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窦性心律震荡.ppt

窦性心律震荡

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2011-05-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《窦性心律震荡ppt》,可适用于自然科学领域

窦性心律震荡窦性心律震荡北京大学人民医院郭继鸿一种检测心梗及严重心衰猝死高危患者的新方法引言引言心肌梗死扩心病心衰(心功能Ⅲ~Ⅳ级)均为猝死的高发人群努力寻找检出这些猝死高危患者的方法和指标并进行猝死的危险分层进而给予有效的干预性治疗具有重要的临床意义。引言引言目前应用的检测方法及指标:LVEF值(<)心室晚电位(阳性)心率变异性(SDNN<ms等)EP(诱发出恶性室性心律失常)Holter(检出严重室性心律失常)而室早后窦性心律震荡检测是一种新方法新指标。引言引言应当指出:国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩大及滥用的现象。例如:心率变异性国外资料局限在心梗后病人而国内则不。例如:室早的Lown氏分级原来的分级定义范围仅对冠心病心梗患者而国内则将这一指标用于所有人群的室早分级。无疑这种没有根据的应用范围的扩大葬送了这些技术和方法的应用价值和生命力并引起了学术界极大的混乱。希望窦性心律震荡(简称HRT)检测这项技术在国内的应用避免以往的“不正之风”定义定义正常人一次室早后常有窦性心律先加速后减速的双相式变化这种现象称为窦性心律震荡(heartratetuburlenceHRT)。而心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡现象较弱或消失。室早A先快B后慢应用历史应用历史早在年ErlangerJ和BlackmanJR在受试的动物体发现一次室性搏动可以引起其后的窦性心律频率的短暂加速称之为室相性窦性心律不齐(ventriculophasicsinusarrhythmia)这是最早的“心率震荡”的雏形应用历史应用历史年德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上发表论文首次提出心率震荡这一概念并创用为一种检测技术随后这一技术在临床上的应用逐渐增多。HRT临床应用已历时年。方法方法方法方法一、检测原理:A先快B后慢室早无反应室早正常异常室早后窦律的不同反应类型二、常用指标震荡初始(turbulenceonsetTO)目的:检出室早后是否有A相(先快)计算:结果:一次PVC可有相应的TO值,多次PVC可有相应的TO均值判定:TO<正常(表示PVC后有先快现象)TO>异常(表示PVC后无先快现象)方法PVC后间期PVC前间期=<正常>异常方法方法震荡斜率(turbulenceslopeTS)目的:检出室早后是否有B相(后慢)计算:室早后的个窦性节律间期中任何个RR间期在回归线上的最大正斜率(单位:msRR间期)。结果:⑴>msRR间期正常<msRR间期异常⑵一次PVC可有相应的TS值,多次PVC可有相应的TS均值判定:TS>msRR间期正常(表示PVC后有后慢现象)TO<msRR间期异常(表示PVC后无后慢现象)蓝线:每次室早前后的RR间期值的曲线(条)黑线:次室早前后的RR间期均值的曲线A相先快B相后慢室早方法一次室早后测定的TOTS正常室早A相先快B相后慢方法多次室早后测定的TOTS均值正常室早A相先快B相后慢方法一次室早后测定TOTS异常方法室早A相先快消失B相后慢消失多次室早后测定TOTS均值异常方法B相后慢消失A相先快消失室早方法方法小结:窦性心律震荡的方法实质就是检测患者室早后窦性心律是否存在先快后慢的现象先快TO≤存在>先快减弱或消失后慢TS>msRR间期存在<msRR间期后慢减弱或消失(室早后窦性心律的先快后慢现象见于正常人或心梗后低危人群,室早后窦性心律无先快后慢现象见于心梗后高危人群)机制机制机制机制一、窦性心律的勾拢现象一般的干扰现象:心内存在个节律点时个节律点之间相互则会有干扰现象常表现为抑制:例如起搏抑制干扰PR延长等。(及负性频率负性传导的干扰现象)少见的干扰现象:少见的情况下一个节律点对一个节律点的干扰现象表现为正性频率作用称为勾拢现象机制机制临床常见的勾拢现象A、室早后窦律加快B、室速后窦律加快C、III度AVB窦律加快D、交界区过速后窦律加快室早A先快B后慢机制机制室速钩拢现象钩拢现象机制:神经介导性晕厥的发生机制:神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度设置为bpm跳低于下限频率检测窗口A相:先快B相:后慢减压反射减压反射、减压反射的感受器和传入神经感受器:颈动脉窦、主动脉弓、左室下壁的C纤维传入神经:窦神经等减压反射减压反射、减压反射的中枢主要位于延脑的加压区(A、T)及减压区(C、N)。也是心血管活动调节的神经中枢。减压反射减压反射、减压反射的传出神经)交感缩血管神经(普遍存在各种血管)经ą、ß受体起作用)心迷走神经、心交感神经心交感神经减压反射减压反射减压反射的过程交感刺激:动脉血压升高(如注射肾上腺素)刺激感受器兴奋经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管引起心率下降(<bpm)及血压下降(mmHg左右)。减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射。减压反射减压反射应当强调)减压反射的感受器为压力感受器故又称压力感受器反射。)减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。)过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。)减压反射仅对血压突然升高反应对血压慢性升高“适应”。)减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道只是“高速公路”的入口不同。机制机制三、心律震荡的机制本质是一次室性早搏(动脉压下降)引起正常的升压(A相加速)、减压(B相减速)反射ab机制:室早(PVC)直接作用室早(PVC)反射性作用房室结与窦房结震荡耦联作用机制机制、室性早搏的直接作用:通过窦房结中央动脉直接作用机制机制、室性早搏的间接作用:通过压力反射交感刺激迷走刺激机制机制心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱上述两机制遭到破坏时室性早搏后的窦性心律震荡现象减弱或消失。植物神经受损或功能紊乱可导致恶性室性心律失常的发生及猝死。窦性心率震荡的临床评价TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标HRT分级TO<、TS>msRR正常TO≤、TS≤msRR或TO>、TS>msRR异常TO≥、TS≤msRR明显异常德国慕尼黑心脏中心于年月在Circulation发表了“急性心肌梗死后危险性评价”一文年后入选例AMI患者TO、TS均正常TO或TS一项异常TO、TS均异常一年存活率TO与TS均正常TO与TS均异常TO或TS异常多变量分析结果:只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有重要预测价值MPIP(心肌梗死后计划研究)MPIP(心肌梗死后计划研究)例、<岁的AMI患者例有室性早搏死亡例两年随访死亡率:%(均正常)%(一项异常)%(两项异常)EMIAT(欧洲心肌梗死胺碘酮试验)EMIAT(欧洲心肌梗死胺碘酮试验)例AMI、年龄<岁、例有室性早搏、EF<死亡例四个对死亡有独立预测价值的指标:EF值、TO与TS均异常、病史、平均心率两年死亡率%(均正常)%(一项异常)%(两项异常)ATRAMI实验ATRAMI实验例AMI患者随访个月TS是死亡的最强的单变量指标与HRV、EF值相比预测精确度更高结论结论TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标(年龄左室射血分数之前有心肌梗死病史室性早搏的数量平均心率心率变异性)两者结合起来预测能力更强其他其他、室性早搏的HRT现象A相加速相约为~个周期B相减速相约为~个周期最长的RR间期多在第个周期、HRT检测中不受心功能、B受体阻滞剂和室性早搏数量的影响、慢性心力衰竭和AMI患者都存在交感神经激活如存在早搏时可用TO、TS指标估计预后及猝死预报、在HRT检测中早搏伴否室房逆传以及室早后计算多少次RR间期值为佳尚待研究、重复性无文献资料谢谢!

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