内镜下胃息肉切除术临床路径 内镜下胃息肉切除术临床路径 (2011年版) 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)。 行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.4102)。 (二)诊断依据。 根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗
指南
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。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损,提示胃息肉。 (三)治疗方案的选择。 根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月,第12版)、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。 2.内镜下治疗。 (四)标准住院日为5–7天。 (五)进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、血型及Rh因子; (2)尿常规; (3)大便常规+潜血; (4)肝肾功能、电解质、血糖; (5)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒); (6)凝血功能; (7)心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)消化道肿瘤指标筛查(CA199、CA242、CEA等); (2)超声内镜; (3)结肠镜检查。 (七)内镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意
书
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。 2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。 3.按顺序进行常规胃镜检查。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗,围手术期采用适当
措施
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避免可能的治疗并发症。 5.抗血小板药物停用5天或以上。 6.尽可能回收切除标本送病理检查。 7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。 (八)选择用药。 1.使用抑酸剂(如PPI/H2RA)。 2.用粘膜保护剂。 3.必要时抗生素。 (九)出院标准。 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2.患者一般情况允许。 (十)变异及原因
分析
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。 1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,进入特殊人群临床路径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝血功能药物者,进入特殊人群临床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。 6.合并感染,需要继续抗感染治疗,进入消化道感染临床路径。 7.合并消化道穿孔,转外科手术,进入相应临床路径。 8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。 9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm)。 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1) 行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5–7日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成病历书写 □ 开据化验单,完善术前检查 □ 确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上 □ 上级医师查房 □ 评估内镜下治疗的指征与风险 □ 确定胃镜检查时间、落实术前检查 □ 确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 □ 与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书 □ 签署自费用品
协议
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书 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据需要,请相关科室会诊 □ 术前禁食禁水8小时 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 □ 将回收标本送病理检查 □ 观察有无胃镜治疗后并发症(如穿孔、出血等) □ 病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 临时医嘱: □ 血常规、血型、Rh因子(急 查) □ 尿常规 □ 大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 感染指标筛查 □ 凝血功能(急查) □ 心电图、腹部超声、胸片 □ 肿瘤指标筛查(必要时) 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 少渣饮食 临时医嘱: □ 次晨禁食禁水 □ 相关科室会诊(必要时) □ 24小时备血(必要时) 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食不禁水(检查治疗后) □ 酌情予静脉输液治疗 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 利多卡因胶浆 □ 术前半小时静点一次抗生素(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 术后静点抗生素(必要时) 主要 护理 工作 □ 协助患者及家属办理入院手续 □ 进行入院宣教 □ 准备次晨空腹静脉抽血 □ 基本生活和心理护理 □ 进行关于胃镜检查宣教 □ 基本生活和心理护理 □ 检查及治疗后常规护理 □ 治疗后饮食生活宣教 □ 并发症观察 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4天 住院第5天 住院第6–7天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症情况 □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项,不适及时就诊 □ 饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 半流食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 大便常规 □ 抗生素(必要时) 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 □ 抗生素(必要时) 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣饮食 □ PPI治疗 □ 粘膜保护剂 临时医嘱: □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 检查治疗后常规护理 □ 饮食生活宣教、并发症观察 □ 基本生活和心理护理 □ 检查治疗后常规护理 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签字 医师 签字