高传玉3.5介入基本技能

null介入诊断与治疗的基本技能介入诊断与治疗的基本技能 河南省人民医院心血管内科 高传玉右心和左心 导管的基本 原理 右心和左心 导管的基本 原理 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影 基础血流动力学nullACC 指南 循证医学Class I: 大体同意手术是有用和有效的 Class II: 一些情况下关于手术是否有用和有效存在争论 Class IIa: 证据的分量有利于其有用和有效 Class IIb: 有效性还没有很好确立 Class III: 大体同意手术是没用或没效的，甚至可能有害ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041null良好的判断来自于经验 我们为什么在这里?经验来自于不良判断nullACC 指南Class I: 在一个大中心 (> 400 每年) PCI施行术者每年PCI数量 > 75 Class IIa: 在一个小中心 (200-400 每年) PCI施行术者每年PCI数量达到可以接 受的 > 75 在一个大中心(> 400-600 每年) PCI施行术者每年PCI数量< 75 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041建议 PCI 操作数量null评价患者的心脏风险 确定最佳治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 心脏导管穿刺的目的心脏导管穿刺/PCI的适应症心脏导管穿刺/PCI的适应症患者没有或具有轻微症状. 至少有中度或大面积心肌处于风险中以及下述情况中的一种: 尽管在药物治疗下轻微活动仍然诱发严重心肌缺血 不伴有 MI的心脏骤停/VT 发作并进行了复苏 高危非心脏手术前 MI, 高血压, ST 压低病史 冬眠心肌 II-IV 级心绞痛患者. 除上述指征外伴有下述情况: 尽管药物治疗症状仍然难以控制 不耐受抗心绞痛药物介入治疗的目的介入治疗的目的去除症状 去除痛苦 延长寿命 改善生活质量null最近关于PCI v. 药物治疗的随机试验AVERT, 1999 18 个月 - Lipitor-治疗患者缺血事件发生率13% 比 PTCA-治疗患者的 21% (p=0.048) - PTCA 治疗患者心绞痛缓解更多 Medicine vs PTCA N=341 RITA-2, 1997 12 个月 - PCI 治疗患者死亡和围手术期 MI发生率更高 (6.3% versus 3.3%; p = 0.02) - PTCA 治疗患者心绞痛缓解更多 Medicine vs PTCA N=31018 null单支病变随机试验null单支病变随机试验PTCA 改善症状并减轻心肌缺血但没能防止死亡或 MInull341 患者伴随轻微症状分配到 PTCA 或大剂量阿托伐他汀, 80 mg 每天 AVERT Pitt NEJM 1999;341:70非介入方法风险分层非介入方法风险分层高危运动试验得分 (得分 < - 11) 运动导致的大面积灌注缺损, 特别是前壁区域 运动导致的中度或更大面积灌注缺损 运动导致的多处灌注缺损 (或肺摄取增加) 在小剂量多巴胺或低心率(<120 bpm)情况下超声心动图发现室壁运动异常 运动超声心动图上广泛心肌缺血的证据ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041null 对每一个要进行心脏导管穿刺的患者，都要仔细评价其风险和受益 心脏导管穿刺: 并发症发生率心脏导管穿刺: 并发症发生率死亡…………… 0.01% MI……………… 0.1% CVA…………… 0.2% 血管部位……….. 1-2%心脏导管穿刺: 风险和受益风险增加 < 1岁, >60 岁 > NYHA Class III 左主干 (10x 风险) LV 功能异常 (<30%) 肾功能衰竭 / 糖尿病 / CVA / PVD / COPD心脏导管穿刺: 风险和受益null67 岁女性 恶化心绞痛 早期 ETT阳性 既往 48h发作 静息心绞痛 急诊介入nullAP 头位nullRAO 足位null下一步 是什么?原位缝合鞘管 静脉肝素, 5000 U 考虑主动脉内球囊反搏 紧急外科会诊 OR 在 6-12 小时内冠状动脉介入: 并发症发生率冠状动脉介入: 并发症发生率死亡…………… 0.1-0.5% 急诊旁路搭桥 <1% MI……………… 2-3% CVA…………… 0.5% 血管部位……….. 1-2%nullPCI时病变危险因素低危 局限性 (< 10 mm) 中心性 容易接近 非-成角 (<45 度) 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面平滑ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 很少或没有钙化 没有接近完全伴随 非开口部 没有主要分支 没有血栓nullPCI时病变危险因素中度风险 管状 (10-20 mm) 偏心性 中度扭曲 形状不规则 一些血栓 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 中度钙化 完全闭塞 < 3 months 开口病变 分叉病变nullPCI时病变危险因素高度风险 弥漫 (> 20 mm) 过度扭曲 过度成角病变 完全闭塞 > 3 个月 ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041 不能保护大分支 退化SVGsnullPCI 增加 死亡率的 因素年龄老 (> 75 years) 女性 既往 MI病史 多支病变 左主干 大面积心肌处于风险中 受损 LV 功能 肾功能衰竭 供应大面积心肌的侧支开口于狭窄病变的远端ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041右心和左心 导管 右心和左心 导管 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影和异常 基础血流动力学null髂前上棘耻骨腹股沟线90%病例最大腹股沟搏动点位于 CFA 上 透视下, 股骨头中央就是 CFA 的标志. 在这个位置穿刺80%情况下会进入 CFA 髂前上棘和耻骨连线中点大多数情况下就是 CFA 的位置null血管穿刺 要点单次, 前壁穿刺 检查透视和触诊标志 - 穿刺过于靠近端 – 腹膜后血肿 - 穿刺过于靠远端 – 假性动脉瘤 等待强烈、跳动血流 在透视下推送 “J” 型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停止推送ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041nullnull右心和左心导管 右心和左心导管 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影 基础血流动力学 Judkins 技术Judkins 技术ABCDEFG 常用导管的名称和形状 常用导管的名称和形状左和右 Judkins 左和右 Amplatz Hockey Stick 额外-后坐力 (EBU) (Sones) 横断面 横断面 60° LAO 30° RAO 头位图象增强器 X-线管 头位 足位 足位 图象增强器X-线管RAO 30oRAO 30o 房室沟平面 室间隔平面 L MainRCALADCXPDPLRVSNCBDOMSSDDAcMOMnullL MainRCALADCXPDPLRVSNCBDDDSSAcMOMOM 房室沟平面 室间隔平面 LAO 60o 直立位 直立位LAOROA 头位 头位LAOROA 足位 足位LAOROA体位和解释*体位和解释*RAO 足位 LAO 足位 LAO 头位 RAO 头位左冠状动脉LAO AP 头位, 轻度 RAO RAO右冠状动脉* 参考 “MedTEP Approach to Coronary Angiography” 获得更多细节nullLAO 50 头位 30nullLAO 40 足位 30nullRAO 20 足位 20nullRAO 0 头位 40nullRAO 30 头位 30nullRAO 5 足位 30nullLAO 40 头位 30nullLAO 0 头位 30nullLAO 90 头位 10nullLAO 90 头位 10左主干左主干开口 中段 远端LAO-足位 RAO-足位 RAO-头位 LAO-足位 RAO-足位AP-足位 AP-足位 LAO-头位血管节段常规体位辅助体位RCARCA开口/近端 中段 远端/PDA PDA-PLBLAO-头位 RAO-轻度 LAO-头位 RAO 轻度侧位 (90-110) AP-足位 侧位 LAO-足位 AP-头位 AP-足位 侧位-头位血管节段常规体位辅助体位右心和左心 导管 右心和左心 导管 ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影和异常 基础血流动力学 null同时记录右心和左心压力充满液体的导管 减少了反应频率nullnullnull主动脉狭窄患者nullCO = 心输出量 (cc3/min), SEP = 收缩射入阶段 (sec/beat) DFP = 舒张充盈阶段 (sec/beat) HR = 心率 (beats/min)null同时测量 主动脉和 股动脉 压力null病例 1: 肥厚性心肌病病例 1: 肥厚性心肌病49 岁老年男性伴有2年明显杂音病史 超声心动图诊断肥厚性心肌病伴随流出道动力性梗阻 受到逐渐加重的呼吸困难的限制 重复超声心动图测量左心室游离壁厚度为 14 mm, ASH, 二尖瓣收缩期前向运动伴有收缩期压力阶差 杂音 (包括试验) c/w ‘IHHS’病例 1: 血流动力学记录病例 1: 血流动力学记录PA 记录提示Valsalva 试验增加胸廓内压力 Valsalva 试验增加压力阶差 PVC 后压力阶差增加, 而主动脉搏动压降低 (Brackenbrough-Braunwald 体征) Valsalva 试验时主动脉记录出现Spike-和-dome 体征nullPAnullSubvalvularFAnullApexLVFA1002000nullPVCnullPVCLVFA1002000nullnullnull 二尖瓣狭窄nullCO = 心输出量 (cc3/min), SEP = 收缩射入阶段 (sec/beat) DFP = 舒张充盈阶段 (sec/beat) HR = 心率 (beats/min) null二尖瓣狭窄null二尖瓣狭窄null静息null运动病例 2: 心包填塞病例 2: 心包填塞37 岁女性伴有长时间乳腺癌病史，出现疲乏、头晕和呼吸困难症状 超声心动图提示心包填塞 血流动力学记录nullKussmaul’s 体征nullinspirationexpirationFemoral artery0100200null右心房200null右心室20040null肺动脉20040null20040PCWPnullBefore Pericardiocentesis; Pericardium vs. RA20040nullAfter PericardiocentesisRight atriumPericardiumnullAfter PericardiocentesisRight ventricle20040nullAfter PericardiocentesisPulmonary capillary wedge20040