慢支、肺气肿、支扩

慢性支气管炎阻塞性肺气肿支气管扩张症慢性支气管炎阻塞性肺气肿中山一院呼吸内科黄建强COPD是世界第4位的主要死亡原因包括：慢性阻塞性支气管炎阻塞性肺气肿COPDisadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.----GOLD2019[概述]慢性支气管炎chronicbronchitis中山一院呼吸内科黄建强定义：（1）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；（2）慢性非特异性炎症。临床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反复发作；（3）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。一、外因1.吸烟、理化刺激因素：吸烟大气污染职业性粉尘和化学物室内空气污染气候2.感染因素：细菌、病毒、支原体3.过敏因素：部分喘支患者二、内因1.全身或呼吸道防御免疫功能减低2.自主神经功能失调[病因和发病机制][病理]1.气道上皮变性、坏死、脱落、化生纤毛功能紊乱2.支气管壁周围组织炎症、破坏、变形、狭窄纤维组织增生3.细支气管和肺泡壁破坏、纤维组织增生4.毛细血管网[病理生理]1.大气道功能异常FEV1、MVV、MMEF2.小气道功能异常3.不可逆性气道阻塞COPD[临床表现]一、症状（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重（2）慢性咳嗽：间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有（3）慢性咳痰：白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）（4）喘息或气促（5）其他：感染症状二、体征（1）早期：无异常体征（2）急性期：干、湿啰音（3）后期：肺气肿体征喘息或气促进行性（随时间变化）持续性（每天均有）运动时加重合并呼吸道感染时加重慢性咳嗽间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有慢性咳痰任何形式[实验室和其他检查]1.X线（1）早期：无异常（2）后期：肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影黑糊糊2.呼吸功能检查（1）早期：可无异常（2）小气道阻塞：MEFV50%↓MEFV25%↓CV↑FEV1↓FEV1%↓（3）大气道阻塞：MVV↓3.血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒细胞↑4.痰液检查（1）痰一般检查（2）涂片或细菌培养[诊断和鉴别诊断]诊断标准咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患时，可作出诊断。病程不足，但有明确的客观检查依据亦可诊断分型、分期（1）分型：单纯型喘息型（2）分期：急性发作期：1周内慢性迁延期：迁延1月以上临床缓解期：症状基本消失2月以上慢性支气管炎小气道疾患COPD 疾病 相似点 鉴别 慢支 慢性咳嗽慢性咳痰喘息、气促 中年后起病，长期吸烟史COPD为不可逆性的气流受限 哮喘 幼年、青年发病，个人或家族过敏史发作性哮喘，缓解后可无症状可逆性的气流受限 支扩 大量脓痰、咯血史固定湿罗音、杵状指X线、支气管造影、CT 肺结核 慢性病程、结核中毒症状结核多形性病灶（X线）痰抗酸杆菌（确诊） 肺癌 40岁以上，常有多年吸烟史刺激性咳嗽，痰中带血X线、病理 尘肺 职业史胸片[治疗]评价和监测疾病减少危险因素防止疾病进展缓解症状一、急性发作期的治疗1.控制感染2.祛痰、镇咳：3.解痉、平喘：、皮质激素等。4.对症支持治疗及护理：二、缓解期治疗戒烟提高机体抗病力病人教育 [预后][预防]戒烟，防感冒，增强体质。 无气流限制 预后良好 气流限制，并发肺气肿、肺心病时 渐进性疾病，逐渐恶化，预后较差慢性阻塞性肺气肿chronicobstructiveemphysema中山一院呼吸内科黄建强[定义]终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。阻塞性/非阻塞性临床表现：呼吸功能损害[病因和发病机理]1.病因类似慢支多种因素协同作用形成的。吸烟是主要因素2.发病机理（1）气道狭窄→不完全性阻塞→气体滞留（活瓣作用）（2）支架结构破坏（3）炎症、肺泡毛细血管网破坏→肺泡弹性↓、结构破坏（4）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说[病理]肺泡膨胀、融合，间隔变窄、毛细血管网破坏（1）小叶中央型肺气肿终末细支气管、1级呼吸性细支气管狭窄（2）全小叶型肺气肿终末细支气管狭窄（3）远端腺泡性肺气肿（旁间隔肺气肿）[病理生理]大气道病变RV↑生理性无效腔生理性动静脉分流通气、换气功能障碍小气道病变动态肺顺应性↓肺泡、毛细血管网破坏[临床表现]1.症状（1）原发病表现（2）逐渐加重的呼吸困难（气促）（3）呼吸衰竭表现（缺氧、CO2潴留）2.体征（1）肺气肿征（视、触、叩、听）（2）呼吸衰竭表现（3）肺心表现：剑突下搏动、心音增强[实验室和其他检查]1.胸部X线、CT肋间隙增宽膈肌下降双肺或局限性透亮度↑肺纹理（外/内带）心影2.呼吸功能：FEV1/FVC%＜60%MVV＜预计值的80%RV↑、RV/TLC＞40%3.心电图低电压4.血气分析PaO2↓,PaCO2↑,PH↓5.血液和痰液检查[并发症]1.自发性气胸：突发胸痛、气促加重2.肺部急性感染3.慢性肺源性心脏病4.呼吸衰竭[诊断和鉴别诊断]1.诊断病史肺气肿症状体征胸片及肺功能检查2.临床分型气肿型（红喘型、PP型、A型）支气管炎型（紫肿型、BB型、B型）混合型3.鉴别诊断（见慢支）[治疗]目标防止疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率预防和减少治疗的副作用措施1.疾病的评价和 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 2.减少危险因素3.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）支气管扩张剂糖皮质激素疫苗抗生素粘液溶解剂4.家庭氧疗：10-15h/d5.康复治疗运动训练营养指导病人教育6.手术治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植支气管扩张症brochiectasis中山一院呼吸内科黄建强[定义]支气管及周围肺组织的慢性炎症导致支气管壁的损坏扩张和变形[病因、发病机制]（1）支气管肺感染（2）支气管阻塞（3）支气管外部的牵拉作用（4）先天和遗传因素Kartagenersyndromecysticfibrosis[病理]支气管管壁破坏柱状扩张囊状扩张好发部位下叶犹以左下叶为多左舌叶上叶少见肺结核干性支气管扩张管壁粘膜改变动脉、毛细血管病变[临床表现]慢性病程（一）症状（1）慢性咳嗽大量脓痰，分四层上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物临床表现2（2）反复咯血痰中带血小量咯血大量咯血干性支气管扩张（3）反复肺部感染（4）慢性感染中毒症状临床表现3（3）反复咯血痰中带血小量咯血大量咯血干性支气管扩张（二）体征（1）早期无症状炎症体征固定持久的局限性湿啰音（2）后期肺气肿、发绀、杵状指营养状态[实验室及辅助检查]一、影像学检查确诊依据X-Ray纹理增多、紊乱卷发影体层摄片支气管造影高分辨肺CT扫描[实验室及辅助检查2]二、纤维支气管镜检查1.诊断出血部位、原因2.取痰标本借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断3.治疗[实验室及辅助检查3]三、其他血常规痰微生物检查咳痰送检纤支镜+保护毛刷取痰（金标准）经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰肺功能和血气分析阻塞性通气功能障碍低氧血症高碳酸血症[诊断和鉴别诊断]一、诊断病史临床表现辅助检查二、鉴别诊断慢性咳嗽及咯血疾病（1）慢性支气管炎（2）肺脓肿（3）肺结核（4）支气管肺癌（5）先天性支气管囊肿诊断和鉴别诊断2[治疗]一、原则控制感染促进痰液引出必要的手术切除[治疗2]（1）控制感染：保持呼吸道通畅选择有效抗菌素经验/药敏院内/院外（2）祛除痰液体位引流祛痰药物（3）咯血治疗药物纤维支气管镜及球囊止血放射介入手术[治疗3]手术治疗指征反复感染或大量咯血病变范围不超过两个肺叶10~40岁全身及心肺功能良好小结