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中风病人的营养评价及营养支持
天津中医学院第一附属医院(300193)李艳玲综述
中南大学湘雅医院神经内科 杨期东 审校
摘要:中风病人的正确营养评价对提高营养支持的效果具有重要意义。由于中风病人的神经系统损伤,使胃肠
粘膜屏障及吞咽障碍,导致营养不良发生率增高,死亡率也很高。在实施营养支持时,肠外营养与肠内营养应联合
使用,并且添加谷氨酰胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质,以增强营养支持的效果。
关键词:中风;营养评价;营养支持
中风病人由于神经系统损伤和胃肠粘膜功能下
降出现吞咽障碍,使营养不良发生率增高,增加中风
的死亡率。营养状况在中风发生、发展过程中的作
用正逐渐被重视。本文探讨中风病人的营养评价、
发生机制和营养支持。
l中风病人营养的评价
合理的营养支持基于对中风患者正确的营养评
价,临床上常采用人体测量、血浆蛋白的测定和氮平
衡作为营养评定的指标。
1.1人体测量
1.1.1肱三头肌皮褶厚度(tricepsskinfoldthickness,
TSF)临床上常用皮褶厚度计测量TSF,用于衡量
皮下脂肪和热能储存、消耗状况。
I.1.2上臂围(amlcircumference,AC)用皮尺测
量AC,并计算上臂肌围(aimmusclecircumference,
AMC=AC一0.314×喝F),用于评价肌蛋白储存和消
耗状况。
为避免不同测量者测定出现误差,应由经过训
练的专人测定。但这些指标在一个相对短的时间内
是不敏感的。
1.I.3体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=体
收稿日期:2002一ll一21;修回日期:2003—02—20
作者简介:李艳玲(1968一),女,主治营养师,学士学位,主要从事临
床营养方面的研究。
·346
重(kg)/身高(m2),BMI被认为是反映蛋白质热量营
养不良以及肥胖症的可靠指标。亚洲人BMI的正
常值为18.5~24,若BMI>24为超重,BMI<18.5为
慢性营养不良,BMI<14的危重症病人存活的可能
性很小。
1.1.4体重(weight,W)与体内能量平衡密切相
关,是营养评价中最简单、最直接、最可靠指标,在历
史上沿用已久。但在很多种情况下不容易得到准确
数据,如病人昏迷、瘫痪等,而相对准确的测量床又
价格昂贵,一般有经验的营养医师均采用估计体重。
另外体重的个体差异比较大,故在营养评价过程中
重要的是观察体重变化情况。
1.2血浆蛋白的测定
1.2.1血清白蛋白(albumin)中风病人在应激状
态下,血清白蛋白浓度的快速下降与全身毛细血管
通透性增加,血管内白蛋白渗透至组织间隙,以及快
速补液造成稀释性低蛋白血症有关【1|。血清白蛋白
是营养状态高度可靠的指标,小于309/L的低蛋白
血症作为死亡的最单一的指标幢J。但是,最近也有
人报道在疾病急性阶段,血清白蛋白水平很难,反映
实际营养状况,更多地反映机体损伤的严重程度引3。
万方数据
旦丛堡堂塑墅蕴堂塑经处型堂坌盟2堂生箜垫鲞筮垒塑
不管血清白蛋白是否反映机体的营养状况,在临床
上它不应作为立即反映营养状况改善的灵敏指标,
因为白蛋白体库大(4~59/kg),半衰期长(16~20
天),从肠内补充营养制剂或静脉输注外源性白蛋
白,I~2周是看不出白蛋白的变化情况,不能改善
预后。同时,输注外源性白蛋白还会带来不利的生
理影响:①抑制内源性白蛋白的合成;②增加白蛋白
分解;③抑制白蛋白的基因表达。因此将输注外源
性白蛋白作为纠正低蛋白血症的常规治疗是不合适
的。
I.2.2前白蛋白(prealbumin,PA)与白蛋白相比,
前白蛋白的体库很小,半衰期为2天,在任何急需合
成蛋白质的情况下,前白蛋白都迅速下降,故在判断
蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床
上必需输注外源性白蛋白时,若仍使用血清白蛋白
进行营养评定,其结果可能会受到影响。国外报道
用肠外营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性
白蛋白的关系,发现在补充白蛋白后,机体虽仍处于
负氮平衡状态,但血清白蛋白却出现升高;而前白蛋
白值并无变化。故提出在输注白蛋白时,宜选用前
白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。
然而,一些肝、肾疾病可对血清前白蛋白浓度产
生影响,使其应用受到限制。所以如果有可能,同时
检i见岫L清转铁蛋白、血清视黄醇结合蛋白和纤维结
合蛋白,多个血浆蛋白指标综合评价,是消除受多种
疾病状态干扰的最好办法。
1.3氮平衡
氮平衡(nitrogenbalance,NB)是反映一定时间
内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指
标【2|,是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常
用指标。氮平衡=蛋白质摄入量(g)/6.25一[尿素
氮(g)+3.5]。无论采用何种营养支持,氮平衡是检
测营养支持合理与否的重要指标。
2中风病人的营养状况及发生机制
中风病人因诸多因素的影响,包括营养成分的
摄入不足、吞咽困难等并发症及中风后机体处于高
代谢状态,能量消耗增加,蛋白质分解加速、合成受
限,机体处于负氮平衡,容易出现低蛋白血症,如感
染更加重低蛋白血症的发生。多项研究报告显示,
中风患者低蛋白血症的发生率为19%~62%【4t5j。
神经系统功能的稳定和健全在保持机体代谢和
营养状况稳定中起关键作用。中风后下丘脑、垂体、
脑干以及皮质的功能均受影响甚至发生紊乱,直接
影响食欲、消化吸收、体温调节、激素分泌、能量消耗
以及水电解质平衡MJ。中风急性期吞咽障碍发生率
可高达40%。64%16,7|,使营养状况进一步恶化。
中风患者因意识障碍而禁食,胃肠道缺乏食物
的有效刺激,胃肠动力学和胃肠血液动力学也将受
到影响旧J。应激性溃疡是中风患者较严重的并发
症,其发生率高达40%~80%[9,10J,除致死率高外,
还影响消化吸收功能。
3中风病人的营养支持
营养支持的目的是根据病人的需要,提供足够
的营养物质,维持机体细胞的功能,从而促进神经功
能的恢复。
3.1营养支持模式的演变
1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合
即静脉高营养的出现,拯救了大量危重和吞咽障碍
的病人,也导致了这一技术在临床上的广泛应用。
双能源系统的出现和全合一营养配置技术的发展,
使肠外营养(parenterat,PN)的发展日臻完善,在临
床上得到普及。但PN也给我们带来了许多不利因
素,如感染并发症(导管感染和肠道菌群移位)、淤胆
与肝功能损害、代谢并发症(高血糖)、酸中毒和高渗
性昏迷[1l|。
从要素饮食到非要素膳直到有膳食纤维和谷氨
酰胺等配方出现,肠内营养(enteral,EN)开始被越
来越多的人们认可。EN的最大优点是有食物通过
肠道时有助于改善门静脉系统循环,改善肠道血液
灌注与氧的供给;增进肠蠕动;促进肠道激素与免疫
球蛋白的释放;改善肠粘膜的渗透性,维护肠粘膜屏
障功能,减少肠道细菌内毒素移位。
从1986至1990年ICU使用营养支持,国外报
道PN由25%降至10%,EN则由5%上升至
30%[12J。但中风急性期的病人在使用EN时也有一
些问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
,即受肠道蠕动、消化、吸收功能的限制。开
始EN的先决条件是稳定的心功能,临床应用肠内
营养多开始于24~48h,这时病人的生命体征和内
环境趋于稳定Ll引。
3.2营养素需要量及供给
合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供
给,临床上不具备这种条件的可按公式计算。多年
来人们已认识到营养过低对机体的危害,但过多的
营养同样导致代谢紊乱,所以对于急性期病人热能
供给,比基础代谢稍高或稍低即可,热卡因子为20
~30kcal/(kg.d),蛋白质1.0~1.59/(kg.d),同时补
·347·
万方数据
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充维生素和微量元素。
对于鼻饲病人给予肠内营养时,应先从少量开
始,第一天500kcal,无不良反应后逐渐加量,第三、
四天增至1500kcal或以上。以重力滴注或泵入的方
式给予,速度从80ml/h开始,逐渐增至150ml/h[14J。
对于吞咽困难的鼻饲病人热能供给为25~30keaL/
(kg.d),蛋白质1.0~1.29/(kg.d),各营养物质占总
热量的比例为蛋白质13%~18%,脂肪20%。
25%,碳水化合物50%。55%。以肠内营养为主,侧
重天然食物,应给予平衡膳食,肉、蛋、奶、主食、蔬
菜、油和盐。在天然食物不能满足每日热能时,可添
加营养素。
3.3特殊营养物质
中风急性期给予单纯的营养支持并不完全能改
善营养状态,若要提高营养支持的效果必须添加如
膳食纤维、谷氨酰胺、生长激素等特殊营养物质。
膳食纤维中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解
为短链脂肪酸,它可维持胃肠道功能与结构正常,增
进结肠血流,促进№+与H20吸收,这样可预防上
消化道出血和腹泻。短链脂肪酸是结肠粘膜的重要
能源物质,而且它可转化为包括谷胺酰氨在内的多
种氨基酸,增加肠道血流量和刺激胰腺分泌,预防肠
粘膜萎缩,减少肠道细菌移位【15J。有人【16J提出采
用少量低渣饮食对危重病人进行营养治疗时,即可
提供部分营养素需要量,又可降低高代谢反应,维护
肠道屏障功能,降低细菌移位的发生率。
谷胺酰氨是人体中含量最丰富的游离氨基酸,
对危重病人是一种条件必需氨基酸。它是小肠粘膜
细胞的主要能源物质,也是所有快速增生细胞特别
是免疫细胞的能源物质。中风急性期的高分解代谢
会导致谷胺酰氨的严重缺乏。谷胺酰氨能防止内毒
素移位入血L17|。另外加入谷胺酰氨能维护肠粘膜
屏障,减少肠通透性,增强机体免疫力。
生长激素具有代谢调理作用,是体内主要的促
蛋白质合成类激素,能促进机体蛋白质的合成、减少
蛋白质分解,提高营养物质的转换率,改善氮平衡,
从而减轻应激状态L18|。
综上所述,给予中风病人正确营养评价对提高
营养支持的效果具有重要意义,在实施营养支持时,
肠外营养与肠内营养应联合使用,并且添加谷氨酰
胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质,以增强营
养支持的效果。
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中风病人的营养评价及营养支持
作者: 李艳玲, 杨期东
作者单位: 李艳玲(天津中医学院第一附属医院,300193), 杨期东(中南大学湘雅医院神经内科)
刊名: 国外医学神经病学神经外科学分册
英文刊名: FOREIGN MEDICAL SCIENCES SECTION ON NEUROLOGY & NEUROSURGERY
年,卷(期): 2003,30(4)
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