围手术期血糖控制

JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2 ·综述· 糖尿病病人围手术期的血糖处理 董 莹 a 综述 王 坚 b 周 恒 a 审校 (上海交通大学医学院附属仁济医院a.内分泌科;b.外科,上海 200127) 关键词:糖尿病; 血糖; 手术期间 中图分类号:R587.1 文献识别码:A 文章编号:1007-9610(2006)02-0176-03 糖尿病已成为现代社会最为常见的代谢性疾病之一,在 外科病人中,合并糖尿病的比例有逐年升高的趋势。另外, 糖尿病引起的多种慢性并发症最终也需手术治疗,约有 50%的糖尿病病人在其有生之年需经历手术。其手术的风险 性较非糖尿病病人高,术后感染率也较非糖尿病病人高 10 倍左右,死亡率也较后者高出2～3倍[1,2]。因此,只有加强糖尿 病病人围手术期血糖的监控和处理,才能降低手术并发症 和死亡率,使手术变得更为安全、有效。 外科手术与糖尿病之间相互影响 一、外科手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。病人在 围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、感染、发热以及紧张焦虑 的情绪都会使机体产生强烈的应激反应,从而分泌大量的 胰岛素拮抗激素(肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰 高血糖素等)和各种炎症细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)从而 使血糖升高。另外,全身骨骼肌在应激状态下对胰岛素的敏 感性下降也起到了一个协同作用[3]。同时,应激也使机体的 分解代谢速度大大提高,在胰岛素拮抗激素占主导地位的 应激状态下,糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及 酮体生成等一系列反应明显加强,因而使血糖更难控制[4]。 许多手术要求术前禁食 8h以上,这样通过饮食所产生 的碳水化合物供能途径就被中断,而转为脂肪酸供能,但中 枢神经系统、红细胞等一些组织不能直接利用脂肪酸,只能 依靠脂肪酸在肝内分解氧化时产生的酮体作为能量来源, 但糖尿病特别是 1型病人,因胰岛素缺乏而致外周组织对 酮体的利用率下降,使体内血酮增高,易发生酮症倾向。 二、糖尿病对外科手术的影响 首先,血糖升高本身会使病人抗感染能力及创口愈合能 力下降,临床上认为血糖>11.1mmol/L时可影响白细胞功能 和创口愈合[5]。这是由于粒细胞的吞噬能力、趋化性、黏附性 以及对细菌的杀伤能力在高血糖状态下都有所下降所致。 Rassias等[6]观察了用胰岛素治疗的糖尿病病人,证实这些病 人白细胞的数量及功能都有明显提高。另外糖尿病病人中 胶原合成能力、毛细血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖能 力也受到影响。其次,由于病程往往较长,常合并有动脉硬 化、血管内皮异常增生等大血管和微血管病变,这使组织的 血供和氧供减少,从而影响局部组织和脏器对感染的反应 和创口的愈合[7]。糖尿病所致的自主神经和心肌病变又使病 人术中易发生麻醉意外,术后易出现心脑血管并发症。 由于二者之间的相互影响,糖尿病病人较非糖尿病者对 手术耐受力更差,手术风险更大。因此,全面了解病人情况, 把握手术时机,控制血糖是降低手术并发症的关键。 术前准备 一、择期手术 这类病人术前不但要对三餐前血糖、餐后 2h血糖和晚 9点血糖进行监测,而且与糖尿病相关的心血管疾病、肝肾 功能、水电解质等都要进行详细的评估,因为这些因素都会 影响到病人手术的安全和术后的恢复。Umipierrez等[8]指出 如果术前检查不仔细,将导致部分糖尿病病人被遗漏。这部 分被遗漏者由于缺乏术前积极的胰岛素治疗和有效的血糖 控制,术后的死亡率比正常人要高出 18倍,比接受良好治 疗者也要高出3倍,由此可见术前筛查糖尿病的重要性。 术前应将空腹血糖(FPG)控制在≤8.3mmol/L,眼科手 术则应控制在更接近正常水平。对于FPG≤8.3mmol/L者在 接受小型手术(如活组织检查、体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 手术、血管造影或介入 术等可在0.5～1.0h内完成,仅需局部麻醉,不需禁食的无菌 手术)时原降糖治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 不变,只要在手术前、后监测血糖。 对于大、中型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等 历时 1h以上,需椎管或全身麻醉,需禁食的胃肠道或非无 菌手术)时,应按以下不同情况采取不同 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 1.原口服降糖药不需变更者:2型糖尿病病人,病程短, 病情轻,无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服 降糖药治疗,FPG≤8.3mmol/L者。仅需在术前3d停用长效 口服降糖药(如格列苯脲等)改用短效或中效的口服降糖药 (如格列喹酮、格列吡嗪或达美康等),若病人同时合并有肝 肾功能不全则停用双胍类药物。术前监测空腹和三餐后血 糖,根据血糖调整口服降糖药剂量。 2.需要用胰岛素者:1、2型糖尿病,病程长,病情重,有 急、慢性并发症,FPG>8.3mmol/L或急诊手术者均需在手术 前应用胰岛素。原已用胰岛素或原口服降糖药者于术前3d 改为三餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素或早晚餐前 0.5h 预混胰岛素皮注方案[9]。替换剂量为 0.3～0.4U/(kg·d),一般 为 16～20U/d;或按口服降糖药剂量替换,SU类如甲苯磺 丁脲 (D860)1500mg/d相当于胰岛素 16U/d,氯磺丙脲 176· · 外科理论与实践2006年第11卷第2期 250mg/d相当于胰岛素24U/d,因氯磺丙脲有很长的半衰期 (约 24～72h),故术前停药时间必须≥36h[10],达美康 80mg 相当于胰岛素6～8U/d。应用预混制剂者(如诺和灵30R或 优泌林 70/30)按每天需要量的 2/3作为早餐前用药量,1/3 作为晚餐前用量。应用强化治疗者,按每天需要量的 1/4作 为三餐前和睡前的用药量,同时每天予以测定空腹、三餐后 2h及睡前血糖作为剂量调整依据。 3.对于原无糖尿病史,入院后常规检查发现的糖尿病 者:应使用预混胰岛素皮下注射控制血糖。若 FPG在 9～ 10mmol/L按胰岛素12U/d,FPG在10～12mmol/L按18U/d, FPG>12mmol/L按24U/d起用。剂量分配原则与血糖监测 方法同前所述。 二、急诊手术 对于急诊手术的糖尿病病人来说除了常规检查外,还需 进行血酮、尿酮的检查,以免因酮症引起的腹痛与外科急腹 症混淆而致误诊[11]。血糖控制应改为胰岛素替代治疗,若病 人血糖 (随机血糖)≥14mmol/L可予以小剂量胰岛素静脉 持续点滴,剂量按 0.1～0.15U/(kg·h)应用,每小时监测血 糖,保持血糖下降速度在每小时4～6mmol/L。若血糖降速每 小时<2mmol/L,胰岛素剂量加倍,当血糖降至≤14mmol/L 时改为每小时 2～4U静滴,直至降至 11.1mmol/L且病情稳 定时即可予以手术。如同时伴有严重酮症酸中毒或高渗性 昏迷等糖尿病急性并发症时,先予以小剂量胰岛素静脉持 续点滴[0.1U/(kg·h)],2h后测血糖,如血糖不降,则剂量加 倍,直到血糖降至11.1mmol/L[12]。若病人血糖<14mmol/L可 在 5%葡萄糖液中按 2～4g糖∶1U胰岛素的比例加入胰岛 素,静脉点滴直至血糖≤11.1mmol/L且酮体消失、渗透压 和 pH恢复正常、病情稳定时才可手术(若血糖不降可增加 胰岛素剂量为 2～4U/h)。在调整血糖时必须密切观察病人 生命体征,维持水电解质平衡,还需了解病人入院时是否已 用降糖药或胰岛素,因为这些药物在体内的持续吸收将明 显影响到术中及术后血糖的控制[4],所以此类病人若血糖≤ 5.6mmol/L时,需停用胰岛素而改输糖水 (按 4～6g糖∶1U 胰岛素比例调配)以免发生低血糖。 三、老年病人的手术 老年人因全身免疫功能低下、呼吸循环功能较差且伴发 疾病较多,故手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率 高。此外,老年人对血糖大幅度的波动反应较差,有时可无 明显临床表现。所以,应加强术前血糖控制与监测,从而 降低手术风险及术后并发症的发生。老年人的术前检查 与血糖调控原则基本同前,但应注意空腹血糖不要底于 4.5mmol/L[1],以免发生低血糖。 术中处理 一、麻醉的选择 在麻醉方式中硬膜外麻醉对糖代谢的影响最小[13],而全 麻影响较大,且易掩盖低血糖昏迷,故手术时应尽可能选择 前者。如需全麻者,静脉诱导药物应避免选用对血糖影响较 大的氯胺酮,而应选用对血糖影响小的依托咪酯。气体麻醉 药物中恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮由于起效快、对血糖的影 响小,所以一般作为推荐使用。β-受体阻滞剂不仅会恶化高 血糖,还会干扰低血糖时儿茶酚胺的分泌增加,使病人低血 糖反应不明显、恢复时间延长,故麻醉前应停用此类药物。 二、血糖控制目标 手术过程中应密切监测血糖,血糖宜维持在 8.33～ 11.1mmol/L,不宜<3.0mmol/L或>14.0mmol/L[14]。 对于轻型的2型糖尿病者(即术前单纯饮食控制或口服 降糖药治疗血糖控制良好,术前无需药物变更者)在施行小 型手术时,术中可无需特殊处理。需用胰岛素者、急诊手术 者在大、中型术中均予以应用 GIK补液 (即 5%GS500+RI 6～12U+10%KCl10ml),滴速 100ml/h,每 2小时监测一次 血糖,并按血糖高低调整补液中的的胰岛素用量或滴速[15]。 鞍区手术、心脏直视手术和器官移植术等每小时监测一次 血糖,以便及时作出调整。 老年病人无论术前血糖控制情况如何,术中均必须予以 血糖监测,特别是要防止低血糖的发生,因其对病人造成的 危害性比高血糖更甚。 术后处理 当血糖≥11.1mmol/L时伤口的愈合能力将大大减弱, 所以术后血糖应控制在 7～10mmol/L[16]。所有葡萄糖补液按 4g糖∶1U胰岛素对消。严重感染的病人因有不同程度的胰 岛素抵抗,故糖和胰岛素的比例可提高至3∶1～2∶1。 一、择期手术 术前、术中血糖控制良好的小手术且术后可常规进食 者,继续沿用原术前治疗方案,但应随访血糖、血酮、电解 质。对于术后不能直接进食或术前、术中血糖控制不良者, 仍继续静脉GIK补液治疗,应用原则基本与术中相同,GIK 补液中葡萄糖与胰岛素比例为 3～6g∶1U,同时每 3～4小时 监测血糖 1次,以后逐渐减少监测次数[1],直至进食后再改 为皮下胰岛素注射。第1次由静脉转为皮下注射胰岛素时, 在皮下注射胰岛素30min内仍需静滴胰岛素,这是因为皮 下注射胰岛素后需30min才起效。在皮下注射胰岛素、血糖 控制稳定后再逐渐过渡到术前治疗方案。术后也应监测酮 体、电解质、肝肾功能、血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 等,同时注意糖尿病急性并 发症的发生情况。 二、老年病人的手术 老年病人术后血糖处理原则基本同前,老年人躯体症状 反应迟缓,不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后 一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现就应考虑到严重低血 糖引起的昏迷或脑水肿,若不及时处理可引起神经系统永 久性不可逆损伤乃至死亡[17]。 胰岛素泵在围手术期的应用 持续皮下胰岛素输注装置(CSII)即胰岛素泵是一种强 177· · JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2 化血糖控制的新方法,其采用基础量和餐前量组合的输注 方式,模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。另外,由于必需 使用短效胰岛素,这样就避免使用其他类型制剂,从而使胰 岛素吸收更稳定,更快、更有效地将血糖控制于接近正常水 平[18]。围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射 和静脉小剂量胰岛素输注相比,具有使用方便灵活、血糖下 降平稳、严重低血糖发生频率大大减少的优点[19]。口服降糖 药和皮下注射胰岛素的病人都可直接转用胰岛素泵。应用 剂量按 0.3～0.5U/(Kg·d)(1型糖尿病)或 0.2～0.3U/(Kg·d) (2型糖尿病),起始剂量为总剂量的 2/3,平分为基础量和餐 前量,餐前量一般为三餐前平均分配剂量,也可早餐前稍多 点。在术前准备中,胰岛素泵的用量可按基础量给足,术中 根据基础量的70%～100%给药,术后当病人进食后应在原有 剂量中再加入餐前量。若病人不能很好地调节胰岛素泵,则 应根据实际血糖情况酌情辅以短效胰岛素皮下注射[1]。 由于循环衰竭的病人或存在明显皮下胰岛素抵抗者 (SIR),会使泵的优越性无法体现,此时仍需应用静脉小剂 量胰岛素输注降糖治疗[20]。 总之,糖尿病病人中需手术者日益增多,其手术的风险、 死亡率和术后并发症的发生率均明显高于非糖尿病者。不 仅糖尿病如此,一些非糖尿病的病人由于围手术期应激反 应同样也会面临高血糖状况[21]。因此,无论有无糖尿病,都因 进行完善的围手术期处理及加强血糖控制,这将大大降低 手术风险、死亡率和并发症的发生率。由于手术的复杂性不 同,加之病人之间又存在个体差异,因此调节胰岛素用量应 紧密结合病人的具体情况,以血糖为依据,强调个体化调整。 [参考文献] [1] MoksbagundamPS.Perioperativemanagementofdiabetes mellitus[J].CritCareNursQ,2004,27(2):135-147. 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