必须用黑色签字笔或钢笔填写，对于有些空格新生刚入学还没有具备的可以留空不填
国 学家助 金（一等） 请申 表（ 2009 年度） 样（ 表）
姓 名 张三 学号 0704322142 性别 男 民 族 汉族
学 院 化学化工学院
专 业
年级班级
能源化工与制药
类 2007 级 1 班
籍 贯 广西北
海
职 务 班长 班级综合
测评分
94.5 政 治
面 貌
共青团
员
出生年月 1987.05 联 系
方 式
手机：15999999999
宿舍：07713235600
单科最
低 分
70 体 育
成绩
90
95
达标
2008-2009 年
度加权平均分
上学期：87.5 下学期：89.5 高考成
绩
540
家庭地址 广西北海市合浦县常乐镇石头村委石岭村 8号 邮 政
编 码
536100
身份证号码
450521198705215643
家庭人均月收入 70 元
大学期间于何时获得何种奖励（请如实填写）：
获得 2007~2008 学年度国家励志奖学金 5000 元
获得 2007~2008 学年度上学期专业奖学金 500 元
……
班主任推荐意见：
这里由班主任填写
签名：
年 月 日
学院审核意见：
这里由学院填写
学院（盖章）
年 月 日
学校审核意见：
这里由学校填写
学院（盖章）
年 月 日
注：需附家庭经济情况调查表复印件或贫困证明复印件、个人 2008-2009 年度成绩表（由学
院教学办打出，盖章），需用黑色签字笔或钢笔填写。
批注 [U1]: 必须写有“族”字
批注 [U2]: 必须写全称，不可
写简称
批注 [U3]: 必须写全称，不可
写简称
批注 [U4]: 有职务则写，无则
写学生
批注 [U5]: 新生及大四学生
填达标，其余按成绩单上填
批注 [U6]: 新生不填
批注 [U8]: 必须与家庭经济
情况调查表上面的一致
批注 [U7]: 18 位数字
批注 [U9]: 只是填写大学期
间的，有则如实填写，无可
不写
国 学家助 金（一 请书等）申 （不少 800字）
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
……
本人保证以上所述属实。
本人签名: 张三
2009 年 10 月 21 日
注：需用黑色签字笔或钢笔填写。
批注 [U10]: 必须达到 800 字
以上，否则材料将不合格，
无法获得奖项
批注 [U11]: 内容必须手写，
打印版作废
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