二妙散到四妙丸的用药规律初探

第22卷 第12期 2004年 1 2月 中 医 药 学 刊 CHINESE AROHIVES OF TRADIT JONAL CHINESE MEDICINE Vo1．22 No．12 Dec ．2 0 0 4 二妙散到四妙丸的用药规律初探 梁汝庆 郑桂芝。 孔祥亮。 (1．济宁市任城区中医院针灸科，272000，山东济宁；2．浙江中医学院 2002级硕士研究生，310053，浙江杭 州； 3。上海中医药大学2003级博士研究生．200032，上海／／第一作者男，1977年生，医师) 摘 要：从二妙散、三妙丸、四妙丸的用药加减变化出发，探讨湿热浸淫病机的特点。并以此为切入点， 讨论湿热与血瘀的关系，提出湿热浸淫最易导致潜在血运不畅一血瘀，早期应用蓐血活血之品，有助于湿热 的消除，为临床治疗湿热疾患拓宽用药思路， 以期获得更佳疗效。 关 键 词：二妙散； 三妙丸； 四妙丸； 湿热； 血瘀 中图分类号：R251．6 文献标识码：A 文章编号：1009—5276(2004)12—2337—02 二妙散、三妙丸 、四妙丸是 治疗湿热痿 、痹证 的主要 方剂，应用于各种湿热浸淫疾 患，然而对其 加减变化，却 仁者见仁，众说纷纭，笔者不揣浅陋，浅谈于下，以期抛砖 引玉 。 1 二妙散、三妙丸、四妙丸的用药轨迹探索 二妙散，源于(丹溪心法)卷四，黄柏 、苍术等分为末， 沸汤入姜汗调服，主治筋骨 疼痛因湿热者。另 (医学纲 目)卷二十引朱震亨方之二妙丸，与二妙散药物相同，炼 蜜为丸，主治下焦湿疮。三妙丸，源于(医学正传·麻木)： 黄柏四两、苍术六两 、川牛膝二两，为末，面糊为丸。主治 湿热下注、两脚麻木或如火烙之热。四妙丸源于(成方便 读)，为三妙丸加苡仁 ；三妙丸为二妙丸加牛膝，未标明川 牛膝。主治湿热痿证。从历代文 献记载可 以看 出，三方 主治基本相同，为湿热盛于下焦之腰腿痛、湿疮、脚气 、痿 证。其用药思路是 什么呢?有必要 加以论述，以揭示三 方的用药轨迹、病理变 化。 苍术为君药。二妙散在(世医得效方)中名苍术散， 二妙丸在<病 因脉证)中名阳明二妙丸 ：三妙丸中苍术六 两，量最大。已不言而喻。<素问·至真要大论)言“诸湿 肿满，皆属于脾”，湿邪为病 ，易于下趋，故 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现虽属下焦， 其本则在中焦。湿性粘滞，最难驱除，故祛风湿取微汗， 使风湿俱去。而不使风去湿存。前 贤形容湿热为如油入 面，祛湿不力，徒事清热，则热依湿存，病势起伏，病程缠 绵，遗人天殃。湿去热孤，疾病易愈。黄柏，偏入下焦，清 热燥湿，两擅胜场。三方治湿之力胜于清热 已不言而喻。 当然根据病情，可适当加重清热之力，但不得妨碍祛湿为 主的治疗思路。 牛膝是方中的一个焦点，也是讨论的重点。(成方便 读)言“邪之所凑。其气必虚，若肝肾不虚，湿热决不流入 筋骨．牛膝补肝肾、强筋骨，领苍术、黄柏入下焦而祛湿热 也”；朱震亨言“牛膝，能引诸药下行．筋骨痛风在下者，宜 加用之”。众所周知，牛膝分为川牛膝 、怀牛膝 。(中药大 辞典)言川牛膝“祛风，利湿，通经，活血。治风湿腰膝 疼 痛，脚痿筋挛⋯⋯”；怀牛膝“生用散瘀血，消痈肿⋯⋯，熟 用补肝肾，强筋骨 ⋯⋯”。故言此处牛 膝为补肝 肾，强筋 骨，不当之处有三。其一：误解了“邪之所凑，其气必虚” 的内涵 ，无限扩大了其外延。假设问二妙 散中不用牛 膝 为何。定会瞠目结舌，无言以对。不仅降低了其指导原则 的意义，还会造成用药错杂。其二：没有分清川牛膝与怀 牛膝。方源(医林正传)中明言川牛膝，虽然(成方便读) 中为牛膝，有可能已在无意之中把川牛膝换成怀牛膝，但 须知即使怀牛膝，其生用时亦有散瘀血之功。见牛膝则 高血压病在不同的病期归属于中医不同病证范畴。 初期，未发生重要器官损害而以头晕 、头痛，颈部 不适 等 为主要表现，归入中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”范畴，其基 本病机为脏腑经络气血 阴阳失调，与肝 、肾密切相关。肝 为刚脏，喜条达，体阴而用阳。七情失调，忧郁恼怒，长期 精神紧张导致肝气郁结、气郁化火，火热上冲；肝火灼伤 阴液。或先天禀赋不足，阴血亏虚，或内伤虚损，阴血亏 虚，肝阳上亢。据统计高血压病 1级、2级以阳亢为多，3 级以阴虚表现为多。龙胆泻肝汤最早见于李东垣(兰室 秘藏)，由龙胆草、柴胡、车前仁、泽泻、木通、生地、当归组 成，以后(医宗金鉴)有黄芩、山栀、甘草三药，全方具泻肝 胆实火，清下焦湿热的功用，然而分析方剂组成包括两个 方面：一祛邪治标采用苦寒直折清肝火，药物龙胆草、黄 芩、山栀；通利小便泄肝火，药物泽泻、木通、车前；二扶正 固本：采用滋阴补肝以制火，药物生地、当归，另有疏畅肝 气治郁火，药物柴胡。笔者在(兰室秘藏)龙胆泻肝汤原 方基础上加夏枯草以加强清泄肝经之热的力量 ，不用黄 芩、山栀以免苦寒再度伤阴，加入牛膝以加强滋补肝 肾之 力，同~,tzjI血下行，加入地龙以平肝、通络．不用柴胡，避 免其升提作用。本病患者形体多肥胖，痰湿内盛，化生痰 热．故加入海藻以清热化痰。全方共奏调理脏腑经络气 血阴阳的作用。现代药理研究亦证明，上述药物具有直 接扩张外周血管、降压、利尿等作用，故临床用于治疗 1 级、2级高血压病患者，疗效满意。 磊 参考文献 [1]中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则，1993 ：：： [2]叶任高。任再英．内科学(第五版)[M]．北京：人民卫生出版 堂 社，2OO2，7：258～268 ， 刊 [3]余振球，马长生，赵连龙，等．实用高血压学 [M．1．第 2版，北 京：科学出版社，2000，8：62～242 维普资讯 http://www.cqvip.com 中 医 药 学 刊 2004年第 22卷 言补肝 肾是思维定式，不仅会局限我们的用药思路，更重 要的是其三 ：没有揭示出湿热与血分的关系。如果按照 补肝肾的思路，四妙岂非更应该加重补虚之力，而用利湿 疏筋之薏苡仁，予人不谐和的感觉。薏苡仁(Vg农本草 经>言：“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹⋯⋯”，<名医别 录)言：“除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿⋯⋯”，且薏苡 仁擅疗痈脓，其利血脉之功实不可诬。 从这个角度来认识方中的牛膝则有峰回路转．柳暗 花明之感。其在方 中应是 活血通经利血脉，使血和筋脉 得以濡养，痛者不痛，痿者复振，湿易除，热易孤。这样一 来，便可以清楚的把握到治疗湿热疾患的脉络，重气分， 兼顾血分，澄其源，洁其流。特别是 牛膝 的活血通脉。向 我们道出了治未病的奥旨。讨论这个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 有没有意 义呢? 2 湿热与血瘀的关系 <灵枢·痈疽>：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉， 津液和调，变化而赤为血”；<灵枢·邪客篇>：“营卫者，泌 其津液，注之于脉，化以为血”。说明津血同源。湿邪为 机体津液代谢障碍所形成的产物。一般认为，湿聚为水， 积水成饮，饮泛成痰，皆属有形之邪。关于水、饮、痰与血 瘀的论述屡见不鲜。如<素问·调经论>：“孙络水溢，则经 有留血”；<金匮要略·水气病篇>“经为血，血不利则为 水”；<诸病源候论)：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而 不消散，故能痰也”；<血证论>：“须知痰水致壅，由瘀血使 然⋯⋯则痰水 自消”，都说 明了血瘀易致痰、饮、水等的潴 留。而水、饮、痰也往往导致血瘀。如(血证论>：“夫水火 气血，固成对子，然亦相互维系，故水病则累及血⋯⋯”； 张山雷“痰涎积于经隧，则络 中必滞”。临床利用痰饮瘀 血相关理论，也取得了明显的l临床疗效。 关于血瘀，历来包括离经之血和血运不畅两层含义。 近代学者发展了血瘀理论，如陈可冀【l J等认为血瘀证分 “有形之瘀”和“无形之瘀”。余林 中【 J提 出“宏观血瘀”和 “微观血瘀”，还有学者提出血瘀的划分应分“血瘀l临界状 态”和“血瘀证”。体现血瘀证是一个发展过程，为临床开 拓用药思路作了较好 的准备。对于“有形 之瘀”和“无形 之瘀”，郑义侯等 【3J认为，凡瘀 血表 现出一定症状 、体征， 通过中医四诊可确定者，称为“有形之瘀”；凡瘀血无症状 体征表现，需借助现代 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 手段或应用活血化瘀治疗有 效来证实者，称为“无形之瘀”。“无形之瘀”在病因病机 方面基本与“育形之瘀”相同。对某些疾病来说，“无形之 瘀”可发展为“有形之瘀”，因此，尽早使用活血化瘀法可 起到防微杜渐的作用。关于湿热为患未见离经之血，而 兼用活血化瘀药的论述鲜有报道。 中 湿热易致血瘀，特别是无形之瘀即潜在血运不畅，因 要 为1)湿为有形之邪，湿热内蕴最易阻滞气机。<仁斋直 ． ：： 指方>称“气行则血行，气止则血止⋯⋯气有一息之不通， 2338 则血有一息之不行”，气机不畅，血行不利而致瘀；2)湿热 拳 蕴结。热灼津伤，致阴液亏损，形成血脉瘀滞。周学海言： 刊 “夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”。 点出阴血津液的耗伤亦是致瘀的重要因素。既然湿热与 血瘀关系密切，根据中医“既病防变”、“先安未受邪之地” 及姜春华教授倡导的“截断疗法”原则，对湿热疾患预先 给予凉血祛瘀之品，有助于湿热的消除，缩短病程。当然 湿热亦可造成热迫血行，血溢脉外而成 出血症，如痢 疾、 血淋等，此等疾患已有血病的明显表现，临床从血分论治 不难理解。 3 从茵陈蒿汤与黄疸论证湿热血瘀 茵陈蒿汤为治疗湿热黄疸的代表方剂，一直以前后 二阴分消湿热视之，言茵陈为祛黄之专 药，清热利湿 ；栀 子清热利小便，大黄通腑泻热，其实，清热利湿药物何其 多，独选三物者何?观仲景治黄虽以湿热为主，却不用芩 连，而用茵陈大黄，<伤寒论>更有血蓄发黄，其于湿热黄 疸兼气血两分已昭然若揭。茵陈，(神农本草经>：“主风 寒湿热邪气，热结黄疸”；<日华子本草>：“⋯⋯女人瘙瘕， 并内损乏绝”；钱璜<伤寒溯源集>：“除胃热时疾黄疸⋯⋯ 更入血分”；李时珍“治吐衄、血瘀、下血、血淋、损伤瘀 血”。大黄更是兼入气血之药。周学海 <读 医随笔>：“黄 之为色，血与水和杂而然也”。主张“治黄总需兼 用活血祛 瘀之品一二味⋯⋯”，向人们展示了黄疸必伤血，治黄要 活血之意。故<伤寒论>、(Vg农本草经>时代也许还没有 明确认识到黄疸与血瘀的关系，但用药却已有前瞻性的 提示，暗含后世对黄疸病机的理解。陈绵芳【4J选择慢肝 湿热蕴脾证 41例，慢肝湿热蕴脾兼血瘀证 39例⋯⋯结 果说明慢肝湿热蕴脾证不论是 否兼有血瘀的兼症，均 有 血瘀的病变存在，且较为严重，从而论证了治疗湿热疾患 应选用活血化瘀药。 从这个角度分析二妙散 、三妙丸 、四妙丸，反映 了由 气分 向血分转化的病理 趋势，体现了治疗湿热 内蕴要 澄 源洁流，而不囿于具有刺痛 、瘀斑 、涩脉等典型瘀血表现， 才可用活血化瘀之品。应充分发挥 中医病因病机方面 的 优势，参考实验研究，但不可偏执于一些 实验指 标，如血 液流变学。因为具有典型瘀血证表现 的肝 硬化、上 消化 道出血 ，其血液流变学的高粘状态并不明显，而不典型 的 瘀血证如慢性 肾小球 肾炎、大多数感 染性炎症 却呈现 出 血液流变学的明显高粘状态【 。故对湿热所致的不典型 瘀血证．适 当加 入凉血活血之 品，如川牛膝 、白茅根、茜 草 、蒲黄、坤草等药物，加速湿热的消除。当然，对于应用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 问题，仍处于探索阶段，需要广大中西医临床工作者 从临床角度提出一套完整的适应证和应用指征。本文旨 在从理论方面阐述湿热 易致不典型血瘀 ，即潜在血行不 畅的病机变化，为临床工作者提供思路，以期获得更佳的 治疗效果。 参考文献 [1]陈可冀．活血 化瘀研 究与临 床 [M]．北京：中国协和 医科大 学．北京医科大学联合出版社，1993，13～17 [2]余 林 中，等．温病“微观 血瘀”的证 洽刍议 [J]．中医研 究， 1996，(1)：4 [3]郑义侯．论无形之瘀及检测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 [J]．新中医，2000，32(8)：6 [4]陈锦芳，等．慢肝湿热蕴脾证血瘀的研究[J]．福建中医学院 学报。2000，10(3)：3 [5]王洪琦，许有玲．面向 21世纪——中医基础理论研究的现状 和未来 [M]．北京 ：军事医学科学出版社，1999，51 维普资讯 http://www.cqvip.com