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重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用.aspx.pdf

重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用.aspx

十二月化妆
2011-06-13 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用.aspxpdf》,可适用于人文社科领域

重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用乡志雄谢泽宇庄明华(汕头大学医学院第二附属医院脑外科广东汕头!"!#$")[提要]颅脑外伤后立即出现代谢紊乱恰当的营养支持不仅有利于机体的修复还有利于减少病残和死亡。目前临床对该类患者的支持治疗存在着很多不规范的地方。本文就脑外伤病人营养支持治疗的合理应用方面作一综述。[关键词]脑外伤肠内营养肠外营养新陈代谢中图分类号:!"’""[文献标识码]([文章编号]"##)*$)"(##$)#*#"#*#收稿日期:##$,#,!作者简介:乡志雄(")),)男广东省肇庆市人在读硕士生。重型颅脑外伤病人遭受脑外伤后几乎都伴有意识障碍、新陈代谢亢进、高血糖症、免疫功能改变等全身性的代谢反应["]不能自主进食。加上目前临床上存在重手术治疗轻营养支持及康复治疗的现向均对机体的恢复和减少死亡等产生负面影响。本文拟从脑外伤病人的机体代谢特点出发就现有的营养支持手段及其利弊进行分析希望对该类病人在营养方面提供一个比较合适和规范的治疗方案。"脑外伤后的代谢特点"’"高热量代谢改变严重脑外伤后机体出现高代谢率和高分解率这种改变是由脑外伤后下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子促使大量的皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等释放从而导致高代谢、高分解反应的发生而与应用类固醇激素或手术等因素无关[]。脑外伤病人的平均能量消耗为正常人静息时能耗的"#")#去大脑和去皮层强直病人能耗最高达#。能耗增加使外周蛋白大量分解机体出现蛋白自溶现象。"’高尿素氮代谢:等[$]在研究中发现病人尿氮排出量明显增加且与神经功能障碍程度密切相关<=*>评分越低病人分解代谢越高尿氮排出量也越多。同时脑外伤后不同时期排氮量也有差异排氮高峰在伤后"周左右。"’体内血清氨基酸谱及外周蛋白改变ABC=DE:[!]研究发现脑外伤后血清总氨基酸浓度下降但谷氨酸(<)、天门冬氨基酸((=F)和苯丙氨酸浓度反而上升认为脑外伤后血清氨基酸谱改变是由其高代谢率引起而与应用类固醇激素等无关。GH:等[]发现血中支链氨基酸和芳香氨基酸比值(IJ((((()增高与脑外伤病人JK评分改变呈正相关。而当IJ((降低使(((更易竞争通过血脑屏障在代谢中产生的伪神经递质抑制儿茶酚胺合成导致意识改变。伤后血中<和(=F持续升高这二种氨基酸是脑内的兴奋性氨基酸对神经细胞有毒性通常不易通过血*脑屏障但伤后血*脑屏障破坏容易进入脑内引起继发性损伤。脑外伤后外周蛋白分解加快而内脏蛋白质合成并未增加病人伤后立即表现为低蛋白血症。L:>等[)]认为低白蛋白血症是脑外伤后的一种急性期反应。营养支持方法目前常用的营养支持方法有全静脉营养(GMN)及肠内营养(ON)。前者适于病情重、生命体征未稳定或出现应激性消化道溃疡等不能ON的病人后者则适于病人消化道功能尚可无进食禁忌的昏迷病人和不能吞咽的病人。’"GMN的优缺点优点:外伤后立即予静脉营养支持补充了足够的能量和氮源减少了内脏蛋白质的分解。并且氮的丢失减少减轻负氮平衡有利于创伤组织的修复促进病人的恢复而改善治疗效果。缺点:实行GMN通常需要留置深静脉通道。伤后病人早期阶段的机体免疫能力低下如果无菌措施不足的话很容易导致感染的发生对病人造成二次打击。同时由于脑外伤病人受强烈脱水利尿、激素应用等因素影响体内电解质紊乱比较常见静脉性补充大量的营养液容易加重电解质紊乱和酸碱平衡失调甚至加重脑水肿。此外由于本类患者的病程较长长期使用价格较贵的GNM势必会对病人家庭造成很重的经济负担。还有值得注意的是若长期使用肠外营养缺乏肠内容物的刺激促使胃肠激素分泌促进胃肠黏膜的生长和刺激黏膜细胞的更新直接或间接地保护胃肠黏膜的正常结构和维持肠道的生态平衡消化道保护性屏障功能明显削弱肠源性异位感染及应激性溃疡的发生率也相应增加。’ON的优缺点优点:ON因具有如下的优点而越来越受到人们的重视!经肠营养符合人体生理要求在应激反应期间给予适量的肠内饮食可以保护维持肠内黏膜屏障防止细菌迁徙进食乳酸杆菌可以在应用抗生素治疗的同时保持肠内正常菌群分布以防止出现腹泻及假膜性肠炎等并且能够明显减少病人外伤后所出现的炎症反应[P]。"经肠营养费用低廉并发症少[]目前临床常用的经ON液价格远低于经静脉输入的营养液因而更适合需要长期营养支持的脑外伤患者。而安置胃、肠饲管还有助于胃肠减压帮助病人平稳渡过伤后的肠麻痹或肠梗阻期。缺点:在予ON支持时基础条件是患者胃肠道结构及功能接近正常但于脑外伤患者自主神经中枢直接或间接受损胃肠道均处于抑制状态其功能明显削弱或基本停止虽然幽门下饲食能减少因胃食管反流所引起的并发症但是幽·#"·第")卷第期##$汕头大学医学院学报!"#$’"()*"#,$’"’’"’’")"’##$万方数据门下反流、腹胀、腹泻甚至因为肠道负荷过重而出现应激性溃疡等并发症则或多或少会出现无论是哪一种并发症对机体来说都会雪上加霜。另外!"时通常会遇到在给予的量方面很难做到恰到好处因为病人在此阶段无法跟我们进行配合我们只能通过一般的公式计算出病人所需的总体热量而根据现有的瓶装商品营养素按总热量给予特别在一些基层的医院无法提供配制的要素饮食所以在整个过程中病人很难达到一个充足的营养需要。#营养支持的给予时机、方案的选择病人在颅脑外伤后立即进入高代谢、高分解、高血糖等应激状态日入液体量$’()*。此阶段病人常处于能量供应不足机体处于负氮平衡状态因而入院后即可计算出的基础能量消耗提供足够的热能和氮量行胃肠外营养支持。为减少液体量提高热能量尽量采用(脂肪乳剂[$]同时按糖、脂合用供能比为$,$为宜这样既可供给足够能量又有良好节氮作用。同时还必须包括代谢所需维生素、微量元素、电解质及外源性胰岛素。伤后(可适当开始给予胃肠内营养支持在这阶段需控制!"液的量及输入速度同时最好采用幽门下饲食能较好地防止反流的发生。在脑损伤基本稳定以后过渡至完全胃肠内营养并且全量给予。此阶段根据病情可分为!病人清醒并逐渐康复"病人长期处于昏迷病程较长消耗大必须考虑长期营养支持建立营养性胃造瘘或空肠造瘘[$$$(]。综上所述颅脑损伤早期积极的营养支持有利于神经功能恢复减少并发症的发生率提高脑外伤生存率。只要患者病情允许营养的供应最佳途径仍是!"。而当患者处于严重应激状态胃肠道对!"的营养物质吸收很有限早期!"加重胃肠负担食物残存可引发腹胀、腹泻甚至消化道应激性溃疡这时候肠外营养支持是挽救胃肠功能衰竭病人的重要手段。参考文献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上接第H页)[(]江绍基临床肝胆系病学[]上海:上海科学技术出版社$HH(#E([#]曾燕荣肝癌血供的彩色多普勒超声研究进展[]中国医学影像技术(($R($):$R$E$R#[C]翟玉霞李从铸彩色多普勒超声在肝脏肿瘤鉴别诊断中的应用[]中国超声医学杂志$HHH$($():H($EH(#[]吴美艳彩色多普勒对肝癌肝动脉栓塞术前后肝血流改变的探讨[]中国超声医学杂志$HHH$(D):C(EC($[D]李欣冯敢生郑传胜等肝动脉化疗栓塞对肿瘤血管生成影响的实验研究[]中华放射学杂志((#D(R):DRHEDH#[]汤钊猷现代肿瘤学[]上海:上海医科大学出版社$HH#$[R]YAIU^A*>:!K:=T:OF:>:>:>=>)P=:==>J:F>FF=)W=:FJJ>TW=)A=A[]TB<‘!$HHD((():HE$$·$·第(期乡志雄等重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用万方数据重型颅脑外伤病人营养支持治疗的合理应用作者:乡志雄谢泽宇庄明华作者单位:汕头大学医学院第二附属医院脑外科,广东,汕头,刊名:汕头大学医学院学报英文刊名:JOURNALOFSHANTOUUNIVERSITYMEDICALCOLLEGE年卷(期):,()被引用次数:次参考文献(条)DonaldsonJBorzattaMAMatossianDNutritionstrategiesinneurotrauma()MilitsaBNutritioninneurologicandneurosurgicalcriticalcare(z)SullivanPGGeigerJDMattsonMPDietarysupplementcreativeprotectsagainsttraumaticbraininjury()KaufamanHHBretaudiereJPRowlandsBJGeneralmetabolisminheadinjuryDeutschmanCSPhysiologicalandmetabolicresponsetoisolatedcloesdheadinjuryTwymanDYoungBOttLPlasmaaminoacidprofilesinnonsteroidtreatedheadinjurypatientsYoungBOttLNortonJMetabolicandnutritionalsequelaeinthenonsteroidtreatedheadinjurypatientTaylorSJFettesSBJewkesCProspective,randomized,controlledtrialtodeterminetheeffectofearlyenhancedenteralnutritiononclinicaloutcomeinmechanicallyventilatedpatientssufferingheadinjury()KlodellCTCarrollMCarrilloEHRoutineintragastricfeedingfollowingtraumaticbraininjuryissafeandwelltolerated()TwymanDNutritionalmanagementofthecriticallyillneurologicpatient()AkkersdijkWLRoukemaJAvanderWerkenCPercutaneousendoscopicgastrostomyforpatientswithseverecerebralinjury()SeitzHTelfeyanDVecseiVEineeinfacheMethodezurEntfernungpercutanendoskopischimplantierterGastrostomiesonden()引证文献(条)丁蓓吕晶重型颅脑损伤患者肠内营养支持的护理期刊论文实用临床医药杂志()本文链接:http:dgwanfangdatacomcnPeriodicalstdxyxyxbaspx

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