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阿尔茨海默病的诊治新进展.ppt

阿尔茨海默病的诊治新进展

hemuzi312
2011-06-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《阿尔茨海默病的诊治新进展ppt》,可适用于自然科学领域

阿尔茨海默病的诊治新进展阿尔茨海默病的诊治新进展贾建平首都医科大学宣武医院神经内科提纲提纲概述以往的诊断过程修订现阶段诊断标准的迫切性新旧诊断标准的区别新标准面临的问题新标准有效性的验证AD诊断新标准依据新诊断标准的治疗策略AD的新诊断标准一、引言一、引言自年NINCDSADRDA标准建立以来已有余年这期间AD的生物基础研究有突飞猛进的发展同时对AD的临床特点也有更明确的认识年月柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDSADRDA标准的新的AD诊断标准ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer‘sdiseaserevisingtheNINCDSADRDAcriteria(LancetNeurol,:)二、以往诊断过程两步法二、以往诊断过程两步法其次确定痴呆类型(病因)AD:NINCDSADRDA诊断标准DLB:McKeith标准(Neurology,)FTD:Neary标准(Neurology,)……首先明确是否存在痴呆(DSMIVTR标准)美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》(DSMⅣR)诊断标准美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》(DSMⅣR)诊断标准、认知功能障碍表现在以下两个方面:()记忆力障碍(包括近和远记忆力障碍))近记忆障碍:表现为基础记忆障碍通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍间隔分钟后不能复述三个词或三件物品名称)远记忆障碍:表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识()认知功能损害至少具备下列一项)失语:除经典的各类失语症外还包括找词困难表现为缺乏名词和动词的空洞语言类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数痴呆病人常少于十个且常有重复)失用:包括观念运动性失用及运动性失用)失认:包括视觉和触觉性失认)抽象思维或判断力损害:包括计划、组织、程序及思维能力损害、上述两类认知功能障碍(和)明显干扰了其职业和社交活动或与个人以往相比明显减退、不只是发生在谵妄病程之中、上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释(如:抑郁症、精神分裂症等)DSMⅣR的特点DSMⅣR的特点要求记忆障碍和其它认知域至少有一项损害并影响社会功能或日常生活能力。强调已出现痴呆确定痴呆类型(病因)NINCDSADRDA阿尔茨海默病确定痴呆类型(病因)NINCDSADRDA阿尔茨海默病、确定标准临床符合很可能老年性痴呆标准且有病理学证据。、可能标准临床检查有痴呆并由神经心理检查确定。进行性恶化。无意识状态改变。岁间起病常在岁之后。能够排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆障碍。、怀疑标准在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病。痴呆合并全身或脑部损害但不能把这些损害解释为痴呆的病因。无明确病因的单项认知功能进行性损害。NINCDSADRDANINCDSADRDA、支持可能诊断标准特殊认知功能的进行性衰退(如失语、失用、失认)。影响日常生活能力及行为的改变。家族中有类似病人。实验室检查结果:腰穿脑压正常脑电图正常或无特异性的改变如慢波增加。CT或MRI证实有脑萎缩且随诊检查有进行性加重。、排除可能AD的标准突然及卒中样起病。病程早期出现局部的神经系统体征如:偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。、为研究方便可分为下列几型家族型。早发型(发病年龄<岁)。号染色体三联体型。合并其他变性病如:帕金森病等NINCDSADRDA的特点NINCDSADRDA的特点ProbableAD并不要求社会或职业功能受损,但要求缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病排除性标准缺乏明确的诊断性标记物没有特异性三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记 现阶段标准缺乏特异性现阶段标准缺乏特异性准确性(与病理金标准比较)特异性例经病理证实的痴呆中(ADFTD)例AD以及例FTD符合NINCDSADRDA标准特异性JNNP,举例三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记对非AD痴呆认识的提高对非AD痴呆认识的提高额颞叶变性Frontotemporallobardegeneration额颞叶痴呆额叶变异型语义性痴呆进行性非流利性失语皮层底节变性Corticobasaldegeneration后皮层萎缩Posteriorcorticalatrophy路易体痴呆DementiawithLewybodies血管性认知功能障碍VascularcognitiveimpairmentDLDHdementialackingdistinctivehistologicalfeaturesFTDfrontotemporaldementiaFTLDUfrontotemporallobardegeneration,ubiquitinatedtypeLancetNeurol,1.额颞叶变性的临床、病理分类2.皮层底节变性2.皮层底节变性临床特点皮层症状:失用、皮层感觉缺失、异己手等锥体外系症状:不自主运动、帕金森综合征、肌张力障碍等影像特点(磁共振FLAIR相)非对称性皮质萎缩中央区皮质下白质高信号非对称性大脑脚萎缩中脑被盖萎缩Neuroradiology,3.后皮层萎缩3.后皮层萎缩临床特点视空间和视觉感知障碍可伴有Balint综合征Gerstmann综合征经皮层感觉性失语等病理特点与AD类似的神经原纤维缠结和神经炎性斑但分布不同以顶枕叶为主BalitSyndrome:()aninabilitytoprojectgazevoluntarilyintotheperipheralfieldandtoscanitdespitethefactthateyemovementsarefull(psychicparalysisoffixationofgaze)()afailuretopreciselygrasportouchanobjectundervisualguidance,asthoughhandandeyewerenotcoordinatedand()visualinattentionmainlytotheperipheralofthevisualfield,attentiontoothersensorystiulibeingintact3.后皮层萎缩3.后皮层萎缩白箭头:顶枕叶萎缩黑箭头:海马结构相对完好Neurology,4.路易体痴呆4.路易体痴呆临床特点波动性认知功能障碍以视幻觉为主的精神症状锥体外系表现:帕金森综合征神经安定剂敏感病理特点新皮层和皮层下路易小体新皮层的突触减少Meynert基底核到新皮层的乙酰胆碱投射减少共存的AD病理变化4.路易体痴呆4.路易体痴呆路易小体(HE染色和泛素免疫组化染色)5.血管性认知障碍5.血管性认知障碍VCI包括各种与脑血管病有关的认知功能障碍VD是VCI的严重阶段VCI包括非痴呆性血管性认知障碍皮质性(多发梗死)VD皮质下性(腔隙性梗死和皮质下白质脑病)VD单发梗死性(关键部位)痴呆低灌注性痴呆脑出血性痴呆特殊动脉疾病引起的痴呆(包括CADASIL和脑淀粉样血管病等)混合型痴呆(AD与VD)但学者们研究发现这其中很多符合NINCDSADRDA标准导致这些疾病被列入AD的研究范畴!但学者们研究发现这其中很多符合NINCDSADRDA标准导致这些疾病被列入AD的研究范畴!三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记 的AD患者具有进行性遗忘这一核心症状的AD患者具有进行性遗忘这一核心症状情景记忆障碍主要表现ArchNeurol,Neurology,Brain,情景记忆情景记忆情景记忆(episodicmemory):对个人亲身经历的、发生在一定时间和地点的事件(情景)的记忆。属于长时记忆中外显记忆的一种。AD记忆受损顺序:情景记忆 语义记忆 程序性记忆情景记忆的检测方法情景记忆的检测方法延迟回忆测试(delayedrecalltest)效度优于瞬时回忆测试可将极轻度痴呆与正常对照准确区分准确率>线索回忆测试(cuedrecalltest)能将MMSE分值相同的AD和正常对照成功区分JNeurol情景记忆与内颞叶情景记忆与内颞叶AD的情景记忆障碍与内颞叶(MTL)的NFT分布量以及MRI显示的海马体积缩小程度成正比(ArchNeurol,)内颞叶的解剖结构:内嗅皮层、海马结构(海马齿状回)、海马旁回内颞叶的功能:意识到曾经发生的事情Neuron,内嗅皮层是海马旁回内侧部特殊的灰质结构海马旁回(包括内嗅皮层)海马齿状回海马结构海马内嗅皮层海马旁回海马结构扣带回丘脑前核乳头丘脑束乳头体Papez环路感情行为的基础穹隆三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记 检测早期干预效果的需要检测早期干预效果的需要NatureReviews,早期诊断早期干预三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记 MCI的概念MCI的概念MCI指轻度认知功能障碍但无痴呆其基本特征是记忆损害。研究MCI的意义在于:MCI可能是老年性痴呆发病的早期信号研究和识别MCI有助于发现具有最佳干预时机的个体为老年性痴呆的防治提供一个最佳防治时间窗。ArchNeurol,MCI概念的延伸MCI的亚型MCI不同亚型的可能病因MCI不同亚型的可能病因ArchNeurol,MCIADVDFTDDeprDLBMCI临床表型、病理基础的异质性特异性敏感性预测AD混杂有相当多的非AD患者影响对早期干预有效性的评价新的诊断标准将不再使用MCI的概念三、修订现阶段诊断标准的迫切所在三、修订现阶段诊断标准的迫切所在现阶段标准缺乏特异性 对非AD痴呆认识的提高 对AD表型认识的提高 检测早期干预效果的需要MCI概念中存在的问题AD新的生物标记 AD新的生物标记AD新的生物标记MRI:内颞叶萎缩的发生率PET:脑组织糖代谢显像、特异性老年斑显像等老年斑显像剂:{(F氟乙基)甲氨基萘基}亚乙基丙二氰(FFDDNP)和匹兹堡复合物B(PittsburghCompoundB,PIB)CSF:Aβ、ttau、ptau等改变反映AD的分子病理特征MRI对内颞叶结构萎缩的评判MRI对内颞叶结构萎缩的评判AnnNYAcadSciH:海马E:内嗅皮层V:脑室扩张PET葡萄糖代谢显像PET葡萄糖代谢显像AnnNYAcadSci岁(年)时为正常老年人年后发展为ADPET示内颞叶葡萄糖代谢逐渐减低PET特异性老年斑显像PET特异性老年斑显像顶叶颞叶对正常对照和MCI者进行FDDNPPET随访研究。MCI者在初始研究时其老年斑结合率已高于对照:额叶高顶叶高颞叶高早期预测AD正常对照、MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代谢显像比较NEJM,内颞叶萎缩糖代谢减低脑脊液的生物标记物脑脊液的生物标记物敏感性>特异性三者结合LancetNeurol,四、AD的修订诊断标准四、AD的修订诊断标准ProbableAD:AB、C、D或E中至少一项核心症状A早期、显著的情景记忆障碍包括以下特点逐渐出现的进行性的记忆功能下降超过个月客观检查发现显著的情景记忆损害主要为回忆障碍在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现或与其它认知改变一起出现四、AD的修订诊断标准四、AD的修订诊断标准ProbableAD支持特征B存在内颞叶萎缩MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小(参考同年龄人群的常模)C脑脊液生物标记异常Aβ降低、总tau(ttau)或磷酸化tau(ptau)增高或三者同时存在DPET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低其它有效的配体如FDDNP预见AD病理的改变E直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD四、AD的修订诊断标准四、AD的修订诊断标准排除标准病史突然起病早期出现下列症状:步态不稳、癫痫、行为异常临床特点局灶性神经系统症状体征:偏瘫、感觉缺失、视野损害早期的锥体外系体征其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状非AD痴呆严重的抑郁脑血管病中毒或代谢异常(要求特殊检查证实)MRI的FLAIR或T加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致四、AD的修订诊断标准四、AD的修订诊断标准确定标准临床和组织病理(脑活检或尸检)证实为AD病理须满足NIAReagan标准临床和遗传学(染色体1,,突变)证实为AD五、新旧标准的区别五、新旧标准的区别新标准强调早期诊断确定了早期临床特征和生物标记物新标准的特异性使其不再使用possibleAD这一层次的诊断新标准中不包括非典型临床表现如局灶体征:失语、视空间功能障碍等新标准在一定程度上依赖影像和脑脊液化验等辅助检查新标准的确定诊断中认可了AD遗传学的价值六、新标准面临的问题六、新标准面临的问题鉴别诊断内颞叶萎缩可见于非AD疾病或状态如缺血、海马硬化、边缘叶脑炎、颞叶癫痫情景记忆障碍见于:抑郁状态满足新标准中神经影像和脑脊液改变的非AD痴呆:某些FTD、VD、DLB须参照其它痴呆的诊断标准逐一排除六、新标准面临的问题六、新标准面临的问题共病的问题(comorbidity)共存有不同疾病但多有一种为主要原因由于严格限定AD记忆损害的特点一种痴呆同时满足两个诊断标准的情况明显减少病理证实为AD但临床表现不典型者()枕叶损害为主表现为视空间障碍者额叶损害为主表现为行为异常者与老标准相同新标准也将这些特殊AD排除在外否则严重影响诊断的可靠性六、新标准面临的问题六、新标准面临的问题各指标损害标准缺乏量化情景记忆损害的程度以及能广泛应用的常模内颞叶萎缩最有效的评测方法PET:最具诊断价值的部位、代谢减低的程度脑脊液生物标记物测定方法尚未统一即使同一方法不同检测部门得出的标准也不相同七、验证新标准的有效性七、验证新标准的有效性验证角度鉴别不同类型痴呆的特异性ADfromnonADdementias区分不同时间点的敏感性ADfromnormalaging验证方法回顾性:对各研究中心AD库中具有神经心理、MRI、CSF、PET结果者进行回顾性分析前瞻性:对正常人群和伴有记忆障碍者进行随访至其死亡尸检谢谢!

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