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首页 广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)

广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院).pdf

广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)

医届刘新杰
2011-05-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)pdf》,可适用于自然科学领域

广东省医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验有□无□、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的有□无□、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》外包、出租科室违规开展合作项目有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准达到□未达到□查阅文件资料、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响有□无□、发生重大医疗安全事故不按规定上报故意瞒报有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录、严重违反国家财务规定发生违纪、违法事件造成恶劣影响有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实、帮扶县医院(含中心卫生院)少于家完成□未完成□、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务有□无□、未按规定上报医院数据、资料:如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。有□无□查阅医院帮扶记录了解受援医院情况卫生行政部门提供的资料否决条款、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注:被一票否决的医疗机构整改个月后可重新提交评审申请。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)一医院管理(分)项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因职能科室设置:设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。查人事资料和职工花名册。标准中所列科室齐全每缺一科扣分。科室主任配备齐全每缺一科扣分。临床科室设置:一级临床科室:急诊科、重症医学科(重症医学科(ICU))、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。二级临床科室:内科:设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。外科:设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。查资料现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。一级科室每缺一科扣分二级科室缺科扣分。精神科可设咨询门诊。院级重点专科:全院应有个以上重点专科每个重点专科具有张以上床位数和必要的医疗设备专业诊疗水平与质量处于本省前列。查资料现场检查。每缺一个重点专科扣分每科床位数少于张扣分。(一)科室设置(分)医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。查资料现场检查。每缺一科扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:其他科室:图书馆、病案统计室。查资料现场检查。每缺一室扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。查资料实地检查。超过扣分超过不得分。病床数与工作人员之比例为:床位与护士比≥:。查资料。病床数与工作人员之比每低扣分低不得分。床护比≤扣分≤不得分。卫技人员占全院职工总数的护理人员占卫技人员的(不含非护理岗位上有护理职称的人员)查看人事统计报表和医院文件。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣分。护理人员比例每低个百分点扣分。一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师二级科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人才培养有学科带头人选拔与激励机制。查看相关文件、证书。一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣分二级科室主任非副主任医师一科扣分无学科带头人选拨和激励机制扣分。卫技人员的梯队建设结构合理。查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查一个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣分。(二)人力资源(分)建立医师定期考核制度并落实。查阅制度文件和医师定期考核档案。未开展扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于个学时。(查培训证书、学分证、培训记录)职业化管理培训达不到要求每人扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是:《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核(抽查医务人员名)。①无相应的制度、规范等文件扣分不完善扣分。②培训率低于扣分。③无督促检查执行记录扣分。④考试考核人不合格扣分。⑤有较严重违法行为者此项不得分。按《医疗机构管理条例》的规定《医疗机构执业许可证》合法、有效按时校验法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣分②诊疗科目与执业许可证不符发现一个不符该科立即停业并扣分③未及时变更注册扣分。卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。现场查看。抽查一个科室医务人员名单看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查一个科室医务人员查验执业资格证及执业证校验其执业地点、执业范围了解有无违法执业行为。①发现非卫生技术人员从事诊疗活动人扣分并立即纠正。②卫生技术人员无执业证发现人扣分如有超范围、跨地点等情况人扣分。(三)依法执业(分)医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措实地查看查制度、措施查执行情况。无制度和措施扣分未执行扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:施并严格执行。医院每年有法律法规培训计划:每年不少于两次组织全院人员培训、考核并有记录。考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任和护士长(共人)对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况。①少次培训记录扣分②考核合格率低于扣分人不及格扣分(四)组织构和管理(分)医院有健全的科学管理体系有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。提供医院组织架构图与分工明确的领导班子成员名单提供职能科室人员名单及近年的工作计划和工作总结。无医院组织架构图扣分领导班子结构不合理、分工不明确扣分。职能科室无计划、无总结一科扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。查年度工作规划中长期发展规划文件。①无年度计划扣分无中长期规划扣分。②年度计划落实不好扣分。医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责职工熟悉本职工作。查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣分抽考名科室领导有人不了解本岗位职责扣分。(四)组织机构和管理(分)实行院长负责制建立科学决策机制“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作推进医院管理职业化进程。①查阅医院院长任期目标责任制文件。②了解院长目标责任制的实施情况对“三重一大”事项(重大事项决策重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况)有无集体讨论、决策依据和表决情况。③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。④任期目标责任制的实施情况。①无院长目标责任制扣分。②院长从事管理时间少于三分之二扣分。③重大事项未经集体讨论扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:建立会议制度和行政查房制度。会议制度:院务会、党政联席会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度:医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等(每月查房一次)查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺项会议制度扣分会议决议不落实项扣分。行政查房缺项纪录扣分发现问题无整改措施或落实不好扣分。医院成立职代会有民主管理制度行使民主权力。查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成立职代会扣分未对重大事件实现民主决策扣分内容不符流于形式扣分。全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据有院务公开制度和公示栏按规定定期公开开展患者、职工对院务公开的满意度调查。查相关资料:卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料现场查看公示栏查看患者、员工满意度调查表等资料。未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣分上报不及时或不准确扣分无院务公开制度和公示栏扣分未按规定进行公示扣分未按要求开展满意度扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因制定突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织演练。查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。(含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案)。并组织演练方案和活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣分。无组织演练扣分。发现院内重大事件处理不及时扣分。承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。参加本地区急救医疗网能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。(查记录、查询属地卫生主管部门)。无故不参加急救任务扣分参加急救任务不得力造成不良影响扣分。(五)应急管理(分)建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染建立传染病应急值班制度。查看相关制度和记录。无制度或制度未落实各扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。检查医院信息化建设规划,年度计划和预算建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责该机构不能挂靠其他部门内制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程无规划或计划扣分无预算扣分无专职管理机构和岗位职责扣分机构挂靠其他部门内扣分无规章制度和操作规程扣。根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。医院未建信息网络扣分未建立医院网站扣分网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣分。(六)信息管理(分)严格执行信息化的安全和保密制度保障系统安全保护患者隐私。检查是否系统安全、数据安全及应急措施查信息系统主机房各项安全措施情况是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施是否有应急措施是否实行信息系统操作权限分级管理是否有管理人员授权机制。没有独立的主机房扣分没有应急措施扣分没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣分没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣分未实行信息系统操作权限分级管理扣分没有管理人员授权机制扣分各项措施不完善适当扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因图书馆管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。设置具有行政职务的馆长(相应职务)一名馆长应具有中级或以上专业技术职称实行馆长负责制制定图书馆各岗位责任。①检查规章制度、年度计划和预算。②检查有无建立馆长负责制和岗位职责。①无规章制度扣分。②无岗位职责扣分。(六)信息管理(分)图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。有明确图书文献经费开支保证。①检查印刷版及电子版的文献计划。②检查被采集文献分类、编目标引的依据。③检查有无具体图书文献经费数目。①无医学图书采集计划的扣分。②对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣分。③无经费的扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作开展参考咨询服务、文献定题服务。有条件的应建立电子阅览室。①检查书刊借还计算机管理。②检查开展参考咨询等服务。③检查电子阅览条件。①未采用自动化管理的扣分。②未开展参考咨询等服务的扣分。③未提供电子阅览条件的扣。图书馆有固定的馆舍。图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施创造良好的学习环境。①现场检查。②检查防火、防水、防虫蛀等各项安全措施和读者学习环境。①无专用馆舍扣分。②安全措施不落实、读者学习环境差的适当扣分。建立病案管理制度落实《广东省病历书写规范》。按《广东省病历书写规范》进行检查、考核。检查要点:①有病案管理委员会定期研究管理工作。②病案首页要完整无缺项诊断和手术操作名称规范。③使用ICD一编码编码错漏率少于④登记及索引完备。⑤有病案质量检查制度并做好质控记录。⑥查阅有关资料及管理制度落实情况有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。要点中有一条达不到扣分。按照国家合理用药监测的要求通过网络及时、准确报送有关数据。按照卫生部合理安全用药监测网入网医院资料上报要求进行考核。不按规定上报数据扣分不及时上报扣分上报内容不符合要求扣分。建立电子病历计算机系统有电子病历书写及管理规范符合卫生部《电子病历基本规范》(年版)的要求。保障电子病历系统和信息安全。查看医院计算机系统抽查份电子病历。无电子病历管理规范扣分电子病历不符合卫生部标准要求扣分有一份电子病历未按规范书写扣分(共分)。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:(六)信息管理(分)统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准严格执行卫生厅的报表制度。①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。②准确、及时、全面完成各项规定报表。③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。④主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断符合情况要准确各项统计数据录入计算机操作无误。⑤从计算机网络通过挂号、收费收集统计各项工作量。⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度定期向医院领导报送统计报表信息。⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富有重点、有对比、有分析。⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。可通过字、表格、图形等形式表现。要点达不到扣分要点达不到扣分要点达不到扣分要点达不到扣分。医院设置一个财务管理部门并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。查核医院财务科(处)人员岗位设置是否合理有无健全的工作制度岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣分。医院一切收入未归财务科管理扣分。按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。查资料:凭证、帐表了解医院财务工作是否落实。要点:①会计科目设置是否符合规定会计帐簿、会计报表是否符合规定。②收支标准有无制度要求。③银行存款、现金按规定管理空白支票不出门。④帐务处理合法不弄虚作假。发现弄虚作假不得分每违反一个要点扣分。按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算并严格执行预算。查核医院前一年的财务预算了解是否严格执行预算。无财务预算用款无计划扣分。(七)财务管理(分)医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算降低运行成本。查核医院前一年的财务决算、财务分析报告查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因建立规范的经济活动决策机制和程序重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣分。建立医院奖金分配综合目标考核制度。查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣分不按分配方案分发奖金扣分。医疗服务收费合理无乱收费、另立收费项目等查门诊处方、病历住院患者出院收费清单。(抽查份病历)发现例乱收费扣分。(七)财务管理(分)医院配备专职物价管理员严格执行医疗收费标准定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价设立门诊、住院价格信息查询电脑实行一日清单制提供查询。查看资料与实地考察。未配备专职人员扣分未明码标价扣分未设立价格信息查询扣分。有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。设备科工作制度是否健全工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣分工作职责不到位扣分。建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。查核一件万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位使用、维修、保养不好一件扣分。按照《大型医用设备配置管理办法》的规定合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。抽查万元以上设备的挡案了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣分。(八)医疗设备管理(分)有保障设备完好状态的制度与规范急救生命支持系统设备保持待用状态重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:建立全院应急调配机制。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因有后勤保障管理组织规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况是否做到三通(水通、气通、电通)不发生三漏(漏水、漏电、漏气)。②查后勤员工的质量安全教育情况。③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。④洗衣管理符合规范要求工衣和病员服、传染病人衣服分开洗涤防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣分无节能评估方案和效果评估扣分。物资实行定额管理有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。现场考察查看制度了解情况。物资管理制度不健全缺项扣分。为患者和员工提供餐饮服务能配合营养科提供营养配餐和治疗饮食满足患者治疗需要保证饮食卫生安全。现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况食品卫生安全等是否符合要求。未开展治疗饮食扣分食品卫生不好生熟食品未分开放置扣分。医疗废物和污水处理符合国家规定。查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣分污物处理达不到要求扣分。医疗废物(垃圾)处理达不到要求扣分。(九)总务管理(分)安全保卫组织健全制度完善人员、设备和设施满足要求。查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落实扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:医院环境整齐、安静、安全绿化、清洁、卫生好有卫生检查、评比制度有专人负责。重点检查:①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物车辆、自行车按规定停放。②院区内标志清晰病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度。③医院环境卫生绿化占地面积以上。有一项达不到扣分。各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。抽查名工勤人员的相关知识培训证书。无培训证书者每一人扣分。二医疗质量管理(分)项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因医疗质量管理体系分要点到项中有1项达不到扣分。(一)医疗管理(分)⑴建立院、科二级质量管理体系院长作为医疗质量管理第一责任人定期专题研究医疗质量和医疗安全工作科主任全面负责本科质量管理工作。听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料:①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况工作制度互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题(查会议记录)。③发生重大医疗事故或医疗纠纷时院长有无参与指导处理。(查记录)④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作严格监管定期分析及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育监督、检查提出持续改进意见。对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位、发现问题无整改措施每一项扣分。⑶建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题。查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况(查活动记录、会议记录)。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣分工作职责不到位扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因全程医疗质量管理与持续改进分查阅有关资料了解:①医院全面质量管理实施方案组织实施过程中的各种纪录资料、文件。①无医疗质量管理实施方案扣分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。②监督管理机制是否完善措施执行情况和整改意见等(举例说明)。②无监督措施扣分。①检查医院必备的医疗管理制度:病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣分。(一)医疗管理(分)⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准并组织实施。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。②无诊疗常规及技术操作规程扣分,无医疗护理质量标准扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:⑶开展单病种质量监控管理有单病种质量管理的相关制度和规范有专人负责对卫生部指定的个单病种进行重点质控按时向卫生部和卫生厅上报单病种信息。按卫生行政部门规定的单病种质量控制指标要求检查:急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。查网络上报情况。无开展单病种质量监控管理扣分无质量管理持续改进措施扣分网络上报情况未达到要求扣分。⑷积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度对常见病、多发病实施临床路径管理相关科室有良好的流程管理文本和训练。查相关制度和文件查实施临床路径科室工作文本和管理档案查相关工作记录。未开展扣分无规划、制度扣分管理组织未健全扣分科室实施不规范扣分。⑸传染病的管理:严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率查阅有关资料检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣分。⑹高度重视医疗安全增强全院人员的安全意识。有防范和处理的流程和措施加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣分。(具体见医疗安全管理扣分标准)。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因医疗技术管理⑴医疗技术按照《医疗技术临床应用管理办法》实施医院的医疗技术服务与功能和任务相适应符合诊疗科目范围符合伦理原则技术应用保障安全、有效。按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目项扣分。(一)医疗管理(分)⑵医疗技术管理符合规定建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全开展新技术、新业务的准入、应用评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣分。发现有一项重大的新技术、新项目开电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:展未按规定执行扣分。⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价及时发现医疗技术风险采取相应措施降低风险。查有无医疗技术风险处置预案①查核资料了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当降低风险程度。①缺项资料扣分。②有一例遇到技术风险处理不当造成损害不得分。⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则在科研过程中充分尊重患者的知情权和选择权签署知情同意书保护患者安全。①查医院医学伦理委员会的会议记录了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会无会议记录的扣分。②开展新技术无审批扣分。③无知情同意书扣分。⑸实行手术分级管理制度重大手术报告、审批制度。①查看资料是否有手术分级管理制度②参看资料是否有重大手术报告、审批制度③抽查按照手术权限开展各种手术情况。①无制度的扣分。②例重大手术无报告、审批记录扣分。③未按手术权限开展手术例扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(二)“三基”“三严”医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识(三基)训练培养严格要求严密组织、严谨态度(三严)作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。①查阅管理制度、年度计划及各年度全院考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划制定实施方案并组织落实情况有各科室组织医务人员学习计划讲课内容考核情况。无管理制度扣分无年度培训及考核计划扣分无原始考核资料扣分有制度及培训考核计划无落实扣分。电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少次。培训与管理(分)要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。①查医院对急救技术的培训和考核记录。②评审时现场随机抽名医务人员进行三基理论考试参考人员成绩必须分以上随即抽医务人员进行现场急救技术考核考核成绩必须分以上。(抽考人员为岁以下临床一线医务人员)①无急救技术培训和考核记录扣分②评审时理论考核一人不达标扣分技能考核一人不达标扣分。病历质量按照《广东省病历书写规范》要求进行质控。甲级病历率≥无丙级病历(三)病历质量(分)全院随机抽查份病历(含内、外、妇、儿):包括评审前三年出院病历份评审前一年病历份其中运行病历份死亡病历份出院病历份按《广东省病历书写规范》要求进行评分。甲级病案率每低≤扣分。发现一份丙级病历扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因电话传真:()Email:kechengyanfacom地址:北京市海淀区清河水木天成号楼室邮编:、按照《医院感染管理办法》要求制定并落实医院感染管理的相关规章制度建立健全组织管理体系全院布局、流程符合医院感染控制的要求。⑴有医院感染管理委员会成员要符合《医院感染管理办法》规定每半年召开一次会议有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组(由科主任及相关人员组成)职责明确制度健全医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)

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