朱良春治疗坐骨神经痛廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验（48）

第30卷 第 12期 2003年 l2月 辽 "5V- 中 医 杂 志 LIA()NING JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE M EDICINE VoI_3O Dec．． No 12 2003 朱良春治疗坐骨神经痛廉验特色选析 著名老中医学家朱良春教授临床经验(48) 邱志济 ，朱建平 ，马璇卿 (1．浙 江瑞 安商 广 益 中医疑难病 诊 所，浙 江 瑞 安 325200；2．江 苏南 通市 良春 中医 药临床 研 究所，江 苏 南通 226001； 3．安徽 省芜湖 审 中医学 校，安徽 芜湖 241000) 摘 要 ：原发性坐骨神经痛的治疗，在痹证 中虽属较 易治愈之疾，但因其痛势较急，用药如 不药简、力专、量大， 多有杯水车薪，微不济急之嫌。吾师朱 良春教授深 究仲圣之法，结合多年临床经验，提 出把“寒湿痹”更名为“寒瘀 湿痹”之 论 ，选 仲景 <金 匮)乌头桂枝 汤 加味 ，并使 用 大剂 量 白芍，酒水 同煎，又借峻 猛 药煎 剂 外擦 镇 痛 ，颇令 仲 景 方 发挥 药简、力专 、效宏之 功 。使 治疗 坐骨神 经 痛 实证 多取 速效 。 又选张 锡纯 治疗 肝 虚腿 痛 之“曲直 汤”加 减化 裁，治 疗坐骨神经痛因误治致虚的久病患者，亦收旬日治愈的著效，老一辈临床家使用古方均有其经验和特 色，朱，币谨遵 先 师祖章 次公 大 师的“发 皇 古义 、融 会新 知”之训 ，尤在 治 疗 各 种 痹 证 中 颇 多 建树 ，如 创 “益 肾 蠲痹 丸 ”的 广 用妙 用 等．今选 析 朱师 妙 用仲景 方 、锡 纯方 治疗 痹证 的理 、法、方 、药特 色，以 垂范 后学 ，亦 为吾 辈 同道 之楷 模也 。 关键词 ：原发性坐骨神经痛；寒瘀湿痹汤；加减曲直汤；朱良春 中图分类号 ：R249；R681．6 文献标识码 ：B 文章编号 ：1000—1719(2003 J12—0955—02 原发性 坐 骨神 经 痛 ，按 病 因分类 ，属 祖 国 医学 寒 湿 痹范 畴 ，寒 湿痹 的治疗 大 法 为温 经 散 寒 除 湿 ，但 温 经 散 寒 除 湿 一 法 ．亦 常有未 效 者 。吾师 朱 良春 教授 据 多年 的 临床 体 会 ，提 出将“寒湿 痹”更 名 为“寒瘀 湿 痹”，更切 合 临床 实际 。关 于 寒 湿痹病 的病 因．多认 为单 是 寒 湿外 袭 ，实 则 不 然 。有 寒 湿外 袭 经络 ．如 久 居阴湿 之地 ，寒湿 侵入 局部 经 络 ；有单 纯寒 邪外 袭 ．因寒致 瘀 ，因瘀 成 湿 ，此 湿 从 内生 ，前 贤有 关 瘀 可 生 湿 之 论述颇 多 ．瘀湿 相关 学 说．以气 血理 论 为依 据，气血 干 人身 无 处不至 。要知 脏 腑 、经络 、肌 肉均 有 瘀湿 相 生之疾 ，有学 者 将 传统的 风 、寒 、暑 、湿 、燥 、火六 淫致 病 ．扩 展成 “八 淫致病 ”，增 加毒 、瘀 二淫 。朱师 认 为 确有 道 理 ．更 符 合 临 床 实 际 。坐骨 神经痛 是臀部 、髋部 向下 扩散 到 小腿 外 侧 或 足 背 ，从部 位 说 主要痛 在 下部 。 因湿 性 下 趋 ，又 因臀 部 肌 肉丰 厚 ．寒 湿 之 邪 外袭 后．易滞 留于 肌 肉而致 局部 肌 肉之脉 络 痹阻 。 西医所 说 的梨状 肌综 合征 ，乃 因梨 状 肌 之 解剖 特 点 及 无 菌性 炎症 、肿 胀 ，易于 压迫 坐骨 神经 而 引起 的症状 。 故西 医所诊 断 的 梨状 肌综 合征 亦应按 坐 骨神 经痛论 治 。原 发性 坐骨 神经 痛 ，以患 肢痛 、酸 、重 、木为 主症 ，严 重者 见坐 骨神 经循 行 部 位掣 痛 ，行 走跛颠 不 利。究 其 原发 性 坐 骨 神经 痛 虽 有 虚 、有 实 、或 虚 实 夹杂之证 ．但 与椎 间盘 突出 继 发 的坐 骨 神 经 痛 有 在骨 在脉 ， 深浅之 别 (请参 看 笔者 所撰 的朱 良春 治疗 椎 间盘 突 出⋯ ⋯选 析一 文)，今选 吾 师 朱 良春 教 授按 寒 瘀 湿 痹 选 方用 药 的廉 验 特色 ．加 以浅 析 。 1 寒瘀剧 痛 仲景 方 妙 在 煎药 白酒放 原发性 坐骨 神 经痛 多呈 反射性 剧痛 和 麻木 ．患肢 不 能伸 直 ．审舌淡 苔 白薄 ．脉沉弦 ，且每 晨剧 痛较 重 ．盖 寒 主收 引，故 患肢不 能 伸直 ，究 其 剧 痛 ．病 多 在 筋 ．晨 起 痛 重 亦 属 寒 瘀 证 候 ，朱师 常选 <金 匮>“乌头 桂枝 汤 ”合 <伤 寒论 >“甘草 附 子汤 ” 合方化 裁 ．方命 “寒 瘀湿痹 汤”，药 用 ：生 川乌 (均 切厚 片．粉末 弃之 ．不需 先 煎 )10g，桂 枝 、炒 白术 各 30g．生 白芍 50g．生 甘 草 15g．干姜 10g，白酒 250g。酒 水各 半浸 泡 2h后．加水 同煎 60～70rain(久煎 毒减 )，另 处 外擦 方 ：生 马 钱 子 薄 片、生 草 乌 片各 30g，共煎 1h，取 汁 400mI左右 后 ，加 食 用陈 醋 100ml混 和 ．用 纱布 蘸擦痛 处 ，日 3次 ，1剂 可 用 5～7天 。此 内服 方 执简 驭 繁．价廉 效宏 ，笔 者仿 法 历年 使 用 ，屡 收著 效 。究其 巧 用仲 景 方之 奥妙有 三 ，其 一 ：使 用 大剂 量 白芍 ，乃取 仲 景 “桂 枝加 芍 药汤 ”之 意 ，变 桂 枝之 解 外 ，而 为解 内 ；变 桂 枝之 和 外 而 为和 内．桂枝 汤倍 芍 药 ，导 引入 内，俾 桂 枝 汤 整 个 药 力，在 内发生 作用 ．由太 阳转 属 太 阴者 ，由太 阴 还 出之 太 阳。 乌头 桂 枝汤 ．乃桂枝 汤得 鸟头 则温 里 、温 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 之 功 力更大 ．实 践证 明 大剂 量 白芍 补 中能泻 ，收 中能散 ，柔 中 能 疏，敛 中能 利 ，凡坚 积 、血 痹 、二 便不利 、筋脉 挛 急疼痛 ，对证 用之 ，无 不 获效 。 医 圣张 仲 景用 白芍缓 痉 挛 、通 经脉 的 机 理 ，已为 现 代 药理 所 证 实。现 代药理 证 明 白芍有 较 强 的 活血 化瘀 行 滞 和 利水 通 便 作用 ，其 养血 补血功 能非 常 显 著，且 有 通 络镇 痛 作 用。对 不 同部位 的平 滑 肌有选 择性 的解 痉 作用 。<伤寒>、<金 匮 >方剂 中有 54方 ．共 见 63处 用 白芍 ，应 用 范 围 甚 广 ：有 敛 阴 补血 ； 有活血 、消瘕 、调 经 ；有 温 经 止血 、养 血 安 胎 ；更 有调 肝 和 脾 、 和阴益 阳。如本 案 乌头桂 枝汤 ．以 白芍 合 乌头桂 枝 是 阳中有 阴．散 中有敛 ．既温通 经 脉 ，又能和 血 定痛 。 白芍 伍 甘 草 ，名 芍药甘 草 汤，是仲 景群 方之 首 ，是桂 枝汤 组成 的基 础 方之 一 ， 芍甘并 用 的缓 急止 痛 作 用．早 为 临床 治疗 诸 种痛 证 所 证 实 ， 如 胃痉 挛 、胆 绞痛 、痛 经 、颈 项腰背 痛和 腓 肠肌痉 挛 等 等。 白 芍 配 附子 、乌头 温 阳 益 阴，和营 止痛 ，以 冶水 气 和 寒痹 疼 痛 ； 得细辛 、干姜 可温 阳 散饮 ；配半 夏 、黄 芩 可 和 解 少 阳 ；伍 柴 胡 既能 条达 肝木 ，又能 和血柔 肝 ；配黄 芪 能益气 养血 、固表 和 营 止虚痛 。如 此 等 等 足 可 证 白芍 一 味 兼 具 多 种 功 能 ，故 配 乌 头 、桂枝 在治疗 因寒 瘀湿 痹 而 致 的 坐骨 神 经 痛 屡 获佳 效 ，但 妙在 剂量 的 因人 因证而 异 。其二 ：使 用大 剂 量 白芍 在 乌头 桂 枝汤 中发 挥缓 痉挛 ，通经脉 的佳 效 ，也 赖酒水 同煎，白酒 辛 甘 大热 ，可 活血 行气 ，壮 神 御寒 ，扩 张血 管 ，促进 血液 循 环 ，前 人 用酒 泡药其 功 用有 三 ．一 可 使 药物 有 效 成 份 易 于溶 出，提 高 药物疗 效 ．二 可 降 低 大 剂 量 使 用 补 益 药 对 脾 胃 产 生 的 副 作 用，如缓 解 白芍酸 敛 偏性 ，保 证脾 胃的 正常 吸 收，且可增 强 补 收稿 日期：2003—10—20 作者简介：邱志济(1944一)，男，浙江瑞安人．研究员，从事中医疑难杂病临床与研究工作。 · 955 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 辽 宁 中 医 杂 志 3O卷 益 之性 。三 可借酒 之 辛热 升 腾 行 窜 之性 ，增 强 通 经 活络 ．祛 寒 除湿 的作 用。巧 用仲 景 方 奥 妙 之 三是 借 助 峻 猛 药 煎 汁 外 擦 痛处 ，峻猛药 煎汁 外 用 ．安 全 无 忧 ，可 直 达病 所 ．助 内服药 使 寒凝 立解 ，闭塞立 通 。此 方 重 用桂 枝协 乌头 由 至 阴之 地 ． 而 出之 阳分 ．桂枝 、乌头 刚 中寓 柔 ，其 偏 性 、毒 性 即峻 猛 之性 已为大 剂量 芍草 所制 ，而 白芍 柔 中寓 刚 。 乌 附温 下 、干 姜温 中．一 以启下 焦之元 阳．一 以培 中 土 之 生 气 。伍 姜 枣 以和 营 卫 ．加 白术 乃合 “甘 草 附 子 汤”之 意 ，甘 草 附子 汤 本 治 风 湿 相 搏 ，骨 节疼 痛 ，屈 伸不 利 ．进 之 则 剧痛 之 证 。 白术 一 味，对 使 用 大剂 量 白芍之 剂 ，或大 剂 补剂 ．证 见 胃虚 不受 ．药 后 恶心 之 象 有特 效 ，此 乃 中湿 未 除 ，它药 不 效 ．必 加 白术 燥 湿运 脾 ．恶 心 即 除，盖病 有病位 ．药 有达 所 ，大剂 量 用 药 时．有时 方 中燥 烈 之药 虽 多．但不能 治 中焦湿 滞 而致 的药 后恶 心 ．唯 白术 也 。 且 白术 能治 脾虚 腿 痛 ，见 张 锡纯 “振 中汤 ”。此 方 刚而 不 燥 ． 和 而 不烈 ，可 祛 邪、可 扶 正 、可 降 逆 、可 升 陷 、可利 水 祛 湿 、可 去瘀 通 闭 。再 观 乌 头 桂 枝 汤 ”之 方 注 ．“其 知 者 ．如 醉 状 ”。 其 奋发 兴 阳之功 ，已造 其 极 。仲 景 用 大 乌 头 5枚 ．相 当于 今 之 30～50g左 右 ，如醉 状 ，即 轻度 麻醉 ，赤裸 裸地 写 出药 力 达 到 的景象 ．临 床体会 表 现 于舌 麻 者 较 轻 ．觉 全 身 麻木 并 头 昏 者 较重 ，均是 安全有 效 的药 量，而 如 无 临床 实践 经验 ，又畏 峻 猛 药如 狼虎 者 ，误 以为 如 醉 状是 乌头 碱 中 毒．可 谓 未 入 仲 圣 之 门也 。笔 者 治寒痹 如用 大剂 量生 川 乌 30g以上 ．即 嘱 患者 药 后不 可外 出，坐房 中 1～2h，如醉 状 即 消 失 ．疗 效 大 增 。要 知 生 川乌 的毒性 远不 如生 草 乌．故 此方 用 生川 乌 剂量 lOg绝 对安 全 。笔 者临 床仿 朱 师之 法 使 用 上 方 ．见 患者 体气 尚可 ． 不 属年老 体 弱者 ，且 久 服 祛 风燥 湿药 未 效 ．嘱 其 日服 上 方 2 剂 ，常收 1日知．3日愈之 效 。此 说 针对 日服 1剂 ．仅 有 少 效 之 寒瘀 重者 ，故 因时 、因地 及 因人 、因证 是使 用 大剂 量 白芍 和 峻猛 药 的取 效关 键 。审证 既 的，用 药 应 专 。仲 景 方开 药 简 、 量 大 、力专 之 先河 ，吾师 朱 良春 先生 亦喜 用简 方 ，但 简方 取效 的 奥妙在 于 剂量 ，轻 其 所 轻，重 其 所 重 是老 一 辈 临床 家 的 用 药 风度 ，吾 辈 应敢于 继 承 中求 创新 也 。 笔 者 曾 治 易姓 男，42 岁 ，左下肢 痛 、酸 、重 、木 ，多方 求 治 2年 ．理 疗 、外 治、针灸 、放 血 并 内服 中 西药 多种 ，时愈 时发 。患者 渔 民．又因涉 水捕 鱼 ． 宿疾 复发 ，左下 肢从 髋 至 足背 间歇性 剧 痛 ，痛 沿 坐 骨 神 经循 行 部位 ．甚 或 呈反射 性 剧 痛 和麻 木 ，下 肢 不 能 伸 直 ，行 走 难 ． 足着 凉地 如 触 电难 受，舌 淡 白薄 苔 ．脉 沉 细 ．证 属 寒 瘀 湿 痹 ． 投朱 师 “寒 瘀湿 痹汤 ”加 威 灵 仙 30g(剂 量 、方 药 、水酒 同 煎 如 上 )6剂 ．嘱 每 日煎 服 2剂 ，配 合 外 擦 煎 剂 (生 马 钱 子 、生草 乌 ．剂 量 、煎 法 、用 法均 如 上 )。 内服 合 外 治 3 日后，诸 证 消 失 ．嘱购 全当 归 、老 鹳草 每 日各 30g水 煎 服 ，以 善 后 巩 固 ，追 访 2年 无 复 发 。 又 治 金 姓 男，48岁，右 臀 部 及 下 肢 疼 痛 1 年 ，伴 屈伸 不利 ，行 走颠 跛 ，曾多方求 治 ，理 疗 、针 灸 、放 血 、中 药效 果不佳 ．近 因寒 冷 、疼痛 增剧 ，时不 可忍 ．痛 如 电掣．其痛 点从 环跳 穴 处 向坐 骨 神 经循 行 部 位 至 脚背 放射 。 患 肢 凉 麻 感 日甚 ，晨起 痛 重 ，审 舌 淡 ．苔 白薄 ，脉 沉 细 弦 ，证 属 寒 瘀 湿 痹 ，投“寒瘀 湿痹 汤 ”(剂量 、水 酒 同煎 如 上 )加 制 附子 30g，日 1剂，配合 外攘 煎剂 如 上 ，7剂 后 ，诸 证 大 减 ．原 法 再 进 7剂 ． 诸 证 消失 ，嘱 购 当归 、老 鹳草 各 30g(Et量 )巩 固疗 效 。追 访 3 年 无 复发 。 2 久 痛不 愈 治肝 肾 锡 纯 曲直汤 方 增 众 所周 知，原发 性坐 骨 神经 痛并 非 皆为 实证 ，亦 有虚 证 ， 故辨证 首 当据其病 史之 久 暂 ，痛 势之 缓 急 ，以辨 别 虚 实，久治 不 愈者，多虚 实夹杂 。还 要嘱 患者再拍 片诊 断，排 除椎 间盘 突 出所 引发 的继发性 的可能 ，更要结 合兼症 ，疼 痛 加剧 的时 间等 并 四诊 合参 ，作 出最后确诊 。虚证 的治疗 ，前 贤 有 “若 欲通 之 ， 必 先充之 ”之说 ，坐 骨 神经 痛 ，因误治 ，或药 不 对 症，如 中西 杂 · 956 · 药乱 投 ，不辨 虚 实．不 审 证 求 因 而 对 号入 座 。误 治 致 肝 肾虚 损 ，不能荣 养经络 ，病 延 日久 ，寒 热 夹杂 ．虚 实 共 见 ，遇 此 等 虚 证 或虚实 兼夹之证 ．应从 肝 肾虚论 治 ，吾师朱 良春先 生 常选 张 锡纯治疗 肝虚腿痛之 “曲直汤”加减 化裁，肝 肾两虚 者 合“右 归 饮”加减 ，肝 虚或肝阴虚 者合“芍药 甘草 汤”化裁 ，自拟 “加减 曲 直汤”基本 方 ，药用 ：炙 山茱 萸 肉、生地 、生 白芍 、鸡 血藤 各 30g， 知母 、当归 、乳 香 各 lOg，威 灵 仙 、生 甘 草 各 15g，制 附 子 、肉桂 各 9g，生黄 芪 20g。此 型 坐 骨 神 经 痛 常 因误 治 ，如 见 一 些 热 象 ，如舌 苔黄 、大便干 、口苦 、脉 数．朱 师经 验证 明 ，仍 须使 用附 桂等辛温 之品，只要用 量 稍减 ，不应 统 统 去掉 ，因坐 骨 神经 痛 多为阴证 ，除 已转 化 为热痹 外，一般 均 应 用附 桂兴 阳为 要 药。 此方有大 剂量 的山茱萸 肉、生 白芍 、生地敛 阴和 阳。 无虑 桂 附 之刚，乃有刚 柔相济之妙 ，亦 是取张 景岳右 归饮 之意 。张 锡纯 云 ：“山茱萸得 木 气最 厚 ，酸 性 之 中 大 具 开 通 之 力 ，以 木 性 喜 条达故 也 。(神农本 草经 )谓 主 寒湿 痹 ，诸 家 本草 多 谓 其能 通 利 九窍 ，其 性 不但 补肝 ，而 兼 能通 利 气 血 可 知 。”知 母 润 燥 滋 肾，清金 降火 ，金 水相 生 ，使 阴气行 ，阳 自化 。黄芪 补 肝 气 ．张 锡纯 云 ：“愚 自临证 以来 ，凡遇 肝气 虚 弱，不能 条达 ，一 切 补肝 之药 不 效者 ，重 用 黄芪 为 主 ，而 少 佐 理 气 之 品 服之 ，复 杯 之 顷 ．即 见效 验 。”朱师 治寒 瘀 湿痹喜 用 鸡血 藤合威 灵 仙 。盖 威 灵仙通 十 二经 ，且 宣通五 脏 ，外 能祛 风 ，内可化 湿 ．对 四 肢痛 、 重 、麻木 配合 鸡血 藤疗效 甚 好 ．尤治 下肢 。治 疗寒 瘀 湿 痹 ．要 知守方 ，常有 药后痛 反 增 剧 ，是 邪正 相 搏 ，气 血 即通 之 佳 象 ． 切 忌胸 无 定见 ，朝方 暮改 。笔者 曾治 一陈姓 男 ，年 逾 5旬 ，患 坐骨神 经痛 4年 ，多 方 求 治 未 能 痊 愈 ，3次 拍 片 复 查 排 除 椎 问盘 突 出的可 能，仍确诊 为 原发性 坐 骨神 经痛 ，近 5个 月来 ． 疼 痛 加重 ．痛 、酸 、重 、木兼 具 ．先 后服 三痹 汤 、乌头 汤 、桂枝 芍 药知 母汤 、葛 根汤 多剂未 见好转 。常 因劳 累或 受 凉而 诱发 或 加重 ，来诊 时 见形 寒虚 弱 ，面青 暗黑 ，步履 困难 ，自诉 患病 初 ． 得 热痛 减 ，遇 冷加 重 ，痛 剧时 酊 针 刺 。近 年 来 无 此 感 觉 。初 病 时痛 从 环跳 穴 向下肢 放 射 ，近年 来 腰 腿均 有酸 痛重 木 ，舌 瘦 质 暗，苔薄 ，脉 弦大 似 牢 ，此 证 原 属 久 病 营 血 亏 虚，寒 滞 经 络．复经误 治 ，致 成痼 疾 ，投 “加 减 曲直 汤 ”(剂 量 如 上 )，水 煎 服 ，日 1剂 ，药 服 3剂 ．诸 症 均 减 ．守 方稍 予 出入 ．续服 5剂 ， 诸 证基 本 消失 。嘱购 “益 肾蠲痹 丸 ”以善 后 巩 固 。并 嘱 每 日 服枸杞 子 15g，炙 山茱 萸 肉 lOg，以复肝 阴虚 损。 按 代医家 沿袭 (内经)“风寒 湿 三气 杂 至合 而为 痹 ” 之说 ，注重 外邪致 痹 的病 因病 机．但临证 所见。本病 的病 因 多 是 内外合 邪，而又 以正 虚 为本 。盖 脾 虚 外 湿 易侵 ．血 虚外 风 易入，阳虚外 寒 易袭．阴虚 外 热 易 犯，因人 体 个 性 差 异．即 阴 阳有 盛 衰之不 同．故从 寒 、从 热 、从 实 、从虚 、转化 有 异 。 气 虚 失运 ．血 虚脉 涩．停 而成 瘀，寒凝 、湿 阻、热煎 皆可 成瘀 ．故风 、 寒、湿 、热 、痰 、瘀 均 可 由 内 而生．留 于 经脉 、关 节 ，闭 阻 气血 ． 使痹 从 内生。 朱师 的“寒 瘀 湿 痹论 ”可谓 “寒 必 夹 瘀、瘀 必 夹 湿”，故谓寒 瘀 湿痹。 如 本 文上 述 3案亦 均 夹 瘀。 笔 者 仿 朱 师之 法，历 年 用“寒瘀 湿 痹汤”或“加减 曲直汤 ”治疗原 发 性 坐 骨神 经痛 数百例 屡 收著 效，足 可证 明朱 师 的“寒 瘀湿痹 论 ”顿 合临床 实 际。 因 “寒 瘀 湿 痹 汤 ”恰 具 祛 寒 去瘀 ，利 水 祛 湿 之 功 。朱 师指 出：“疼 痛 是痹病 的最 主要症 状之 一，如 果 能够 迅 速 缓解 疼痛 ，则患者 信 心增 强，病 情 易趋 缓解 ”。原 发 性坐 骨 神 经痛 属痛 痹 (寒 痹 )，和<灵枢>云 ：“寒 痹 之 为病 也，留而 不 去，时痛 而皮 不 r二”之说 相 似 。 朱师 提 出 将“寒 湿 痹 ”更 名 为 “寒瘀 湿痹 ”应 当成 立。 不 过 ，原 发 性 坐 骨 神 经痛 ，毕 竟 未 见 肿胀 ，僵 直 拘 挛等证 ，总 以痛 、酸、重、木 为 主症 ，故 和 病 邪 深 入经 隧 骨骱 之 类 风 关 和 椎 问 盘 突 出、增 生性 脊 柱 炎 等 证 相 比，当属 轻 浅，如 能辨证 确 切，大胆 用 药，多能速 愈 。 编辑：覃 芳 维普资讯 http://www.cqvip.com