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无创通气.ppt

无创通气

aasd
2011-06-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《无创通气ppt》,可适用于自然科学领域

无创机械通气无创机械通气无创通气的应用状况国内无创通气的应用状况国内上海>北京>山东齐鲁医院呼吸科:无创通气>有创通气有创通气与无创通气的区别(一)有创通气与无创通气的区别(一)有创通气与无创通气的区别(二)有创通气与无创通气的区别(二)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气与无创通气的区别(三)无创通气的适应症(一)无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO≥mmHg无创通气的适应症(二)无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化无创通气的临床应用指征()急性呼吸衰竭PaCO>mmHgPH<,>PaOFiO<呼吸频率>次分辅助肌参与反向呼吸无创通气的临床应用指征()慢性呼吸衰竭PaCO>mmHg限制性通气障碍夜间低通气呼吸暂停晨起头痛白天嗜睡预计通气成功与脱机PCO减低、PH升高在通气-小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下PaCOmmHgPH>换插管或气道造瘘时间平均小时最高小时PaO通气小时改善不能预计通气治疗成功PSV<cmHO可换成鼻导管或面罩供氧无创人工通气的优点无创人工通气的优点减少气管插管及其合并症  减少病者的痛苦(不适)  无需用镇静剂  正常吞咽、进食  能讲话  生理性咳嗽  保留上气道加温、湿化和过滤功能可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NIPPV与有创正压通气的比较NIPPV与有创正压通气的比较无创人工通气的参考指征无创人工通气的参考指征无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷:但PaCO升高引起的可试用!自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤术后畸形:无法佩戴面罩不合作无创通气的禁忌症相对禁忌症无创通气的禁忌症相对禁忌症气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO<mmHgPH<上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合无创通气的应用程序准备阶段无创通气的应用程序准备阶段具备的条件:↓选择适应症禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序连接阶段无创通气的应用程序连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸漏气不影响通气量患者面罩接管常规接管机器面罩侧孔排(漏)气接管排(漏)气:条纹管单向阀接管:用于PaCO较高者但影响触发不主张应用!无创通气的应用程序上机无创通气的应用程序上机调整机器:ST模式:低IPAPRampCPAP↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化排痰支持无创呼吸机的调整符号及意义无创呼吸机的调整符号及意义BiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率无创呼吸机的调整符号及意义无创呼吸机的调整符号及意义CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸强制呼吸模式(ST):无创呼吸机的调整模式无创呼吸机的调整模式S:自主呼吸稳定的轻度患者ST:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者S模式特点S模式特点呼吸完全由患者触发每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式:自动触发模式在此模式下VPAPⅡSTA能探测到病人何时吸气何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAPTiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制S模式:自动触发模式在此模式下VPAPⅡSTA能探测到病人何时吸气何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAPTiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式特点T模式特点呼吸完全由呼吸机决定(RR)呼吸周期完全由呼吸机决定。ST模式特点和所设指标ST模式特点和所设指标特点:在自主呼吸时以S模式进行在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。ST模式:触发模式/时间模式ST模式:触发模式/时间模式在此模式下VPAPⅡSTA呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机或病人的基础呼吸频率较低时医生要确保一个最小的备用呼吸频率时采用此种模式。设定此呼吸模式后呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP设定此呼吸模式后呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAPCPAP特点和需设定的指标CPAP特点和需设定的指标特点:只提供恒定的压力IPAP=EPAP所设指标:CPAP:cmHOCPAP模式CPAP模式在CPAP模式呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人这类病人不需要增加潮气量。RISETIME升压时间 调节舒适度RISETIME升压时间 调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡSTA升压时间设置为最短(MIN)并可在毫秒间调节升压时间越长吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变但是对高通气量需求高的病人设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功呼吸频率的测定呼吸频率的测定如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计(通常睡眠呼吸频率较平时低BPM)并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调人机同步是有效治疗的关键人机同步是有效治疗的关键它减少了呼吸的困难加强了呼吸舒适度提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气确保完美的人机同步TiCONTROL操作简便易于控制TiCONTROL操作简便易于控制瑞思迈VPAPII系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAPMax最大吸气时间及IPAPMin最小吸气时间控制吸呼转换时间在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制从而进一步确保人机同步报警(Alarms)报警(Alarms)   未连接(Disconnect):offon:秒   最低分钟通气量(LowminVent):offon:Lmin    窒息(Apnea)offon:秒无创呼吸机的调整压力无创呼吸机的调整压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP无创呼吸机的调整IPAP无创呼吸机的调整IPAP范围:~cmHO初设:cmHO,逐渐升高无创呼吸机的调整IPAP无创呼吸机的调整IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO>mmHg,SaO>无创呼吸机的调整EPAP无创呼吸机的调整EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:~cmHO初设~cmHO无创呼吸机的调整EPAP无创呼吸机的调整EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均cmHO,设定EPAP为~cmHO便可无创呼吸机的调整EPAP无创呼吸机的调整EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP>cmHOCOPD:病理生理COPD:病理生理气道阻力高:因而所需IPAP也较高内源性PEEP:在呼气末肺泡均过度充气仅需低的EPAPcmHOⅡ型呼吸衰竭:低FiOVT较大。ARDS:病理生理ARDS:病理生理气道阻力低:所需IPAP低!肺泡萎陷:高的EPAPcmHOⅠ型呼吸衰竭:高的FiOVT较少肺间质纤维化:病理生理肺间质纤维化:病理生理气道阻力低:IPAP低肺泡纤维化致扩张受限:EPAP略高主要为低氧血症:较高的FiO无创通气时的氧疗无创通气时的氧疗使用氧混合器面罩给氧:IPAPcmHOEPAPcmHOFiO氧流量Lmin无创呼吸机的调整报警设置无创呼吸机的调整报警设置未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式最低分时通气量:设置Lmin正常Lmin疗效判定有效的指标疗效判定有效的指标数分钟可见PaO上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO>mmHg或SaO>心率下降,血压稳定疗效判定PaO疗效判定PaO中华结核和呼吸杂志():相对禁忌症:PaO<mmHg有效指标:PaO>mmHg应以PaO>mmHg为有效指标疗效判定可能无效的指征疗效判定可能无效的指征严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多排痰困难不合作常见问题及解决方法(一):不耐受常见问题及解决方法(一):不耐受常见问题及解决方法(二):同步差常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸低氧血症纠正:提高FiO,提高IPAP或EPAP气道阻力过高:排痰解痉剂精神紧张呼吸机因素:漏气过多:参数设置不合理:CPAP,ST,Risetime,Ti触发灵敏度不合适:对呼吸较快者设较高的触发灵敏度对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO>mmHg少说话胃肠减压:在IPAP≥cmHO时可用胃肠减压!常见问题及解决方法(七):误吸常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致侧卧位睡眠应用下颌托应用较高的EPAP总结(一)总结(一)无创通气的目的:PaO>~mmHg方法:提高FiO提高IPAP提高EPAP总结(二)总结(二)无创通气的目的:使PaCO有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO,使PaO维持在~mmHg无创正压通气参数的常用参考值无创正压通气参数的常用参考值无创通气过程中的监护无创通气过程中的监护一般生命体征监测:神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征:呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数:潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析:体表SatO、pH、PaO、氧和指数等不良反应:胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他:心电监护、胸部X线等开展NIPPV的参考工作程序开展NIPPV的参考工作程序  合适的监护条件   病人取坐位或卧位(头高度以上注意上气道的通畅)  选择合适的连接器(罩或接口器等)  选择呼吸机  配带头带(鼓励病人扶持罩避免固定带的张力过高)   开动和连接呼吸机 开始用低的压力(容量)用自主促发(有后备频率)的模式压力限制型:吸气压cmHO呼气压cmHO容量限制型:mlKg。 按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(至cmHO)或潮气量(至mlKg)以达到缓解气促减慢呼吸频率增加潮气量和理想的人机同步性为目标。  注意监测血氧饱和度需要时给氧使SatO>。 检查漏气必要时调整固定带的张力。 有指征时加用湿化器。  对躁动的病人考虑使用浅镇静剂(例如:静脉用氯羟甲基安定mg)  需要时反复鼓励和检查病人。 间歇监测血气(开始小时后以后按需而定)目前需要进一步研究的问题目前需要进一步研究的问题病例选择的指征应用的时机和方案预测成败的指标通气模式的选用参数的合理调节连接方式的改进研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。目前已研制出一些低死腔的柔软性特别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上试用一些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通气压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者的重视。正在进一步深入研究其临床应用的效果。然而无论从研究或临床应用的角度要做好无创通气操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方法注意患者的舒适性让患者有适应过程。避免漏气注意同步性间歇鼓励排痰和清理气道保持气道通畅。在开始治疗的小时的治疗过程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。

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