骨内翻的矫正，Scarf 截骨术优于 Ludloff 截骨 术。 短趾问题 跖骨过短一种少见的先天性跖骨短缩畸形，常发生于第四跖骨。Lee等实施了一项回顾性研 究以评价延长术对第四跖骨过短的治疗效果，研究中包括 153足应用三种不同的手术延长技 术的病例。手术技术包括：(1)三皮质髂骨居中植骨(2)失状锯横行截骨后进行外固定器固定(3) 多处钻孔，骨凿截骨，然后应用相同的外固定器固定。在最终的随访中，植骨组的第四跖骨 平均延长了 13.9mm，失状锯截骨组延长了 17.8mm，预钻孔骨凿组延长了 16.8mm。预钻孔 骨凿组无不满意的患者，而 13.6%失状锯截骨组患者和 11.1%植骨组患者对手术不满意。失 状锯组中有 8例患者术后不能成骨。钻孔骨凿截骨术之后应用外固定器进行第四跖骨渐进式 牵引成骨对于第四跖骨过短所产生的治疗效果最为可靠。Ellington等报道在近端趾间关节融 合术中应用髓内融合装置以矫正槌状趾和爪形趾。这一回顾性研究评估了 38例趾骨，均使 用 StayFuse装置进行融合手术，该装置的两个螺纹内置物以中心连接。总体融合率为 60.5%， 一期手术后为 75%，翻修矫正之后为 53.8%。大部分患者的冠状面和矢状面对线均可维持足 够地矫正；然而，包括不愈合在内的总体并发症发生率为 55.3%。尽管应用这种髓内装置似 乎可维持对槌状趾和爪形趾的矫正，但仍需长期的随访以考察其高不愈合率是否影响疗效。 糖尿病 糖尿病及其相关并发症被广泛认为是导致术后感染的风险因素。然而，尚未研究对糖尿病患 者实施足踝外科手术之后的感染发病率进行评估。Wukich等在一项对 1000例接受足踝外科 手术患者的回顾性性研究中，比较了糖尿病患者与非糖尿病患者的术后感染发生率。在研究 中，糖尿病组占患者总数的 19%，患者年龄显著高于非糖尿病组（平均年龄，57.3岁 vs 44.2 岁）。总体感染率为 4.8%，糖尿病组的感染率显著高于对照组（13.2% vs 2.8%）。考虑存在 末梢器官并发症的糖尿病患者其感染风险十倍于非糖尿病患者，六倍于无并发症的糖尿病患 者。无并发症的糖尿病患者其术后感染风险较非糖尿病患者并未增加。Younger等实施了一 项回顾性研究，将成功实现经跖骨截肢的患者与需要再次手术行膝下截肢的患者进行比较。 所有病例在实施初次经跖骨截肢术时均行经皮跟腱延长以降低前足压力。只有两项评估变量 被认为能显著预测初次经跖骨截肢的失败：(1) 通过糖化血红蛋白（HbA1c）的水平衡量血 糖控制情况；(2) 由于伤口延迟愈合或感染，术后需要对截肢部位进行清创。研究中发现， 显著存在的情况为经跖骨截肢之前的持续溃疡和烟草依赖。全身性疾病的进展指标，如肾透 析，血红蛋白水平以及糖尿病的持续时间等在经跖骨截肢成功与失败患者间无显著差异。血 糖控制对确定手术能否成功是十分重要地，如果手术可行，应在手术前、后严格控制血糖水 平。HbA1c水平反映前九十天的血糖控制情况，因此不能期待急症或保肢手术之前 HbA1c 水平检测正常。 腓肠肌退缩////跟腱延长 经 Silferski ¨old的研究作出诊断的单纯性腓肠肌挛缩被设想为多种足踝疾患的根源。由此所 产生的马蹄足畸形改变了足的生物力学，且增加了前足的压力，这一疾患的个体易感因素包 括跖痛症，足底筋膜炎，胫骨后肌功能障碍，拇外翻以及糖尿病足部溃疡等。Maskill等实 施了一项包括 29例（34足）患者回顾性研究，研究中伴有单纯性腓肠肌挛缩但无机构异常 的患者只接受腓肠肌退缩术治疗其足痛症。除了非结构性足痛症，患者其他的诊断情况为足 底筋膜炎 25例，跖痛症 6例，足弓痛 3足。患者的平均 VAS评分从术前的 8/10改善为术 后的 2/10。患有足底筋膜炎和跖痛症的患者在接受腓肠肌退缩术治疗后，其 VAS评分得以 显著改善。尽管足弓痛患者的 VAS评分有改善趋势，但并不显著。该研究支持目前一个尚 存争议的观点，即单纯紧缩的腓肠肌-肌腱是众多足踝疾患的病因之一。尽管腓肠肌退缩术 单独治疗顽固性足痛症的适应症尚不明确，但该手术的确能缓解足踝压力。 Chimera等设计了一项前瞻性研究去评估腓肠肌退缩术对下肢功能和力量的影响。对单纯性 腓肠肌挛缩患者行腓肠肌退缩术前、后的踝关节背屈、功能以及跖屈力量进行考察。相比对 照组，单纯性腓肠肌挛缩患者在行腓肠肌退缩术后其踝关节被动背屈及活动功能显著减低。 腓肠肌退缩术组的平均踝关节被动背屈从术前的 1度增加到手术后 3个月的 3度。功能评分 和最大跖屈力量在腓肠肌退缩术后 3个月未见降低。 腓肠肌退缩和跟腱延长是目前足踝手术中经常应用的手术方式，对于这两种术式如何影响足 底肌肉组织还不是很清楚。通过活体家兔模型 Booth等比较了腓肠肌退缩、跟腱延长以及单 纯石膏固定对腓肠肌/比目鱼肌的组织学影响。与对照组样本相比，腓肠肌退缩组的小腿三 头肌的重量减少了 22.6%，这一变化并不显著；但本组的肌容量(23.6%)和脂肪百分比(189.1%) 可见显著减少。相比对照组样本，跟腱延长组表现出肌肉重量(39.4%)、容量(37.7%)、脂肪 百分比(197.8%)的显著减少。与上述情况相比，石膏固定治疗对于腓肠肌的影响并不显著。 两种手术方式中的腓肠肌退缩术比跟腱延长术在保持小腿三头肌的重量方面更为显著，但在 肌容量和脂肪百分比方面二者无差异。 足下垂 Rodriguez回顾报道了 Bridle手术对足背屈瘫痪的治疗效果。接受 Bridle手术的 34名患者（37 足）用以重建足的背屈力量。所有患者中术前胫骨后肌肌力功能 4或 5级的 29例患者其足 背屈功能临床效果满意。胫骨后肌肌力功能 3级的 5例患者在 Bridle手术后无主动背屈活动 功能；然而，踝关节可保持在跖中立位。Bridle 手术对于重建背屈功能可能是一项成功的手 术技术。这一研究强调了胫骨后肌的术前肌力功能在优化疗效中的重要性。如果胫骨后肌的 术前肌力为 3级，作者推荐 Bridle手术之前实施三关节融合术。 手术技术 术中应用足压力计作为一种统计测量分析患者仰卧位时的足部力量分布的方法已经得以验 证。Richter and Zech设计了一项随机前瞻性研究以确定应用这一技术是否能相应地改善临 床效果。作者之一（即是术中足压力计装置的发明者）征募了 100名患者进入该研究，患者 在接受足踝固定术时，或应用术中足压力计，或不应用该设备。随机应用术中足压力计组患 者为 52名，初始固定手术之后的力量分布分析用以指导医生调整骨位置和固定的时间占手 术时间的 46%。中足及前足矫正病例最有可能需要做调整，最少做调整的是踝及距下关节 矫正病例。术中压力计的应用使得手术时间平均增加了 5分钟，用以分析的任何初始固定调 整可平均增加 15分钟的时间。平均随访 2年之后，术中压力计组的平均 AOFAS和 SF-36 评分较高，特别是实施中足和前足关节固定术的病例。这一研究结果表明，术中足压力计的 应用可指导医生在手术分析足部压力，进而可改善治疗效果。 基础研究 最近有两项实验研究去关注关节内注射局麻药对关节软骨细胞的毒性作用。Grishko等从接 受全膝关节置换术的患者中获取软骨，并将其暴露于 2%、1%及 0.5%的利多卡因，0.5%和 0.25%的布比卡因以及 0.5% 和 0.2%的罗哌卡因中以培养软骨细胞。软骨细胞培养基暴露于 局麻药中 1小时即可产生软骨毒性效应，在 2%的利多卡因中暴露 24小时会由于大量坏死 导致有活力的软骨细胞损失殆尽，暴露于 1%的利多卡因和 0.5%的布比卡因 24小时后可见 软骨细胞活力减低但并不显著。除了 0.2%的罗哌卡因，暴露于其他局麻药浓度后 120小时 后，所有培养基中的软骨细胞其活力均显著降低，并伴有凋亡细胞的增加。Chu等在体评估 了单关节内注射 0.5%布比卡因对关节软骨的效应。在研究中，将 0.5%的布比卡因、0.6%的 单碘醋酸或盐水溶液注入 48例 SD大鼠的关节内，在注射后 1、4、12周、6个月对关节面 进行大体评估，并对关节软骨做组织学定量评估。注射 0.5%的布比卡因后在大体评估及组 织学评估中关节软骨仍保持完整；然而，在 6个月后发现软骨细胞密度显著降低。相比盐水 溶液，0.5%的布比卡因组的软骨细胞密度在 6个月的时间里减少了 50%。0.6%的单碘醋酸 组从第 1周开始就表现出广泛的软骨细胞坏死和全层病理改变。该实验论证了局麻药对关节 软骨的损害效应。除了选择性诊断性注射，在院内术后或门诊用于缓解疼痛中关节内注射局 麻药是非常普遍地，实验结果可影响医生关节内使用局麻药的临床决策。 髂骨植骨是自体植骨的金标准。然而，由于髂骨取骨相关的症状及术后痛的出现，使得医生 试图在其他部位进行自体取骨，如胫骨近端。Chiodo等在一项研究中将 10例自体髂骨植骨 标本与 10例自体胫骨近端植骨标本进行了组织学比较。所有髂骨标本显示骨髓造血活跃， 而胫骨近端标本表现为更多的脂肪和稀疏的造血骨髓。应用 I 到 VI级的标度对邻近造血活 跃骨髓的骨面百分比进行组织学分级，结果显示髂骨的分级为 IV级或更高(41% - 60%)，而 胫骨近端标本的分级均为 II级或更低(1% - 20%)。尽管胫骨近端可提供骨传导性小梁骨，但 其细胞促成作用及骨传导活性尚存质疑。 肌肉骨骼系统肿瘤学 足踝部的肿瘤比较少见，报道足踝部骨与软组织肿瘤发病率的文献资料也很匮乏。Chou等 对一家三级转诊中心 2660例肿瘤病例进行了回顾分析，为该中心 20多年以所有解剖部位肿 瘤病例且均经手术治疗。其中 153例(5.75%)为足踝部骨与软组织肿瘤，患者的平均年龄为 33.2岁。总体上，39.2%的足踝部肿瘤被认为是恶性地，另外的 60.8%的病例为良性肿瘤。 80例软组织肿瘤中以腱鞘巨细胞瘤和色素绒毛结节性滑膜炎最为常见。73例骨肿瘤中也骨 巨细胞瘤最为常见。对于这一区域，从业医师应当对肿瘤类型保持警惕。 骨科循证医学 杂志评论员对最新发表的与骨骼肌肉系统相关的研究论文进行的回顾分析，其循证医学级别 为 I或 II级水平。接受文章分析的杂志超过 100种，论文均为高质量的研究设计。除了本杂 志之前发表或最新报道中引用一些文章，另有 1篇与足踝外科相关的论文，经证实为 I级水 平。我们在标准目录之后附出了该文的短评，以便指导读者在询证医学模式下专科领域的深 入阅读。