CHD患儿的肠内营养管理

null CHD患儿肠内营养管理 CHD患儿肠内营养管理 null√ 病人的营养状态与预后有什么关系？ √ 营养是治疗的重要部分吗？ √ 您是否对每个病人的营养状态进行评估？如何进行评估？ √ 对营养不良或处于营养不良危险的病人，您是否进行积极的营养干预？有无规范化的营养支持？ 临床病人的几个问题CHD-SCMC术前营养状况 2008年1月-12月，n=2784CHD-SCMC术前营养状况 2008年1月-12月，n=2784CHD营养不良影响因子CHD营养不良影响因子心脏疾病类型（青紫/非青紫） 能量代谢不平衡 消耗增加 摄入减少 胃肠道功能不良 肠道水肿，慢性缺氧 产前因素CHD-SCMC具体 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 CHD-SCMC具体方案术前：评估+干预 围手术期（CICU）：PN+EN 术后：合理选择EN 出院随访：饮食指导、随访、再评估 主要内容 主要内容肠屏障功能及其影响因素 EN适应证和禁忌证 EN途径和方法 EN制剂的选择 EN并发症及其处理 肠内营养（Enteral Nutrition, EN）肠内营养（Enteral Nutrition, EN）广义：经胃肠道提供机体代谢和生长所需要的能量底物及其它各种营养素 狭义：当病人不能耐受正常摄食时，经口服或管饲方式给胃肠道喂饲一些仅需化学性消化或不需消化即能被肠粘膜吸收的营养配方的一种营养方式肠粘膜屏障肠粘膜屏障机械屏障 完整肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜表面的粘液 化学屏障 肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等 生物屏障 指肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障 包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等 应激后肠结构与功能改变应激后肠结构与功能改变在应激病人，肠是中心器官之一小肠黏膜损伤的后果 小肠黏膜损伤的后果 水与钠的吸收显著降低 双糖酶，特别是乳糖酶活性降低 脂肪吸收差，导致乳糜泻 黏膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏长期禁食后肠功能改变 长期禁食后肠功能改变 长时间禁食null长期应用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响 肠道 人体最大免疫器官危重症/手术后患儿的 营养学特点危重症/手术后患儿的 营养学特点龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486 曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99危急症/手术后患儿高代谢状态根据患儿消化道功能情况提倡早期予肠内营养肠道应激反应肠道粘膜功能障碍细菌、内毒素入侵 发生SIRS等，加重机体功能紊乱肠内营养 一 维护肠屏障功能完整性，减轻应激状态下肠粘膜萎缩、降低肠道通透性、改善粘膜的免疫功能营养支持的应用原则营养支持的应用原则IF THE GUT WORKS， USE IT！ 当胃肠功能存在时，应首选采用肠内营养! ASPEN (美国肠内肠外营养学会) BAPEN (英国肠内肠外营养学会) ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会) AGA (美国胃肠病学学会) EN禁忌症！ EN禁忌症！消化道功能衰竭 完全性肠梗阻 活动性消化道出血 坏死性小肠结肠炎 急性坏死性重症胰腺炎 严重腹腔内感染 PN禁忌症！PN禁忌症！胃肠道功能正常，能获得足够营养者 严重代谢紊乱者 休克、严重水电解质紊乱未纠正者 肝肾功能衰竭 凝血功能紊乱（DIC） 临终或不可逆昏迷者肠外营养能量肠外营养能量肠内营养途径概述肠内营养途径概述口服管饲补充食品经 胃经十二指肠经空肠鼻 胃 管*咽 造 口食管造口胃造口*鼻十二指肠管*经胃造口置管*鼻空肠管*经胃造口置管*外科空肠造口经皮内镜胃造口(PEG)*外科胃穿刺造口经皮内镜空肠造口(PEJ)外科空肠穿刺造口*口服流质透视下胃穿刺造口(RIG)E NnullEN给予方式EN给予方式 方式 奶瓶吸吮、口饮 定时推注(Bolus Feeding) 连续滴注(Intermittent / Continuous Feeding)肠功能障碍营养治疗肠功能障碍营养治疗特殊膳食 高MCT减少乳糜形成 特殊肠内营养配方 高能、高MCT、短肽、平衡制剂 静脉营养 提供能量、LCT、氨基酸 肠康复 谷氨酰胺+生长激素 对症处理 补充白蛋白 肠内营养素及功能特性 肠内营养素及功能特性短肽/氨基酸混合制剂 逐渐取代纯氨基酸制剂 谷氨酰胺 ：维持肠粘膜完整和功能 中链脂肪酸（MCT）： 比长链脂肪酸（LCT）更易吸收 低聚糖：促进益生菌生长，产生SCFAnull中链甘油三酯更易吸收null 感染和创伤等危重病人 肺功能障碍病人 肝功能不全病人谷氨酰胺谷氨酰胺维持肠粘膜结构完整氮源运载工具肠道主要的营养来源促进肠道吸收功能体内最丰富 的氨基酸增强肠道免疫功能null在大多数腹部手术,胃肠道疾病及营养 不良时, 患者会伴有乳糖不耐受，应限 制乳糖入量, 选择: 无乳糖制剂 渗透压 渗透压等渗：<350mOsm/kgH2O 中等高渗：350~550mOsm/kgH2O 显著高渗：>550mOsm/kgH2O 婴儿适宜渗透压：150~380mOsm/kgH2O 婴儿最高耐受渗透压：<460mOsm/kgH2OEN配方选择的主要指标EN配方选择的主要指标氮源种类 整蛋白：多聚膳 水解蛋白：低聚膳 短肽/氨基酸：半要素膳/要素膳 脂肪含量及来源：MCT、LCT 热卡密度：1、1.5、2 kcal/ml 蛋白质含量：<20% vs >20% 总热卡 应用途经：Tube/Oral vs Tube only 费用肠内营养配方选择 ----新生儿和婴儿期肠内营养配方选择 ----新生儿和婴儿期母乳喂养是最好的肠内营养制剂 其次是母乳化的婴儿配方乳 配方中营养成分越接近母乳越好 好的配方应包括对小儿有重要作用的特殊营养，如牛磺酸、肉毒碱、核苷酸、双歧因子、低聚果糖、脑苷脂类、乳铁蛋白…… 特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白配方乳 短肽或氨基酸配方乳 代谢病专用配方肠内营养配方选择 ----幼儿和儿童期肠内营养配方选择 ----幼儿和儿童期现国内市场生已有肠内营养专用配方 完整制剂（整蛋白） 小佳膳(Nutren Junior) 小安素（Pediasure） 要素和半要素制剂（游离氨基酸和短肽类） 小百肽（Peptamen Junior) 蔼儿舒（ALFARE） 纽康特（Neocate）纽太特（Pepti-Junior） 管饲喂养剂量及添加速度管饲喂养剂量及添加速度肠内营养的并发症极其处理肠内营养的并发症极其处理胃肠道：胃肠道不耐受性 机械性：与导管相关的并发症 感染性：与EN相关的肺部感染 代谢性并发症：较肠外营养少胃肠道并发症及其处理胃肠道并发症及其处理恶心、呕吐和腹胀 占20%EN病人，增加吸入风险 胃排空延迟、气味难闻、脂肪含量高、渗透压过高或输注速度过快等原因 清醒病人的危险信号包括腹部不适和腹胀 怀疑胃排空延迟，需减少镇静剂使用，改用低脂配方或降低营养液的浓度、减慢输注速率胃肠道并发症及其处理胃肠道并发症及其处理引起腹泻相关因素 2%~63% >3次/天水样便 制剂不耐受(乳糖\脂肪\渗透压) 肠道菌群紊乱 速度快\温度低 低蛋白血症 营养液污染处理步骤 大便培养 回顾病人用药情况 调整输注速度 腹泻持续，禁食24小时 疑肠功能受损，选用要素或半要素配方，或添加特殊营养素 上述方法不能解决，腹泻持续，则可考虑联合PN 机械性并发症及其处理 机械性并发症及其处理粘膜压迫性坏死、溃疡和脓肿形成 选择细软的喂养管预防 长期管饲喂养经皮胃造瘘术（PEG） 去除压迫原因 喂养管的错位和移位 可引起吸入、腹泻或腹膜炎 在皮肤位置作好标记 pH值的测定 需要时X线检查喂养管位置的确定喂养管位置的确定置管时监测抽出液pH，有助于判断其导管顶端位置 pH<2提示位于胃内 pH>45提示达到空肠上段 X线摄片 感染性并发症及其处理 感染性并发症及其处理 吸入性肺炎 危险因素 意识障碍、恶心反射减弱、咽部神经受损、食管括约肌无力、食道返流、胃排空延迟、喂养管移位、仰卧体位等 处理 立刻停输，并抽尽胃内容物 鼓励或刺激病人咳嗽 吸出气道内残留，必要时气管镜帮助下清除 适当合理正规应用抗生素 预防 30°半卧位 Q4h检测胃潴留情况:如胃潴留量＞50％，应减慢滴速或暂停 必要时联合应用促胃肠动力药 同时检查喂养管位置和刻度 高危患儿优先考虑空肠喂养感染性并发症及其处理感染性并发症及其处理微生物污染和感染 不恰当应用 家庭自制匀浆较商品肠内营养制剂含有明显多的细菌 稀释、添加、调味、分装和用于冲洗和灌药的附加管道 等都会增加污染的危险性 合适的配方选择和减少操作步骤可降低污染的危险 严格按照卫生操作顺序 无菌的密闭系统可防止污染 代谢性并发症及其处理 代谢性并发症及其处理 同肠外营养，轻于肠外营养 也需严密关注患者的代谢和水电解质平衡 高血糖 高血脂 水负荷过度、脱水 钠、钾、钙、磷、镁等 各脏器功能监测 nullAL110Pre-NAN 特别能恩Nutren Jr 佳膳儿童Peptamen Jr 小百肽ALFARE 蔼儿舒肠内营养制剂/ 全营养配方 荷兰/瑞士 进口EN配方（1）EN配方（2）EN配方（2）纽康特：完全水解氨基酸配方 (71kcal/100ml, 360mosm/kgH2O) 纽太特：短肽+MCT配方 (66kcal/100ml, 190mosm/kgH2O) 小安素：全营养素具体改进具体改进乳糜胸： 预防:蔼尔舒/小百肽 治疗:禁食+PN+再手术 恢复期:蔼尔舒/小百肽/低脂饮食 围手术期营养不良： 早产儿奶 (<1岁) 佳膳/小安素/小百肽 (>1岁) 围手术期胃肠道应激反应: 蔼尔舒/纽太特/小百肽null小百肽（雀巢）：是纯短肽营养配方，适用于1-10岁胃肠功能有改变的儿童，可作为完全营养管饲，也可用于口服营养补充，以纠正或防止营养不良。 产品特点： * 蛋白质预先经过水解不需消化。与整蛋白和氨基酸制剂相比，更容易吸收，利用率高。 * 中链脂肪酸不需要胆汁和胰酶的参与即可被吸收，迅速利用。 * 乳清蛋白可促进胃排空，可减少食道返流，进而减少吸入性肺炎的发生率。 * 耐受性佳，口感好，不需加入调味剂。 * 低渗透压，避免高渗性腹泻。 * 钙：磷比例为1.5：1，有利于骨骼发育成长。null小安素（雅培）：全营养素，1岁以上儿童营养补充。 1、雅培全新金装小安素儿童全营养配方粉能够支持儿童健康成长。它含有高蛋白及高热量，比一般婴幼儿配方多50% 2、雅培全新金装小安素特别添加智选合生原系统。临床试验证明，长期饮用含智选合生原系统的雅培全新金装小安素可以减少轻度体重不达标儿童的患病天数。 3、30余种营养素、含优质蛋白、多种维生素及矿物质提供均衡营养。 4、含MCT（中链甘油三酯）特有珍贵MCT即中链甘油三酯，是一种不需要胆汁参与就能直接吸收的脂肪 5、不含糖配方，适用于牛乳不耐受的儿童饮用。 6、乳酸杆菌、左旋肉碱、双歧杆菌 null儿童佳膳（雀巢）是一款等卡热值的无乳糖产品，中链脂肪酸含量较高，对慢性胰腺炎易脂肪泻来说，中链脂肪酸吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统，刺激较小。 完整均衡配方：促进细胞组织生长所需的各种营养素，有助孩子健康成长。 ·独有优质蛋白质配方：50％乳清蛋白及50％酪蛋白：提供身体消化及利用蛋白质的能力，增强身体抵抗力。 ·含丰富且比例适当的亚油酸于亚麻酸（占总热量6％，亚油酸：亚麻酸=5：1）中链脂肪酸（MCT）占25％：礼服和美国心脏学会（AHA）建议，增强消化及吸收能力。 ·含丰富钙质：有助于牙齿及骨骼发展 ·含丰富维生素及矿物质，特别添加牛黄酸及胆碱营养素：促进儿童脑部发育，有助增强智力和记忆力， ·不含乳糖：适合对乳糖敏感的小朋友，预防乳糖不耐症引起的腹泻。 ·不含麸质：适合对麸质敏感的小朋友。 ·渗透压低：减少渗透性腹泻null蔼儿舒(雀巢)营养配方粉：适用3岁以下婴幼儿 100%完全水解蛋白配方不含乳糖和蔗糖避免乳糖不耐受     适用于因食物不耐受导致的严重腹泻、营养不良、牛奶蛋白或大豆蛋白过敏(适用于2岁以下婴幼儿)     1。短肽、低致敏配方 2。新的肽水解技术，口味好 3。添加必须脂肪酸，DHA和中链脂肪酸 4。不含乳糖和不添加蔗糖  良好的蛋白质吸收、良好的脂肪吸收、良好的耐受性 100%完全水解蛋白配方，特有DHA和GLA，不含乳糖和蔗糖，避免乳糖不耐受。  因食物过敏(不耐受)导致的严重腹泻、营养不良牛奶蛋白或大豆蛋白过敏患儿的理想治疗方案。 null纽康特:用于对牛奶和多种食物蛋白过敏不耐受的1岁以内的婴儿的饮食调理, 　　“要素”——是指所有的营养素均已其最小的分子结构，非常容易被吸收. 　　“无敏性”——是指其所含成分不会引起任何过敏的可能性. null纽太特 是以深度水解乳清蛋白即短链多肽为蛋白质来源,营养素完全的特殊配方营养粉。用于牛奶和多种食物蛋白过敏的婴幼儿,也可用于吸收不良,慢性腹泻和手术治疗前后的营养补充。 null乳清蛋白 首先，在各种蛋白质中，乳清蛋白的营养价值是最高的。它含有人体必需的8种氨基酸，且配比合理，接近人体的需求比例，是人体生长、发育、抗衰老等生命活动不可缺少的精华物质。 第二，乳清蛋白较易被消化吸收。另外，乳清中富含半胱氨酸和蛋氨酸，它们能维持人体内抗氧化剂的水平。还有许多实验研究都证明，服用乳清蛋白浓缩物能促进体液免疫和细胞免疫，刺激人体免疫系统，阻止化学诱发性癌症的发生。所以乳清蛋白又是一种非常好的增强免疫力的蛋白。 第三，乳清蛋白中脂肪、乳糖含量低，但它含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、免疫球蛋白， 科研合作科研合作基础 能量代谢研究 CHD胃肠道发育/应激反应 先心病与营养 …… 临床 evidence-based nutrition guideline for CHD