口腔乾燥症临床的対応

口腔乾燥症の臨床的対応 所沢市 開業 内山 茂 ははははじじじじめめめめにににに 歯科治療を目的として診療室を訪れる患者のなかには、一見健康そうに見え ても実はさまざまな全身疾患を抱えている人も多い。その何割かの口腔は薬の 副作用などにより確実に乾燥している 1 。度重なる齲蝕・歯周病治療の原因が長 い間の唾液の減少に関わる場合も少なくない。 つまり、歯科に来院する患者はそれだけで口腔乾燥のハイリスクグループで あると言える。 幸福と不幸の間に“やや不幸”というかなり広い領域が存在するように、口 腔乾燥症にも“やや乾燥気味”という数多くの人々が存在する。やや不幸な状 態でもそれが長く続けば徐々に希望が失われるように、たとえ軽度な口腔乾燥 でも長期的に改善のきざしが見えなければそれだけで十分つらいと思われる。 通常患者たちはそのつらさを歯科医に訴えることは少ないが、私たちは日常 の歯科臨床を通してそのシグナルを見過ごさず、さまざまな口腔ケアの手法を 駆使してこの“目立たない患者”たちを救う責任がある。 身身身身体体体体のののの乾乾乾乾きききき、、、、心心心心のののの渇渇渇渇きききき 2002 年２月２０日から約 2 週間にわたり、厚生労働省の長寿科学総合研究事 業「高齢者の口腔乾燥症と唾液物性に関する研究」の協力のために、当院の来 院患者 19歳から 73歳を対象に口腔乾燥度に関するアンケートを行った。 調査内容は多岐にわたるが、その中の 1 項目である「口の中が乾く、カラカ ラすることがあるか」という項目のみ集計してみた結果、調査人数 197 人のう ち、「ある」と答えた人が 74 人、「時々、少し」または「ない」と答えた人が 実に全体の 62.4%にあたる 123人という結果であった。 ないないないない 時々・すこし、あ時々・すこし、あ時々・すこし、あ時々・すこし、あ るるるる Leo M. Screebnyによれば、「およそ 4 人に１人が口腔乾燥症あるいはそれ に関連する症状を示し、また高齢者では約 40％が口腔乾燥を訴えている」とい う 2 。初めてこの数字を見たときは、法外に高い値に感じたものだが、当院のア ンケート結果を見ると、その数字の妥当性にあらためて驚かされる。 たしかに注意深く問診、視診を行ってみると、口腔乾燥に悩んでいる患者と 歯科診療を通じて日常遭遇することはそれほど珍しいことではない。その大半 は 40 代以降の女性で、こちらに指摘されて「ああそういえば････」といった 軽症のものから、唾液がほとんど出ない重症者まで状況はさまざまである。 彼らに共通しているのは、程度の差こそあれ生活を不快にするさまざまな変 化である。食物（味･咀嚼･嚥下）、発声やスピーチ、ドライアイ（視覚の違和 感、ぼやけたような、焼けるような、かゆいような、じゃりじゃりするような 感覚）、そして時には自分自身の容姿や性（乾燥してひび割れた唇、乾燥肌、 醜い歯列、性交疼痛）さえも影響を受けている。 生活の質はかなり低下していて、人生が終わったような“干上がった”とい う全身の乾燥状態であることが多い。彼らには専門の医療だけでなく、慰め、 共感や理解が必要である。しかし、残念ながらその訴えに十分耳を傾けてくれ る医療機関はきわめてわずかなのが現状である。 つまり、彼らの多くは身体が乾いているのみならず、その心の中まで渇いて いるものと思われる 3 。 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥症症症症のののの症症症症状状状状 そのような患者に口腔ケアを通じて接していると、中には長年の悩みを理解 してくれる医療担当者にようやく巡り合えた安堵感からか、話を聞くだけで大 きな信頼を寄せてくれる場合もある。 通常彼らの口腔は惨憺たる状況を呈している。 ほとんどの場合、繰り返し受けてきた齲蝕治療とその再発の結果、多くの充 填物や補綴物が認められ、さらにそのマージン部に二次齲蝕が存在している。 患者によっては、頬粘膜や歯肉にうっ血や充血があり、時折りそれらが糜爛を 形成する 4 。歯や舌の疼痛、唾液腺の腫脹感のほかに、糖尿病、腎疾患などの全 身病を持つ者は、著しい歯石沈着や舌苔を認める例もある。 そしてそれらは、かつてかかった医療機関でこれといった口腔ケアを施され ないまま見過ごされている場合が多い。 口腔乾燥症に関連する口腔内症状及び全身症状を 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 に、診査時に留意すべ きリスクファクターを表2に示す。 表表表表１１１１ 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥にににに関関関関連連連連すすすするるるる一一一一般般般般的的的的症症症症状状状状 口口口口腔腔腔腔領領領領域域域域 全全全全身身身身 唾液 量の減少、泡立ち、粘つき、牽糸性の増加 喉 乾燥、しわがれ声、持続性の乾いた咳、ヒ リヒリ感、ひっつき感 口唇 乾燥、ひび割れ、口角炎、口角糜爛 鼻 乾燥、頻繁な痂かわの形成、嗅覚減退 舌 灼熱感（舌熱感）、疼痛（舌痛感）、 赤い平らな舌? （舌が乾燥し、舌の表面にあ る舌乳頭が萎縮して見られなくなった状 態） 歯 多発性齲蝕、根面齲蝕、二次齲蝕、食渣の 停滞、口紅が歯についてしまう 目 乾燥、灼熱感、痒み、砂が入ったような感 覚、瞼が互いに張り付いたような感覚、か すみ目、涙目、光感受性 頬 乾燥 肌 乾燥、蝶形紅斑、血管炎 唾液腺 腫脹、疼痛 関節 関節炎、疼痛、腫脹、硬直 口腔 口渇、頻繁な水分の摂取、食事中に常に傍 らに水をおいている 消化管 便秘症 咀嚼 乾燥食品を食べるのが困難、義歯による擦 れ傷 膣 乾燥、灼熱感、痒み、再発性真菌感染、性 交不快症 嚥下 困難（嚥下障害） 発音 困難（発音障害） 味覚 困難（味覚障害） 全身 倦怠感、虚弱、全身性の疼痛、体重減少、 精神衰弱、鬱症状 （文献2 、5 、http://www.ss-info.net/yougo/htm/yougo_idx.htmlを 参考に作表） 赤字は特に注意すべきポイント 表表表表２２２２ 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥症症症症のののの診診診診査査査査時時時時にににに特特特特にににに留留留留意意意意すすすすべべべべきききき点点点点 „ 唾液の量、性状 „ 多発性齲蝕 6 „ 義歯の不適合、咬合不全などによる咀嚼障害 „ 常用薬 （降圧剤、精神安定剤、抗うつ剤、利尿剤、花粉症治療薬など）（表 3参照） „ 仕事、家庭などのストレス „ 生活の乱れ „ 頻繁な清涼飲料水の摂取（特に夏期） „ ぜん息治療用のシロップ、のど飴（特に冬期） „ 喫煙 „ 口呼吸 „ 更年期障害 表表表表 3333 唾唾唾唾液液液液分分分分泌泌泌泌低低低低下下下下ををををききききたたたたすすすす薬薬薬薬剤剤剤剤 7777 „ 抗不安薬 „ 抗コリン薬 „ 抗けいれん剤 „ 止瀉薬 „ 制嘔吐剤 „ 抗パーキンソン病薬 „ 抗炎症剤、鎮痛薬 „ 抗ヒスタミン剤 „ 抗圧剤 „ 沈痛鎮静薬 „ 抗精神病薬 „ 気管支拡張薬 „ 利尿薬 „ 抗うつ剤 „ 抗アレルギー剤 „ 不整脈治療薬 „ 血管拡張薬 „ 気管支喘息治療薬 „ 鎮咳去痰薬 „ 鎮痙薬 „ 消化性潰瘍治療薬 „ X線造影剤 „ 抗悪性腫瘍薬 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥症症症症のののの治治治治療療療療とととと口口口口腔腔腔腔ケケケケアアアアののののテテテテククククニニニニッッッックククク 口腔乾燥症の治療は、前項で述べた原因を可及的に除去するのがその第一歩 であるが、残念ながらいずれの要因も完全にクリアすることが難しく、したが って治療は対症療法あるいは継続した口腔ケアに頼らざるを得ない。 治療の目的は、口腔組織全体の湿潤さを高めるとともに、蓄積した齲蝕、歯 周病、カンジダ 8 症などに関与する細菌をできる限り取り除くことであり、時に はこれが原因で起こる種々の疼痛に対する緩和処置も含まれる。 口腔を潤すための方法は、唾液腺の機能が残っている場合（応答群）と、ほ ぼ残っていない場合（非応答群）とに分けて考える。応答群においては、唾液 分泌を促進させるための各種刺激について指導する。非応答群においては、水 や人工唾 9 ̃ 1 1 液などを用いてつねに口腔組織を湿潤させるよう助言する。 一方、医院内で口腔の細菌を除去する方法としては、まずできるだけ頻繁な 口腔内洗浄を行う。洗浄液は、従来から筆者らが PMTC で使用している超酸性 水に各種含嗽剤を適量混ぜたものを用いる。これにより化学的な洗浄効果だけ でなく、洗浄後の爽快感も期待できる。 舌や頬粘膜に付着している細菌は、小さく折りたたんだガーゼや大きめな綿 球に洗浄液を付けて丹念に除去する。歯肉、頬粘膜、舌などに糜爛や潰瘍を認 める場合は、柔らかいワッテなどをそっと押し付ける要領で洗浄する。舌苔は 柔らかいスポンジや小折りガーゼで注意深くこすり取る。全身疾患の影響など で、カンジダなどの真菌類の感染が疑われる場合は、抗真菌剤入りのシロップ による含嗽が効果がある。 歯面およびポケット内の細菌は、先端の細い各種器具や低出力の超音波スケ ーラーなどでディプラーキングする。その後前述の洗浄液で丹念なイリゲーシ ョンを行う。 以上のほかに、とくに口腔や咽頭の粘膜が荒れて疼痛を伴っている場合など には、粘膜保護の目的で各種粘膜保護剤を用いる。粘膜保護剤は口腔乾燥が原 因で義歯に擦過傷が絶えない場合などにも有効な場合が多い。 当院で行っている口腔ケアの概要を、表４に、まとめて記載したので参考に されたい。 表表表表 4444 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥症症症症のののの口口口口腔腔腔腔ケケケケアアアアとととと使使使使用用用用器器器器材材材材・・・・薬薬薬薬剤剤剤剤 応答群（唾液腺の機能が残っている 場合） 唾液分泌促進に留意 非応答群（唾液腺の機能がほとんど残っ ていない場合） 口腔湿潤に留意 „ 食事を何回かに分けてとる „ 線維性の食品を多くとる „ シュガーレスガムをかむ „ シュガーレスタブレットをなめ る „ 果物、酸味のある食品の摂取 „ 唾液分泌促進剤（フェルビテン： 日本新薬、麦門冬湯：ツムラな ど）の投与 „ 頻繁に水（お茶）を飲む „ 時々水やお茶を口腔内にスプレーす る „ 刺激性の食物をさける „ 部屋が乾燥しないようにする „ 人工唾液（サリベート：テイジン） の投与 口腔の湿潤 さを高める 方法 „ 外出時のマスクの着用 „ 口呼吸の改善 „ 口腔機能のリハビリテーション セルフケア プロフェッショナルケア口腔内細菌 を減少させ る方法 „ ブラッシングの励 行 „ うがいを頻繁に行 う „ 頻繁な口腔内洗浄 „ 定期的な PMTC „ 舌苔は小さく折りたたんだガーゼや大きめの綿球 で丹念に除去。柔らかいスポンジ（トゥースエッテ： 井上アタッチメント）も有効 „ 先端の細い各種器具で歯の周囲のプラークを除去 （ディプラーキング） „ 超音波スケーラー（ピエゾンマスター400：松風な ど）によるポケット・イリゲーション „ 各種含嗽剤（ｶﾞﾑ CHX：サンスター、コンクール： ウェルテック）の選択と投与 „ カンジダなどの真菌の感染が疑われる場合は、抗 菌剤入りシロップ（ファンギゾン：プリストル・ マイヤーズ・スクイブ）による口腔清拭または処 方 口腔粘膜を 保護する方 法 „ 副腎皮質ホルモン含有の軟膏（アフタゾロン：昭和薬化、ケナログ：）の 使用 „ 粘膜保護剤、粘膜保湿剤（絹水：生化学工業、オーラル・ウェット：ヨシ ダ、オーラル・バランス：井上アタッチメント）の使用 （文献2，12 を参考に、加筆して作成） 口口口口腔腔腔腔乾乾乾乾燥燥燥燥症症症症患患患患者者者者のののの歯歯歯歯科科科科治治治治療療療療とととと PPPP MMMM TTTT CCCC 口腔乾燥症の患者の歯科治療においては、唾液の本来持っている浄化作用や 緩衝能、殺菌能、再石灰化能力（表 5）が期待できないために、通常とは違っ たコンセプトが必要である。 表表表表 5555 唾唾唾唾液液液液のののの機機機機能能能能 摂摂摂摂食食食食 機機機機能能能能維維維維持持持持 „ 消化活動 „ 食塊形成 „ 潤滑作用 „ 消化酵素の分泌 „ 味覚の維持 „ 自浄作用・中和作用（齲蝕抑制） „ 粘膜・歯周組織に対する被覆・保護作用 „ 常在細菌叢の維持 „ エナメル質の微笑欠損に対する修復（再石灰化） „ 抗菌作用 „ 免疫作用 „ 組織修復作用 „ 抗炎症作用 （文献 13、14を引用して作表） すなわち齲蝕、歯周病治療においては、何よりもコンサーバティブな処置を 選択する。切削や切除によって受ける恩恵は正常者よりもさらに少なく、再発 の可能性もきわめて高い。したがって、積極的な治療を選択する前にまず現状 維持に主眼を置くべきであり、それとともに予防や継続した口腔ケアの必要性 について患者に十分な理解を求める。 患者が糖尿病、腎不全症、膠原病、シェーグレン症候群、鼻粘膜疾患などの 全身疾患を持っている場合は、治療前後の体調に気を配るとともに、生化学的 な検査の値にもつねに注意する。 治療の具体例としては、抗菌剤を混入したグラスアイオノマーセメントの応 用や、接着アマルガムテクニックなどが効果的な場合が多い。 歯科治療に伴う口腔ケアの具体策としては、患者自身によるプラークコント ロール（ホームケア）の励行に加えて、歯科衛生士による専門的な歯面清掃で ある PMTC(プロフェッショナルケア 1 5 ）をできる限り頻繁に行い、齲蝕、歯周 病の予防、管理にいっそう努める。 おおおおわわわわりりりりにににに 口腔乾燥症というと、全身疾患を持ったおもに高齢者の重症な病態を連想し がちだが、実際は日々歯科医院を訪れる患者の中にもそれに対する口腔ケアを 必要としている人は多い。唾液の減少が口腔領域を越えて全身に深刻な影響を 及ぼしている場合も少なくない。 そのような患者に対して、治療や苦痛緩和だけでなく心のケアの面からも、 口腔ケアの知識や技術が大いに役立つことがわかった。それとともに PMTC や 口腔洗浄、粘膜清拭、各種含嗽剤の使い方などを自院のシステムのなかに組み 入れることで、感染 16̃19 症 でもあり生活習慣病でもある歯科疾患の本質が徐々に 見えてきたような気がする。 予防やケアに関して教育や 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 がいまだ未成熟な現状においては、専門的な 口腔ケアを日常的に臨床に取り入れるにはさまざまな困難を伴う。この小文を お読みいただいた方が少しでもその有効性をご理解いただき、各方面でご支援 いただければ幸いである。 文献 1. Dawes.C.,河野正司監訳：唾液分泌速度と唾液の組成に影響を及ぼす因子. 唾液-歯と口腔の健康：医歯薬出版、東京、1997,35 2.Screebny, L.M.河野正司監訳：唾液分泌速度と唾液の組成に影響を及ぼす 因子.唾液-歯と口腔の健康：医歯薬出版、東京、1997,50 3. 内山茂ほか：口腔乾燥症（ドライマウス）と口腔ケア.歯界展望 Vol.95No1 2001-1.96 4. 中島民雄：剥離性歯肉炎.口腔粘膜疾患の診断,歯界展望別冊：1986,114-115 5. 成田令博：口腔乾燥症･舌痛症.歯科医の知っておきたい医学常識 103 選： デンタルダイヤモンド社、東京、1990,66 6. 高橋雄三ほか：口腔乾燥症患者の口腔管理に関する研究、日本歯科医学界 誌21.2001,43-51 7. 柿木保明：口腔領域に症状を表す常用薬とその臨床対応「口腔乾燥症」,歯 界展望 Ｖol.98 Ｎo.4 2001-10,730 8. 森鼻健史：カンジダ-その発症部位. 歯科医の知っておきたい医学常識 103 選：デンタルダイヤモンド社、東京、1990,168 9. 宮脇昌二他：シェーグレン症候群に対する人口唾液（TZ04）の臨床使用経 験：新薬と臨床･第 31巻、第 12号、昭和 57年 12月 51̃64 10. 植田栄作他：口腔乾燥症に対する人工唾液サリベートの有用性について、 日本口腔外科学会雑誌,Vol.38 No.6,1992年6月 1031̃1032 11. 土肥和紘編集：シェーグレン症候群—各科別診療の実際：南江堂、東京、 1996 38̃39 12. 橋本博史：膠原病を克服する（新版）：保健同人社、東京 1995 .182 13.イレーヌ・K･ハリス編集、竹内洋子他訳：シェーグレン症候群ハンドブッ ク,タケハヤ株式会社、東京、1991 78̃79 14.川口充：唾液腺機能診断と機能回復の展開.日本歯科医師会雑誌 Vol55No.1 2002-4.16 15. 内山茂、波多野映子、長縄恵美子：歯界展望 MOOK／PMTC：医歯薬出 版、東京 1998 ,52 16.熊谷崇 ほか:「クリニカルカリオロジー」 医歯薬出版、東京. 1996,19 17.花田信弘:わが国における齲蝕の現況と今日の齲蝕原因菌研究の到達点.歯 界展望 Vol.88No.2.1996-8.305-327 18. Roy C.Page:歯周病の新しいパラダイム．予防的観点からの歯周病の診断 と治療．東京医科歯科大学歯科同窓会国際シンポジウム抄録．1997．4-7 19.山脇健史ほか：歯周病の病因論.歯界展望 Vol.97No.1.2001-1.121 20. 橘敏也：「ピルブック 薬の事典 2002年版」ソシム株式会社、2001 21. 一之瀬善憲：病気を治す薬でウ蝕がおきる？！, http://www1.doc- net.or.jp/̃prevent/d_mdrug.html