附件1 护 士 执 业 注 册 申请审核
表
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中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1. 本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2. 用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3. 本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。 4. 表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5. 申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6. 申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7. 申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8. 申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9. 使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报时间: 年 月 日 1.申请人状况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士职业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历: 2.拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 3.是否首次注册 是□ 否□ 4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历: 5.申请人签名__________________________________________ 6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 _________________ 单位盖章 填写日期 年 月 日 7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册□ 护士执业证书编号:___________________________ 不准予注册□ 不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日