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null第十二章 生殖系统和乳腺疾病 Diseases of Reproductive System and the Breast第十二章 生殖系统和乳腺疾病 Diseases of Reproductive System and the Breast第一节 子宫颈疾病第一节 子宫颈疾病一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis） 原因： 1.细菌感染：链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等。 2.分娩、机械性损伤 null病理变化： 肉眼：1.子宫颈糜烂；2.子宫颈息肉 慢性宫颈炎宫颈息肉null镜下：粘膜充血水肿、间质内淋巴细胞、浆细胞、单核巨噬细胞浸润；宫颈腺上皮可增生并鳞化；纳博特囊肿。宫颈炎鳞化纳博特囊肿null二、子宫颈上皮非典型增生与原位癌 （cervical epithelial dysplasia and carcinoma in situ） 子宫颈上皮非典型增生属于癌前病变，上皮细胞呈现不同程度异型性。I级II级III级null子宫颈原位癌：异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，局限于上皮层内，未突破基底膜。 正常子宫颈上皮正常上皮与原位癌交界处原位癌null原位癌的癌细胞沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺体，但未突破腺体的基膜，称为原位癌累及腺体，仍属于原位癌。原位癌累及腺体null子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）CIN-ICIN-IICIN-IIInull三、子宫颈癌 cervical carcinoma 是女性生殖系统常见的恶性肿瘤。好发年龄40~60岁。 组织来源： 子宫颈管外口的移行带。 病因： 与HPV感染（16 18型）、早婚、多产、宫颈裂伤、包皮垢。 宫颈癌发生部位null病理变化： 肉眼： 糜烂型 外生菜花型 内生浸润型 溃疡型 null镜下： 多为鳞癌、少数是腺癌。 1. 鳞癌： 早期浸润癌（微小浸润性鳞癌）—癌细胞浸润深度不超过基膜下5mm，不伴脉管转移者。 浸润癌—癌组织向间质内浸润生长，浸润深度超过基膜下5mm。分为高、中、低分化。 低分化鳞癌null2. 腺癌： 肉眼与鳞癌无明显区别。 镜下也分为高、中、低分化。 腺癌腺鳞癌null扩散途径： 1.直接蔓延：向上整个子宫颈、向下阴道穹隆和阴道壁，向两侧侵及宫旁及盆壁组织，向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠。 2.淋巴道转移：最常见。子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟、骶前和锁骨上等。 3.血道转移：肺、肝、骨。 宫颈癌累及膀胱直肠瘘null临床病理联系： （1）出血； （2）脓性白带； （3）疼痛； （4）局部浸润表现； （5）恶病质。 null临床上子宫颈癌的分期： 0期：原位癌 I期：局限于宫颈内 II期：超出宫颈，但未及盆壁；侵及阴 道，但未及阴道的下1/3。 III期：扩展至盆腔壁及阴道的下1/3。 IV期：癌超越骨盆；或累膀胱或直肠； 或已转移 预后取决于临床分期和组织学分级。null第二节 子宫体疾病 一、子宫内膜异位症（endometriosis） 指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。80%发生于卵巢，其次依次为：子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆壁腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴、阑尾。子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（至少距子宫内膜基底层2-3mm以上）。 巧克力囊肿 卵巢异位正常子宫内膜null病理变化: 子宫内膜异位症巧克力囊肿null二、子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 主要与雌激素分泌过多而孕激素缺乏有关或外源性雌激素过多。 临床表现为不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 阴道出血和月经量过多。常见于青春期或绝经期妇女。 病理变化： 肉眼: 子宫内膜弥漫性增厚，可达1cm以上。子宫内膜增生子宫内膜异位症镜下null镜下： 1.单纯性增生 2.复杂性增生 3.非典型增生单纯性增生复杂性增生非典型增生 null三、子宫肿瘤 （一）子宫体癌: 又称子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）是子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤。可能与雌激素的长期刺激有关，多见于50岁以上绝经期和绝经后妇女，50-59岁为高峰，临床表现为阴道不规则出血。 病因：未明。 病理变化： 肉眼: 1.弥漫型null2.局限型 镜下: 1.腺癌 2.腺鳞癌 3.腺棘癌腺癌腺鳞癌null扩散： 1.直接蔓延：向上达子宫角、输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外侵透肌层达浆膜，蔓延至输卵管和卵巢，累及腹膜、大网膜。 2.淋巴道转移：宫底部癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部癌多转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌多转移至宫旁、髂内外、髂总淋巴结。 3.血道转移：肺、肝、骨。 临床病理联系： 主要为阴道不规则出血，诊断性刮宫病理检查可明确诊断。 预后 早期发现，早期治疗，预后较好。 null（二）子宫平滑肌瘤 （leiomyoma of the uterus） 是女性生殖系统最常见的肿瘤，30岁以上妇女发病率高达70%。绝经后可萎缩。 病理变化：子宫平滑肌瘤null第三节 滋养层细胞疾病 (gestational trophoblastic diseases, GTD) 其共同特征为滋养层异常。患者血清和尿液中人类绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）含量高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。 一、葡萄胎（hydatidiform mole） 又称水泡状胎块，我国多见，好发于20岁以下和40岁以上的妇女，我国发病率为1/150。 病因和发病机制： 病因未明。90%以上完全性葡萄胎染色体核型为46XX。10%为46XY。部分性葡萄胎核型多为69XXX或69XXY。null病理变化：肉眼：灰白色透明或半透明串状葡萄样物。镜下：（1）绒毛因间质高度水肿而增大；（2）绒毛内血管消失，或见少量无功能毛细血管，内无红细胞；（3）滋养层细胞不同程度增生、轻度异型。葡萄胎正常绒毛null临床病理联系: （1）子宫反复不规则出血 （2）子宫明显增大 （3）HCG升高 预后: 彻底清宫后，多能痊愈。10%可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜癌。部分性葡萄胎极少演变为绒毛膜癌。 葡萄胎null二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole） 病变特点为水泡状绒毛浸润到子宫壁肌层，形成紫蓝色出血坏死结节。镜下：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。常见出血坏死，可查见水泡状绒毛、坏死绒毛。侵蚀性葡萄胎null三、绒毛膜癌（choriocarcinoma） 是滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤。 大约有50%发生于葡萄胎后；25%发生于流产后；20%发生于正常分娩后；5%发生于早产和异位妊娠。30岁左右女性多见。临床病理联系： （1）具有葡萄胎的表现；（2）彻底清宫后阴道仍出血；（3）可发生肺、阴道和脑的转移；（4）转移灶可自行消失。 null病理变化 肉眼： 癌结节质软、色暗红或紫蓝色。 镜下： 无血管、无间质，由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞构成。癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。绒毛膜癌null扩散 1.直接蔓延：子宫颈、阴道壁、输卵管、阔韧带等。 2.转移：常血道转移到肺、其次为阴道、脑、肝、肾等。 临床病理联系： （1）阴道持续不规则流血 （2）血或尿中HCG持续升高 （3）不同部位转移灶引起的不同症状 预后：化疗后，死亡率在20%以下。 绒癌肝转移null四、胎盘部位滋养层细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT) 与闭经、妊娠有关，很少见。 肿瘤由界于细胞滋养层细胞与合体细胞滋养层细胞组成。 无绒毛存在，HCG低，HPL高 多为局部浸润，可发生脑、肺转移第四节 卵巢肿瘤第四节 卵巢肿瘤一、卵巢上皮性肿瘤 占卵巢肿瘤90%，分良、恶、交界性。多源于卵巢表面上皮，依上皮类型分为浆液性、粘液性和子宫内膜样。null（一）浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤，良性和交界性多见于20-40岁，囊腺癌年龄较大。 病理变化:肉眼：单个或多个囊腔。大量实体和乳头出现应疑为癌。浆液性囊腺瘤浆液性乳头状囊腺瘤null镜下： 良性：囊腔上皮为单层立方或矮柱状，有较宽乳头形成，细胞无异型性。 交界性：细胞层次增加不超过3层、异型，无间质破坏、浸润。 恶性：细胞层次超过3层，间质浸润。浆液性乳头状囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤null浆液性乳头状囊腺癌浆液性乳头状囊腺癌null（二）粘液性肿瘤 较少见。85%为良性和交界性，余为恶性。 病理变化：肉眼：多个囊腔。若有较多乳头和实性区域、出血、坏死及包膜浸润，可能为恶性。卵巢粘液性囊腺瘤null镜下：良性：囊腔被覆单层高柱状上皮。交界性：含较多乳头结构，细胞层次多，但不超过3层。恶性：细胞异型性明显，复杂的腺体和乳头，有出芽、搭桥及实性巢区，间质浸润。 粘液性囊腺瘤 null卵巢粘液性囊腺癌null第五节 前列腺疾病 一、前列腺增生症（prostatic hyperplasia） 又称结节状前列腺增生、前列腺肥大。多发生于前列腺的内区、移行区、尿道周围区。 病理变化：肉眼：结节状。腺体增生为主，淡黄色、质软、切面见蜂窝状腔隙，挤压有前列腺液流出。纤维平滑肌为主，质硬、灰白，与周围正常组织界限不清。null镜下：主要成分为纤维、平滑肌、腺体。腺上皮有2层细胞，内层呈柱状，外层为立方或扁平，完整基膜包绕。细胞向腔内呈乳头状或形成皱折。腔内淀粉样小体。极少恶变。前列腺增生null二、前列腺癌（prostatic cancer） 源自前列腺上皮，多发于50岁后。癌上皮也 有雄激素受体，激素与受体结合，促进肿瘤生长。 病理变化： 肉眼：多发于周围区，后叶多见。切面结节状、韧硬、界限不清。 镜下：多为高分化腺癌。腺泡较规则、拥挤，腺上皮为单层立方或柱状，基底细胞常缺。核大、空泡状，核仁大、单个或多个。高分化腺癌可靠证据：包膜、淋巴管、血管、周围神经浸润。 血道转移主要至骨。null大腺泡腺癌小腺泡腺癌实体状腺癌髓样癌null前列腺筛状腺癌null第二节 乳腺疾病 乳腺解剖结构和各部位主要病变： null正常乳腺组织结构(静止期)一、乳腺增生性病变一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 （fibrocystic change of the breast） 是最常见的乳腺疾患，25~45岁妇女为高发年龄，绝经前达发病高峰，临床表现为乳腺肿块。 病因: 与卵巢功能失调，雌激素水平升高，刺激乳腺组织增生有关。 null病理变化： 1.非增生型纤维囊性变 肉眼：常为双侧，多灶性小结节性分布，边界不清，囊肿大小不一、多少不等。大的囊肿含有半透明的浑浊液体，表面呈蓝色，称作蓝顶囊肿。null镜下：囊肿被覆上皮多为扁平上皮，也可为柱状或立方上皮，也可完全缺如，仅见纤维性囊壁。腔内偶见钙化。若囊肿破裂，内容物进入间质，可导致炎症反应和间质纤维组织增生、玻璃样变。囊肿上皮可见大汗腺化生。乳腺非增生性纤维囊性变null2.增生性纤维囊性变 病变：囊肿形成、间质纤维增生、末梢导管和腺泡上皮增生。上皮层次增多、形成乳头突入囊内，乳头顶部互相吻合，构成筛状结构。囊肿上皮异型增生，应视为癌前病变。乳腺增生性纤维囊性变依上皮增生程度不同，分为：轻度增生、旺炽性增生、非典型增生、原位癌。null（二）硬化性腺病（sclerosing adenosis） 是增生性纤维囊性变的一少见类型。主要特征为小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生。 病理变化： 肉眼：灰白质硬，与周围乳腺界限不清。 镜下：终末导管的腺泡书目增加，小叶体积增大，轮廓尚存。病灶中央部位纤维组织不同程度增生，腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张。腺泡外层的肌上皮细胞明显可见。偶然可见腺泡明显受挤压，管腔消失，成为细胞条索，组织图像与浸润性小叶癌相似，应注意。null硬化性腺病null二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma） 是乳腺最常见的良性肿瘤，多见于20-30岁之间。单个或多个，单侧或双侧发生。 病理变化： 主要由增生的纤维间质和腺体构成。乳腺纤维腺瘤null三、乳腺癌 （carcinoma of the breast） 概念 乳腺终末导管小叶单元上皮发生的恶性肿瘤。 居女性恶性肿瘤第一位。发生年龄在40~60岁之间，35岁以前少见。 病因及发病机制： 1.雌激素水平增高 可刺激乳腺导管上皮增生。 2.遗传因素 发病高2~3倍。 3.长时间大剂量接触放射线。 4.病毒感染 在人类尚未证实。 null临床表现:早期为单发的无痛性肿块；以后表面不光滑，质硬，与皮肤粘连不活动。多位于乳腺外上象限，其次是乳腺中央区和内上象限。 null病理变化： 1.非浸润性癌 （1）导管内原位癌 (intraductal carcinoma in situ) 发生于乳腺小叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。导管内原位癌不经任何治疗，20年后，30%可发展为浸润癌。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型原位癌。粉刺癌发展为浸润癌的几率高于非粉刺型导管内癌。null（1）粉刺癌（comedocarcinoma） 病理变化： 肉眼：一半以上位于乳腺中央部位。肿块明显、质地硬。切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时可溢出，状如皮肤粉刺，称粉刺癌。镜下：癌细胞体积大，胞质嗜酸，分化不等，大小不一，核仁明显，核分裂像多见。癌细胞呈实性排列，中央可见坏死,为其特征性改变。坏死区可钙化。导管周围见间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。 粉刺癌null2)非粉刺型导管内癌（noncomedointraductal carcinoma） 病变：癌细胞异型性不如粉刺癌明显，体积较小，形态较不规则，无坏死或仅有轻微坏死。癌细胞在导管内，可呈实体、乳头状、筛状和小管状排列。间质纤维组织增生也不如粉刺癌明显。非粉刺型导管内癌null（2）小叶原位癌（lobular carcinoma in situ） 小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。其内充满实体排列的癌细胞，癌细胞较导管内癌的癌细胞小，大小形状较一致，核圆形或卵圆形，核分裂像罕见。癌细胞未突破基膜。一般无癌细胞坏死，也无间质纤维组织增生和炎症反应。约30%累及双侧乳腺，常为多中心性，肿块小，不易扪及。 小叶原位癌null（3）佩吉特病（paget disease） 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型、胞质透明的肿瘤细胞。乳头乳晕出现渗出和浅表溃疡，皮肤增厚粗糙，呈湿疹样改变，又名湿疹样癌。佩吉特病null2.浸润性癌 （1）浸润性导管癌 （invasive ductal carcinoma） 由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，占乳腺癌的70%左右。 病理变化： 肉眼：灰白色、质硬，切面沙砾感，无包膜，活动度差。可见乳头下陷，橘皮样外观，卫星结节、溃疡。null镜下： 形态多种多样，癌细胞排列成巢状、团索状，或伴少量腺样结构。可保留原有导管内原位癌结构或完全缺如。癌细胞异型性明显。间质有致密纤维组织增生，癌细胞在间质内浸润生长。根据癌实质和纤维组织间质比例不同分为：单纯癌、硬癌、和髓样癌。浸润性导管癌 null（2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma） 由小叶原位癌突破基膜向间质浸润所致，约占乳腺癌的5%-10%左右。约20%累及双侧乳腺，在乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不易被临床和影像学检查发现。病变：肉眼：切面呈橡皮样，灰白质韧，与周围组织无明确界限。 镜下：癌细胞小、大小一致，核分裂像少见。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环行排列在正常导管周围。null乳腺浸润性小叶癌null扩散： 1.直接蔓延 癌细胞沿导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡，或沿导管周围组织间隙向扩散到周围脂肪组织，甚至累及胸大肌和胸壁。 2.淋巴结转移 最常见。向腋窝、锁骨上下、乳内动脉旁和纵隔淋巴结转移。 3.血道转移 晚期，经 淋巴途径入静脉，依次转移到肺、肝、骨骼等。null雌激素和孕激素受体 在正常乳腺上皮细胞的胞核内均含有雌二醇受体（estrogen receptor, ER）和孕激素受体（progesterone receptor, PR），激素在细胞核内与受体形成二聚体的激素-受体复合物，促使DNA复制，启动细胞分裂周期。阻断ER、PR的作用环节可抑制乳腺癌的生长。 ER、PR均阳性的乳腺癌患者内分泌治疗效果显著，存活时间长，二者均阴性者疗效差存活时间短。 nullC-erbB-2癌基因蛋白和ER 表达有一定相关性，前者阳性表达时，后者多为阴性，细胞增殖活性高，预后差。应用抗c-erbB-2单克隆抗体对c-erbB-2过度表达并有转移的乳腺癌采用靶向治疗已试用于临床。目前检测乳腺癌组织中ER、PR、c-erbB-2已经成为指导临床治疗乳腺癌和判断预后的常规手段。