腰椎穿刺术失败原因及对策分析

� 社区临床实践 腰椎穿刺术失败原因及对策分析 芮喜田,吴魏霞 � (漯河市郾城区人民医院内三科,河南漯河 4623000) [中图分类号 ] � R472� [文献标识码 ] � B� [文章编号 ] � 1672- 4208( 2010) 11- 0077- 02 � � 腰椎穿刺术 (腰穿术 )主要用于诊断脑膜炎、 脑炎、脑血管病变和脑瘤等神经系统疾病, 以及治 疗性鞘内注射药物。是临床上常用的操作技术,但 在实际工作中却时常操作失败。笔者回顾分析 2000年 11月 ~ 2009年 11月腰穿术失败 132例, 归纳失败原因并提出了相应的对策,现报道如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 患者 132例, 男 91例, 女 41例; 年龄 16~ 84岁,平均 56. 4岁。临床诊断脑出血 46 例, 蛛网膜下腔出血 12例, 脑炎 34例, 脑膜炎 12 例, 炎症性脱髓鞘性多发神经病 4例,急性脊髓炎 3例,其他 21例。 1. 2 方法 患者取左侧卧位, 曲颈抱膝, 尽量使 脊柱前屈, 利于拉开棘突间隙。背部与检查床垂 直, 脊柱与床面平行。双侧髂前上棘最高点连线与 脊柱中线相交处为第 4腰椎棘突, 选择其下即 4~ 5腰椎间隙为穿刺点, 常规消毒铺无菌手术巾, 用 2%利多卡因在穿刺点做局部浸润麻醉。操作者左 手固定穿刺部位皮肤, 右手持针, 针头斜面向上刺 入皮下后,针头略向头端偏斜缓慢进针。穿刺针经 过棘间韧带时有一定阻力,当阻力突然减低时提示 进入蛛网膜下腔, 拔出针芯即可见脑脊液流出为腰 穿成功 [ 1 ]。 2 结果 腰穿术失败 132例, 其中 69例经调整进针方 向或进针深度后腰穿成功, 26例回抽出脑脊液, 37 例经调整无效改穿另一椎间隙后腰穿成功。 3 讨论 分析以上结果得出腰穿术失败的主要原因是 进针方向偏斜,其次是椎间隙的差异以及脑脊液压 力低。针对这 3种常见原因,在进行腰穿时要注意 以下几点。 3. 1 穿刺技术方面 3. 1. 1 操作者知识水平差 � 操作者进针方向偏 斜, 穿刺针触及椎骨 操作者经验不足, 对解剖结 构不够清晰, 均会导致进针盲目, 方向偏斜,刺入椎 体骨质内造成阻力。穿刺前应认真复习相关知识, 熟悉穿刺针通过的解剖部位,消除恐惧心理, 树立 信心。 3. 1. 2 穿刺部位不明确 确定穿刺点: 以髂后上 棘连线与后正中线的交会处为穿刺点, 一般取第 4 ~ 5腰椎棘突间隙为穿刺点, 也可在第 3~ 4腰椎 棘突间隙穿刺。小儿的脊髓终止于第 3腰椎平面, 穿刺点应选第 4~ 5腰椎棘突间隙以下。选定穿刺 点后作标记。如遇穿刺损伤血管,要在上一个或下 一个椎间隙重新穿刺, 切勿在第 1~ 2腰椎间隙以 上穿刺,以免损伤脊髓。 3. 1. 3 穿刺进针深度过深或过浅 术者以左手 固定皮肤,右手持腰穿针,将穿刺针斜面向头端与 穿刺平面垂直缓慢进针。成人进针深度约为 4~ 6 cm, 儿童则为 2~ 4 cm, 过度肥胖者应增加进针深 度。穿刺针至皮下后, 应与脊柱的矢状线保持一 致,当穿刺针通过棘间韧带和硬脊膜时可感到阻力 骤减和落空感。缓慢拔出针芯, 观察有无脑脊液流 出,如有脑脊液顺利流出, 说明穿刺成功, 如无脑脊 液流出,可轻轻转动穿刺针或稍向前再推进 (应将 针芯插入后再操作 )。如穿刺中触及椎骨或前述 操作后仍无脑脊液流出, 应将穿刺针退至皮下, 并 使针尖稍向头端倾斜,再重复上述操作。 3. 2 脑脊液方面 遇到解剖层次清晰或能够较 肯定地认为穿刺针针尖已进入蛛网膜下腔,然而针 尾并无脑脊液流出或抽不出脑脊液。其原因为: ( 1)穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜下腔的 管壁或针尖紧贴神经根或马尾, 都不易获得脑脊 液。 ( 2)脑脊液主要来源于脉络丛,也来自血管间 隙,由血浆渗漏而来, 术前患者禁饮食导致有效循 环血量降低,静脉充盈程度减少, 脑脊液的压力也 可能下降,腰穿时就不易流出脑脊液 [ 2]。 ( 3)腰椎 管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环和血供障 碍,腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊液容量减少, 并与狭窄程度成正相关,提示该类患者腰穿时在椎 管狭窄段很难获得较通畅的脑脊液 [ 3] , 通过嘱患 者屏气,压迫其颈静脉,采用头高脚低位, 改变穿刺 针方向,多能获得脑脊液。 3. 3 患者方面 3. 3. 1 患者体位不当 患者背部平面与床面不 垂直,棘间隙暴露不充分, 或穿刺针斜面方向错位, 这是穿刺失败最常见的原因。要让患者侧卧于硬 板床上,背部与床面垂直, 头向前胸部屈曲,双手抱 膝,尽量使双下肢屈到腹部,或由助手在术者对面, 77 � 社区医学杂志 � 2010年 � 第 8卷 � 第 11期 � � 社区临床实践 一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腘窝并用力 抱紧,使脊柱尽量后凸,以增宽椎间隙便于进针。 3. 3. 2 患者系先天性棘间隙狭窄或脊椎畸形 如果患者是先天性棘间隙狭窄或脊椎畸形,不管如 何摆体位都会造成进针困难,可以预先通过拍腰椎 片或磁共振了解。 3. 3. 3 患者过于紧张 应对患者进行心理干预。 3. 3. 3. 1 术前心理干预 对患者解释腰穿术的 目的、过程、术中特殊体位和可能出现的不适,通过 交谈了解患者忧虑和担心的问题,进而实施耐心细 致的心理疏导,消除患者恐惧、紧张的心理,取得其 信任,使患者有充分的心理准备。 3. 3. 3. 2 术中心理干预 指导患者保持低头、弓 腰、抱膝的姿势。穿刺过程中避免移动, 若要咳嗽 时, 先通知医生,暂停操作,避免损伤组织和移动穿 刺位置, 若有不适感, 随时向医生 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。密切观察 患者面色、神志、生命体征的变化并做好一切抢救 的准备。 3. 3. 3. 3� 术后心理干预 安慰体贴患者,赞扬患 者的配合, 叮嘱患者去枕平卧 4~ 6 h,暂禁食, 以避 免脑脊液从蛛网膜下腔针眼处漏出, 造成脑脊液压 力降低, 引起头痛头晕, 恶心呕吐不适。如有不适 及时通知医生。 另外老年患者棘间韧带钙化,或其他原因引起 的韧带增生肥厚, 使穿刺失败。过度肥胖者,进针 深度应适当增加。 参考文献 [ 1] 吴江. 神经病学 [ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2005: 85 - 86. [ 2] 陈文彬, 潘祥林. 诊断学 [ M ]. 6版. 北京: 人民卫生出 版社, 2005: 595- 596. [ 3] 唐建国, 董有海. 蛛网膜下腔穿刺无脑脊液流出二例 [ J]. 中华麻醉学杂志, 2005, 25( 3): 182. (收稿日期: 2010- 03- 17) 工业生产中实验室劳动者的职业病危害因素及防护对策浅析 亓玉臣,王玉学 � (泰安市疾病预防控制中心, 山东泰安 271000) [中图分类号 ] � R135. 99� [文献标识码 ] � B� [文章编号 ] � 1672- 4208( 2010) 11- 0078- 02 � � 实验室是工业生产中的特殊岗位,由于使用多 种化学毒物试剂进行物质分析,往往引起酸碱灼伤 及其他职业损伤。现笔者结合多年工作经验,就工 业生产过程中实验室工作人员工作场所的职业危 害因素及防护对策分析如下。 1 职业病危害因素 1. 1 化学有害因素 物质分析常用的各类有机 酸 (如硝酸、硫酸、盐酸等 )、无机酸 (醋酸、酚酞 等 )、各类有机碱 (氢氧化钠、氢氧化钡、氨等 )、无 机碱 (如苯酚钠等 )。上述化学物质如硝酸、硫酸、 盐酸、氢氧化钠,具有强烈的腐蚀性 [ 1] , 如皮肤、眼 睛接触此类物质可导致皮肤、眼睛过敏或灼伤, 由 于某些物质如硝酸、硫酸、醋酸、氨等具有挥发性, 对眼睛及呼吸道粘膜、皮肤具有强烈的刺激作用和 过敏作用,可引起接触性皮炎、哮喘和结膜炎,长期 慢性接触化学毒物可导致神经系统等不良反应,如 出现失眠、健忘等,严重者可导致中枢神经系统症 状。另外由于实验环境相对封闭空气不流通,多种 混合气体同时吸入加之毒物的联合毒性作用对人 体健康可造成更为严重的影响,甚至猝死或诱发癌 症, 如剧毒药品氰化物等。 1. 2 物理因素 1. 2. 1 噪声 实验室中的大型设备 (如离心机 ) 可产生大强度噪声 (噪声强度可达 80分贝左右 ), 由于实验室空间相对较小, 不利于噪声的削减, 我 国噪声职业接触限值为 8 h等效声级不超过 85分 贝。工作人员长时间在噪声环境中工作易引起疲 劳、烦躁、头痛、听力损伤等症状。 1. 2. 2 高温、热辐射 检验需要许多设备可产生 高温或热辐射, 引起人体代谢失调, 导致中暑。另 外对中枢神经系统心血管系统、消化系统、泌尿系 统也有一定影响, 具体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为头痛、头晕、恶心、呕 吐、食欲减退、神志不清等。 1. 2. 3 电离辐射 某些零部件及产品探伤、测厚 等工序,工作人员可接触 X、�线,长期接触可引起 辐射损伤,产生一定生物学效应,如染色体变异、眼 晶体浑浊,甚至增加人体器官癌变的发生率。 1. 2. 4 非电离辐射 实验室工作人员可接触高 频电磁场、微波、工频电磁场、紫外辐射等非电离辐 射,可导致人体全身无力、头痛、头晕、睡眠障碍、记 忆力减退,另外对心血管系统也可产生不良影响。 1. 2. 5 不良照明 实验室工作场所不良照明易造成 78 � 社区医学杂志 � 2010年 � 第 8卷 � 第 11期 �