ERCP诊治指南2010版三

生堡消丝内缝盘圭!Q!Q生i旦筮21鲞箜!魍g!也』Q螬錾!i!墼：丛型垫!Q：!丛：塑：堕!：堇 ERCP诊治指南(2010版)(三) 中华医学会消化内镜分会ERCP学组 胰腺疾病的ERCP诊治指南 一、ERCP对胰腺疾病的诊断作用 1．单纯胰管造影(ERP)对于慢性胰腺炎、自身免疫性胰 腺炎、侵及主胰管的肿瘤病变具有较高的诊断价值，但对其 他病变，尤其是仅累及胰腺实质或分支胰管的病变则敏感性 较低。 2．ERCP中发现胰管开口增大伴有黏液样物流出，是导 管内乳头状黏液瘤的特征性表现，但敏感性不高；如有可能， 建议进一步行胰管内超声、胰管镜、细胞刷检、活检检查。 3．ERCP下胰管细胞刷检或活榆诊断恶性肿瘤的敏感 性在30％～50％。多方法联合的敏感性可提高至65％一 70％，但胰管内取材可能增加并发急性胰腺炎的风险。 4．胰管内超声检查和胰管镜检查对于诊断、鉴别诊断胰 腺肿瘤具有一定的辅助作用，适用于胰管受累及而其他影像 检查尚不能确诊的病例。 5．Oddi括约肌测压(sphincterofOddimallometlry，SOM) 是确诊Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction， SOD)的金MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1713910287826_0，但检测结果受操作的影响较大，结果分析需 一定的经验；胰管SOM诱发胰腺炎的风险较高(高至 30％)，应慎用于少数选择性的病例。 6．随着其他无创影像技术(如CT、MRI／MRCP、EUS等) 的发展。对于胰腺疾病的诊断价值不断提升，目前ERCP不 推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补 充，或已确诊病例的介入治疗手段。 二、ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 1．急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypanereafitis，ABP) (1)ABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄 等)引发的急性胰腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常 见的病因，占55．4％一58．7％。 (2)怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、 CT、MRCP、EUS等检查，有以下情况可确诊或高度怀疑 ABP：①胆红素、转氨酶、转肽酶升高；②影像检查发现胆管 结石或胆管扩张。建议选用非创伤性检查手段(如MRCP、 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-5232．2010．05．001 执笔者：200438上海，第二军医大学东方肝胆外科医院内镜 科(胡冰)；沈阳军区总医院内窥镜科(麻树人)；第二军医大学长 海医院消化科(李兆申) 通信作者：胡冰，Email：drhubing@yahoo．cn ．——225．—— ·标准与 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 · EUS)确立诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建 议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患者。 (3)临床判断或预测急性胰腺炎的严重程度是十分重 要的，以下方法可作为重症的参考指标：①在任何时期， APACHEII指数≥8；②出现症状48—72h，C反应蛋白≥ 150mg／L；③发作48h后，RallSOn或lmrie指数≥3；④Bal- thazarCT指数>16；(曼)Glasgow指数1>3。 (4)重症ABP或最初判断是轻症病例但在治疗中病情 恶化者，条件许可应行紧急ERCP；重症ABP建议在发病 72h内(最好在住院24h内)行ERCP或EST，有利于降低 并发症和死亡率。 (5)轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除 非存在胆道感染或梗阻；当胆源性胰腺炎恢复后，存在胆管 结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆 囊切除术(如LC)。 (6)ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷”的原 则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目的。胆石性胰腺 炎ERCP过程中不论是否发现结石一般均应行括约肌切开 (EST)；如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的 结石；病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引 流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳定后再择期介入去除 病因。 (7)不具备行ERCP条件或ERCP操作失败者，可考虑 行紧急PTCD或外科手术。 ABP临床诊断和处理的建议流程见图l。 2．微结石与胆泥 (1)微结石或胆泥是急性复发性胰腺炎的重要原因之 一，通常发生于胆囊在位的患者。 (2)微结石的诊断首选腹部超声或EUS，如果发现胆囊 和(或)胆管内有沉积物，伴有肝功能检验异常可确立诊断。 (3)该症一旦确诊建议实施胆囊切除手术(Lc)，除非患 者有手术禁忌。 (4)对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的病例，可考 虑内镜下乳头括约肌切开(EST)。 3．胰腺分裂症(pancreasdivisum，PD) (1)PD是指腹侧胰管和背侧胰管在发育过程中不融合 或融合不完全而导致的一种先天性变异。欧美国家PD在 ERCP中的发现率为5．8％一6．O％，明显高于亚洲地区 (1．5％)，国内报道PD在ERCP中的检出率为0．6％～2％。 (2)PD可以没有明显临床症状，部分PD患者可出现胰 万方数据 I226-—— 生堡遁化囱镱盘查垫!Q生§旦筮!!鲞筮i翅垦!鱼』望蟾曼!i!丝：丛业垫!Q：!垡：!!：塑!：! 囝l ABP临床诊断和处理的建议流程 腺炎发作或者胰型疼痛，PD与急、慢性胰腺炎密切相关。根 据PD患者临床症状的特点以及胰管影像的特征，将其分为 急性复发性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和单纯腹痛型3类。 (3)ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳 头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离， 分成完全型和不完全型两个亚型。高清晰的MRCP和EUS 亦可用于PD的检查，还可了解胰腺实质的影像改变，有逐 步替代ERCP进行诊断的趋势。 (4)无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。 有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作 失败的病例可考虑手术治疗。大量的临床荟萃 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 显示，内 镜治疗的症状缓解率(69．4％)与手术治疗的效果(74．9％) 相当。 (5)内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管 支架置入或二者联合应用。为预防支架引起胰管损伤，建议 行副乳头切开加支架短期引流；如果背侧胰管存在明显局限 性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间；如有胰 石存在，可应用各种方法(包括ESWL)予以清除。 (6)内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎 (PEP)的风险，应引起重视并采取相应的防范措施(如短期 留置胰管支架)。 (7)内镜治疗的效果与患者病变的类型有关，见表1，其 远期疗效仍有待进一步研究。 表l 不同类型的胰腺分裂患者经内镜 或手术治疗后的症状缓解率 4．Oddi括约肌功能障碍(SOD) (1)SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因，约占不明原 因胰腺炎的1／3—2／3，常见于女性及胆囊切除术后患者。 (2)SOD诊断的金标准是ERCP下进行括约肌压力测 定，括约肌基础压力≥40nmlHg有助于诊断的确立。 (3)怀疑SOD的患者进行ERCP／SOM具有较高的风 险。术后胰腺炎(PEP)的发生率高达20％～30％。建议降低 灌注速率(每腔0．05—0．1ml／min)，采用吸引式或固态测压 系统，限制胰管测压时间，有助于降低PEP的风险。 (4)其他诊断方法尚有同位素定量闪烁扫描、脂餐超声 检查、胰泌素注射的EUS／MRCP等，可避免PEP的风险，但 诊断价值尚有待进一步确定。 (5)临床上，胆、胰型SOD可分成3型，见表2。 表2 Oddi括约肌功能障碍的Milwaukee分型 (6)I型患者可不必行SOM，可直接接受括约肌切开 (EST)治疗；II型、皿型患者在行EST前可考虑实施SOM。 (7)胰型SOD～旦确诊，首选ERCP下括约肌切开治 疗；建议实麓胆管及胰管括约肌分别切开，研究显示，胆、胰 括约肌同时切开或先后切开，疗效优于单纯胆管括约肌 切开。 万方数据 生堡渔丝凼篮盘盍婴!Q生i旦筮堑鲞筮i翅垦坠!』堕g基!i!墼：丛!z垫!Q：!型：!!，塑!：兰 (8)预防性胰管支架短期(<14d)留置，可有效降低 PEP的发生。选用细的胰管支架，大多数支架在1—3周后 可自行脱落，减少胰管损伤和再次内镜介入的机会。 5．胰管破裂与胰漏 (1)胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，少数 情况下，手术、创伤或胰腺肿瘤亦会导致。胰管破裂会引起 胰周液体聚积或假性囊肿形成、胸腔积液、腹水、胰瘘、严重 胰腺坏死等。胰管破裂的诊断，可以结合临床表现，胸、腹腔 积液淀粉酶测定，通过MRCP、腹部超声、CT或EUS等检查 确定。 (2)一旦怀疑或确诊胰管破裂(液体聚积)，如果条件许 可，应首先考虑ERCP介入治疗。 (3)内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引 流管应尽量越过破裂区域。将断裂的胰管或胰腺组织“架 桥”连接起来，以促使破口的愈合及胰管狭窄的扩张。如果 发现液体聚积的囊腔与胰管相通，也可留置支架或鼻胰管在 囊腔内，进行囊腔引流。经乳头操作失败，或虽经胰管支架 引流，液体聚积区不消失且症状持续存在，可考虑内镜下经 胃肠壁行囊腔造瘘引流。 (4)在急性胰腺炎中实施ERCP的主要风险，在于可能 把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应特别引起注意， 避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗生素治疗，并严格 遵守无菌操作原则。 (5)支架引流6～8周后再次内镜介入，拔除支架并进 行胰管造影，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每6—8 周更换一次支架直至漏口愈合。 (6)内镜支架治疗胰管破裂的技术成功率在77％一 9l％，临床成功率55％～76％；破裂不完全、位于胰体部、支 架横跨破裂区域以及支架长时间留置有望获得满意的疗效。 (7)病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病例，应 考虑外科治疗。 三、ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 慢性胰腺炎(chronicpanereatitis，CP)是胰腺进行性纤 维炎症病变，我国发病人数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病 和胰腺外伤为主要病因。虽然ERCP诊断CP的敏感性 (7l％一93％)和特异性(89％一100％)较高，但不建议作为 一线的诊断方法，仅用作确诊病例的治疗手段。内镜治疗的 目的包括取出胰管内结石，解除胰管狭窄，改善胰液的引流， 降低胰腺内压力，减轻疼痛，延缓内外分泌功能的损害。 1．胰管狭窄 (1)主胰管良性狭窄多数发生于慢性胰腺炎，由于胰管 广泛或局限性炎症、坏死、纤维化所致；狭窄多见于胰腺头 部，致使胰液排出受阻，管内压力增高，导致慢性胰源性腹痛 或急性胰腺炎发作，引起胰腺外分泌功能不足，进而损害内 分泌功能。胰管狭窄常常伴发胰管结石／钙化。 (2)胰管狭窄的诊断可结合病史，通过MRCP、CT、EUS 的检查确立，应注意排除肿瘤引起的胰管狭窄。 ．一227·—— (3)胰管狭窄的诊断一旦确立，无论临床症状的轻重， 一般均应进行治疗干预；可首先考虑ERCP治疗，内镜治疗 失败、无效、或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科 手术治疗。 (4)ERCP治疗的主要方法有胰管括约肌切开(endo- 8copicpancreaticsphincterotomy，EPS)、胰管扩张及胰管支架 置入；单纯的EPS或狭窄扩张往往不能获得理想效果，通常 还需要留置胰管支架。 (5)应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近 端胰管的扩张情况，综合 决定 郑伟家庭教育讲座全集个人独资股东决定成立安全领导小组关于成立临时党支部关于注销分公司决定 放置胰管支架的规格与数量， 可留置5一10Fr的胰管支架l至数根，也可按“先细后粗， 先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径。 (6)胰管支架应该留置多长时间，是定期更换，还是待 症状复发后更换，目前尚无统一的共识；多数学者建议支架 治疗维持1年左右，每3—6个月更换1次。 (7)少数经主乳头插管失败的病例，还可尝试经副乳头 置管引流。 (8)普通可膨式金属支架不宜用于良性胰管狭窄的治 疗，覆膜金属支架对良性胰管狭窄的治疗作用有待进一步 验证。 (9)胰管支架治疗的并发症包括腹痛、术后胰腺炎、胰 腺感染、支架阻塞、支架移位以及支架引起的胰管、肠壁损 伤等。 (10)大宗临床报道的荟萃资料显示，慢性胰腺炎内镜 下支架置人的成功率可达90％以上，支架留置后I临床症状 改善率可达65．6％，但拔除支架后长期随访，症状缓解率下 降至33．3％，如何提高内镜治疗的长期疗效有待进一步 研究。 2．胰管结石 (1)胰管结石常继发于慢性胰腺炎，多见于胰腺头部。 主胰管结石导致胰管梗阻和压力增高，导致腹痛、脂肪泻等 临床症状，加重胰管损伤和胰腺分泌功能的损害，因而应争 取取出胰石。 (2)ERCP是胰管结石的一线治疗手段。内镜下可通过 EPS、狭窄段扩张、以及应用取石篮或气囊清除胰石。如果 取石不成功、未完全清除结石、或存在明显胰管狭窄，应留置 胰管支架；如果需要多次碎石或取石操作，可在治疗问期留 置鼻胰管引流。 (3)内镜下胰管取石的成功率可达60％左右，临床症状 改善率约70％，并发症的发生率在9％上下；结石较大、发生 嵌顿、胰石位于分支胰管／胰尾部、存在胰管严重狭窄的病例 取石十分困难。 (4)体外震波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy， ESWL)是十分安全和成熟的技术，尤其适合于取石困难的 病例。可在内镜治疗前，在体外超声或x线引导下实施ES- WL。借助胰管镜胰管内碎石技术，尚缺乏大宗的成功病例 报道。 万方数据 一228一 圈2胰腺囊性疾病诊断与治疗的建议流程 (5)ESWL联合ERCP有助于提高治疗成功率，多项临 床报道的荟萃结果显示，ESWL联合内镜取石的胰石完全清 除率达41％～100％(平均60％)，症状改善率63％一93％ (平均80％)。内镜联合ESWL治疗胰管结石的疗效优于外 科手术治疗。 (6)胰石清除后，如果存在主胰管明显狭窄，仍应进行 支架治疗。 3．假性囊肿(pseudocyst) (1)胰腺假性囊肿多数是胰腺炎急性发作的后遗症，在 慢性胰腺炎中的发生率为20％一40％。 (2)胰腺囊性病变行内镜治疗前，建议行其他影像检 查，排除囊性肿瘤可能；EUS下的细针穿刺(FNA)有助于诊 断的确立。 (3)早期的假性囊肿有自行吸收的可能，无症状的小囊 肿一般无需处理；如果囊肿持续存在、迅速增大(I>6cm)、 伴有临床症状(如腹痛、胃流出道梗阻、黄疸等)、出现并发 症(如感染、出血、破裂等)时需进行临床处理。 (4)胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗，不适合内镜治 疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流或手术治疗。内 镜下引流胰腺假性囊肿的成功率可达82％～89％，复发率 4％一18％，其疗效与手术治疗相仿。 <5)内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流、经胃肠壁 造瘘引流，或两者联合应用。 (6)经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例， 可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内 越过破裂区域。经乳头引流失败或效果不佳时，可考虑经胃 肠壁造瘘引流。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支 架引流。 (7)内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内 膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离<10mm的有症状假性囊肿。 穿刺前建议行EUS检查，选择合适的病例及最佳穿刺部位， 必要时也可在EUS引导和(或)x线监视下完成穿刺置管。 (8)引流后4—6周应复查CT了解囊肿变化，囊肿完全 消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架。 (9)内镜治疗胰腺囊肿的并发症包括出血、穿孔、感染、 胰腺炎、误吸、支架移位或阻塞、胰管损伤等，发生率为 5％一16％，建议内镜治疗须在有外科和放射介入支持的条 件下进行，应常规预防性应用抗生素。 (10)内镜下治疗已成熟的胰腺坏死灶、胰腺脓肿尚存 争议，但对于有经验的内镜医生和单位，可选择性开展经胃 肠壁造瘘引流和(或)坏死组织清除术；一些回顾性系列报 道显示该方法有较好的近期疗效，但远期疗效尚待进一步 观察。 (11)胰腺囊性病变的临床诊治流程见图2。 参加本指南修订的专家(以姓氏汉语拼音顺序) 郭学刚 (第四军医大学西京医院消化科)；冀明(首都医科大学附属北京友 谊医院消化科)；韩树堂(南京中医药大学附属江苏省中医院消化内 镜室)；郝建宇(北京朝阳医院消化科)；胡冰(第二军医大学东方肝 胆外科医院内镜科)；金震东(第二军医大学长海医院消化科)；李文 (天津市人民医院内镜中心)；李兆申(第二军医大学长海医院消化 科)；令狐恩强(解放军总医院消化科)；刘枫(第二军医大学长海医 院消化科)；麻树人(沈阳军区总医院内窥镜科)；任旭(黑龙江省医 院消化病院)；宛新建(上海交通大学附属第一人民医院消化科)；王 建承(上海交通大学附属瑞金医院普外科)；徐美东(上海复旦大学 附属中山医院普外科)；张庆瑜(天津医科大学总医院消化科)；张澍 田(首都医科大学附属北京友谊医院消化科)；张志坚(南京军区福 州总医院消化科)；智发朝(南方医科大学南方医院消化科)；朱春兰 (黑龙江省医院消化病院)；邹多武(第二军医大学长海医院消化科) (收稿日期：2010-02-09) (本文编辑：唐涌进) 万方数据