祛湿剂

第一章 祛湿剂 第1 祛湿剂 祛湿法是治疗人体内外一切湿病的方法，就是湿半来讲，有外感者，亦有内生者，就其变化来讲，有的湿化为热，称湿热，有的湿化为寒，称为寒湿，又有湿邪偏重者而发为水肿者。 1、​ 含义 凡是利用祛湿药物为主，具有化湿利水，通淋泻浊作用，治疗湿邪为病的方剂，统称为祛湿剂。 《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦温，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”等为其立法依据。及“燥可去湿，通可去滞，滑可去着”。 湿的概念： 湿是致病因素，有内外之分。“湿之为病，有出于六气者，雨露之属是也，多伤人脏气；有出于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉、筋脉；有由于饮食者，酒酪之属是也；多伤人六腑，有由于汗液者，大汗湿衣不 解换之属也，多伤人肤腠，有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，患由脾胃之亏败”。《景岳全书》 然湿病虽多，总不外乎内外两种： 外湿（指湿从外来）——正气不足，久处湿地，淋雨渍水，雾露所客，正不胜邪所致。（多属肌表经络之病——恶寒发热，肢体浮肿，身重疼痛）。 内湿（指湿从内生）——脾虚多病湿，过食生冷，恣淡酒酪，膏梁厚味，脾阳失运所致（多属脏腑气血之病——胸痞腹满，泄痢淋浊，浮肿。 内外湿多相因互见，不能截然划分，表湿重可以入侵脏腑，内湿重可影响肌表。（如风湿性关节炎，久病当补气健脾）。 人身中，主水在肾，，制水在脾，调水在肺。所以水湿病与肺脾肾之脏有密切关系，脾虚生湿，肾虚水泛，肺气不宣，水失输布，治疗以温肾，健脾，宣降肺气，从而可利水，另外三焦，膀胱也与水湿有关，三焦气阻，则决渎无权，膀胱不利则小便不通。 内湿结合脏腑。“夫湿者为太阴湿土之主也”，《儒门事亲》 “诸湿重满皆属于脾”， 湿与水二者异名同类，湿为水之渐，水为湿之积，二者实难截然划分。 水湿与痰饮，二者的关系也极为密切，所谓脾湿生痰，聚水成饮，所以化湿利水之剂常配伍祛痰药物。 湿的特点： 1．​ 湿有明显的季节性（主要指外湿），湿为长夏之气，暑令湿盛，追加多兼感，说明与气候环境有密切的关系（暑湿、湿温、痢疾多见于夏季）。 2．​ 发病的隐袭性。湿邪伤人，其性粘腻，发病缓慢，初期不易察觉，其中人也缓。 外湿——久卧湿地，雾露水中作用渐积而成。 内湿——嗜酒饮食所伤，久之中阳不振，水湿不运。 “湿病不论内外，其重袭乎人，多有不觉”《沈氏尊生》。 3．​ 致病的广泛性 湿邪可侵袭人体很多部位而发病，可在肌表（风水），可在筋 骨（关节炎），可在内脏（水肿），上中下均可发病（上则头重鼻塞，中则脘闷痞满，呕泄等，下则足跗水肿、淋浊带下）。 4．​ 湿的重浊性 （1）​ 湿为阴邪，其重浊粘腻，能阻塞气机，能潴留成水。 （2）​ 湿水同属一类，故疾病表现重浊性（头重如裹、四肢沉重，倦怠身重）。 （3）​ 湿性下趋，多伤人体下部，“伤于风者上先受之，伤于湿者下先爱之”。 5．​ 病的难移性，湿邪留着，粘滞，难移，病程长，缠绵难速愈。 6．​ 湿易与其它邪气相合。] 湿病范围广泛，人体有异，证候多有兼挟，有寒化热化，有虚实之别，有挟风挟水的复杂变化，其性 粘滞重浊，多易阻气机，导致气机不畅等情况。 2、​ 作用 具有芳香化湿，健脾燥湿，利水渗湿，渗湿利尿，通淋化浊，化饮祛痰等作用。 湿病的治在法《素问·汤液 醴论》提出发汗利尿二法：“平治于权衡，去菀陈坐……，开鬼门，洁净府”。 《丹溪心法》提出发汗利尿、芳香化湿之法。“外湿宜表散，内湿宜淡渗”。 李东垣提出“治湿不利小便，非其治也”。 《医学入门》云，“湿在上宜微汗，在中下宜利二便”。 所以治湿不分三焦非其治也。 《景岳全书》“治湿之法，古人去宜理解，清热利小便为上，故曰治湿不利小便，非其治也”。 湿热宜清利，寒湿宜温化。 根据这些原则，治湿之法主要有：发汗、利尿、逐水之作用。 湿病与脏腑关系：与肺脾肾关系极为密切。 肺调水，主治节，通调水道，下输膀胱，故曰“肺为水之上源”，“上焦气化如雾”，肺主皮毛，肥腠理，司开合，发汗排出，“开鬼门”之法，肺气不宣，则上焦不能化气如雾，不能司腠理之开合，故宣降肺气，则水道通调，如麻黄利尿，越婢加汤能治水肿也是。 脾制水——脾属土，主运化，喜燥而恶湿，土主制水，故曰“中焦气化如沤”，病者不能气化如沤，土不制水，湿反困脾，不能运化水湿停滞，“诸湿肿满皆属于脾”，“脾虚多病湿”，“夫湿者为太阴湿土之主也”，故病湿者，多从脾治，久病湿必脾虚，宜健脾燥湿，此即健脾则能化湿，燥湿即是健脾（苍术），使水有所制。 肾主水与膀胱为表里，下焦排水，化气如渎，气化则能出焉，气化则水有所主，并使水能化气，此“洁净府”之法。 除此与肝——肝主疏泄。三信总司人体气化，三焦气机阻滞形成水道失调，膀胱水液代谢重要器官。 根据这些原则应注意，宣降肺气，健脾温肾以制水，总上所述（除湿邪壅聚，邪盛正实可用攻逐法属攻下剂）。祛湿法的主要作用是健脾燥湿，渗湿利尿、通淋化浊、化饮祛痰等作用。 3、​ 运用 主要适用于水湿内停，湿柬脾土的肠胃病，水肿淋浊、痰饮、泄泻、湿温黄疸等。 4、​ 注意事项 1．​ 辨别湿邪部位，在上在表者宜微汗以发之；在下在内者，宜利其小便。 2．​ 审其寒化热化，寒化宜温燥，热化宜清利。 3．​ 根据病人体质，水湿壅盛，脉证俱实可攻逐，脉证俱虚，需扶正。 4．​ 祛湿剂，药多芳香温燥，甘淡渗利之品，易耗阴津，阴虚津亏者不宜使用，尤其苦温而燥之剂更宜慎用。 5．​ 久病体虚水肿，孕妇水肿应兼顾正气。 5、​ 类型 湿邪为病范围广，有内外、虚实、寒热、挟风、挟水之分，本章分以下五个类型：一、芳香化湿；二、清热祛湿；三、利水渗湿；四、温化水湿；五、祛风胜湿。 芳香化湿 主治湿邪壅盛，脾失健运所致的证候，（脘腹痞满……），多由湿伤脾胃中土，具有芳香化湿，祛秽辟浊的作用。 湿浊内盛，重浊粘腻，湿合于脾。困阻中焦则失其运化，故宜芳香醒脾，行气以透发，使枢机运转。 常用药物：藿香、紫苏、白芷、苍术等 药物性质：芳香辛燥苦温之品。 代表方剂：藿香正气散、平胃散等。 平胃散 1、​ 概述 本方的主要作用：燥湿健脾，行气导滞。 重点治证：湿滞脾胃所致的呕而不食，脘腹胀满（脾胃以胃为主）。 胃府以降为顺，上行为逆，本方具有芳香化浊，燥湿和中，顺降胃气，下行之功，故名平胃。 2、​ 病理 脾主运化，喜燥恶湿，喜利恶滞，若过食生冷，以致湿困脾土，气滞于中，形成湿滞脾胃，即湿邪伤中，若脾胃虚弱不能化湿，亦易招致湿邪侵袭，更形成脾被湿困，本方是湿滞脾胃的基础方。 脾胃伤湿，湿阻气滞，胃湿不降反而上逆，则呕吐不食，嗳气吞酸，口淡乏味。脾湿不升反而下陷，脘腹胀满，大便溏薄，体重无力。（体重无力，一是湿困，身体沉重，提不动，与四君子气虚有别），脾胃升降反作，出现苔厚腻，脉濡。 3、​ 治法 燥湿健脾，行气化浊 湿浊伤及脾胃导致脾胃功能失常，出现脾陷胃逆，非燥湿化浊，则不能达到脾胃运化升降复位，湿多致气滞，非行气则湿不化滞不消，故…… 4、​ 方义 《临证指南医案》“脾宜升则分，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安”， 湿邪伤脾——苍术为燥湿健脾要药故用之为主 本品辛苦温气芳香，较白术猛而悍（白术柔而缓），辛透宣散，长于发散，迅于除湿，并能促进发汗，能升腾脾阳，促进阳气升发，可使一部分湿邪通过宣发，从肌表疏散，入脾胃，燥湿之中，又有散性，既能外散，又能内燥脾胃之湿，脾喜温燥而恶寒湿，苍术之性投脾之所喜，原方谓本吕用米泔水浸制，可减其燥性，又能养胃气。 湿阻则气滞，故当化湿而理气滞，气行有助化湿行滞。 湿阻气滞——厚朴芳香化浊行气除胀为辅 辛苦温芳香入脾胃，能下气温中，既散有形之湿邪，又散无形之气滞，故能除湿散满，又能队胃逆，与主药相配，升清降浊，加强燥湿益脾之功，气行则湿化，姜汁炒厚朴，又可和胃气止呕逆。 湿生痰浊——陈皮芳香理气化痰，和中止呕为佐 辛苦温芳香入脾，辛则散结，行气滞，苦温则燥湿为理气健脾燥湿化痰要药，陈皮去白即桔红理气作用强，陈朴合用加强下气降逆，陈苍合用加强行气除湿。 甘草姜枣——补中健脾和胃降逆，调和诸药为使 上药组成辛苦温之剂，用于燥湿健脾，理气和胃，脾胃健则升降调，湿邪化，气机顺。共组成燥湿健脾，行气导滞，化浊之剂。 总之本方功专燥湿，病机寒湿中阻，病变在脾胃，病性属寒湿。 5、​ 运用 1．​ 本方有燥湿健脾之功，为寒湿阻滞中焦有效方剂，近来多用于治疗慢性胃炎，胃神经官能症，胃下垂等兼见消化道宿食积气，积水或腹痛者均有一定疗效，临床运用以脘腹胀满，肢体困重，口淡苔白腻为辨证要点。 2．​ 本方地层可用于胃弛缓引起的引起的消化不良（加党参枳壳实等）。痉挛性胃痛（加白芍、木香、倍甘草）、神经性腹泻（加米壳、厚朴），肠蠕动亢进（加川椒、干姜等）。 3．​ 一般加减：化热者加芩连，兼食滞加卜子、腹皮、枳壳、焦三仙等，兼呕加半夏；兼外感加藿香、半夏（名金不换正气散）；兼腹痛下利合五苓散名胃苓汤，兼痰饮内停合二陈汤名陈平汤，兼湿症合小柴胡汤名柴平汤。 4．​ 本方加芒硝枳实用于胎死腹中，胎盘残留，亦可用于引产。 5．​ 本方苦辛温燥易耗伤阴血，故孕妇不宜用。 藿香正气散 1、​ 概述 本方的主要作用：解表化湿，理气和中 重点治证：外感风寒，内伤湿滞，内外兼感证，所致恶寒发热、呕逆腹泄等（脾肺）。 2、​ 病理 本方治外感风寒，内有湿滞 的内外兼感证，临床主要见于感冒兼挟内湿，或内有食滞，气滞内停者。有称肠胃型感冒，实即急性肠胃炎之类，有表里双解之功。 这类疾病多由感受风寒或秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降，运化失常，气机阻滞，外有表证，里有湿滞，故其证候分表里两个方面。 《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生慎胀，此阴阳反作，病之逆从也”。 3、​ 治法 解表和中，理气化湿 表邪宜疏散，里湿应和中，所以疏表兼和中，外解风寒，内疏湿滞。 故…… 4、​ 方药 证属外感 风寒内伤湿浊所致，治宜外散风寒，内化湿浊，兼以和中理气，陈修园曰“四时不正之气，由口鼻而入，与邪伤经络不同，故不用大以解表，只用芳香利气之品”。 芳香醒脾以去里之湿滞，同时又为呕逆要药，对湿浊困阻中焦，清浊相干的胃逆呕吐效果很好，为肺脾要药。外感 风寒则肌表紧束，卫阳郁遏，不仅在表之风寒无以除，即在里之湿滞亦无由内解。 紫芷桔梗散寒利膈——助藿香外散风寒兼可化湿 紫苏（叶发散，梗和中）解表散寒，针对寒热无汗之表证，白芷解表散寒，二药芳香有化湿作用，桔梗宣肺利膈，三药都为肺经专药，助藿香外散风，又可化湿。 内有湿滞，湿阻则气滞，气滞湿阻则枢机无以运转。 厚朴行气化湿宽胸除满，腹皮行气祛湿除胀；半夏和胃降逆止呕，陈皮理气祛湿和中。 姜枣甘草为佐使，既可和中降逆，又可调和诸药。 上药共组成解表散寒，化湿和中，表里双解之剂。 总观全方：藿香、苏叶、白芷解表又可化湿 厚朴、腹皮之疏里，行气祛湿 苏芷、桔梗之升清，苓夏之降浊，体现了升清降浊。 又用苓术草健运脾胃。 本方化湿作用无较解表为强。 方中集中平散，二陈汤，所用之药，体现扶正祛邪化湿作用，远较解表为强，这样配伍使风寒得解而寒热除，气机通畅则胸膈舒，脾胃调和则吐泻止，邪去则正自安，正气足则足可御邪。 5、​ 运用 1．​ 本方为治风寒内化湿浊，理气和中而立法，呕吐腹痛，泄泻为本方所治重点。临床常用于急性胃肠炎，属于表寒内湿之证者。 2．​ 对于感受山峦瘴气及水土不服者，亦有一定疗效。以其能正不正之气，故名藿香正气散。 3．​ 加减：表寒重者加荆芥、香薷、防风之类，加重解表药量，里湿重者加苡仁、苍术、佩兰，加重化湿药量，小便短涩者加通草，滑石、泽泻，兼食滞加焦三仙、砂仁等。 4．​ 本方加香薷、扁豆、黄连，名藿薷汤，可台伏暑吐泻转筋之证。 5．​ 阴虚火旺者忌用，汤煎 应武火急煎。 本方与平胃散的区别： 清热祛湿 清热祛湿法，具有清热利湿双重作用，重点对湿热证而设。但湿热证有急性和慢性的不同，属于急笥的如湿温病，黄疸证，尿道炎等，属于慢性湿热者如胃病吐酸而舌苔黄腻，慢性湿热下利等，这里重点对急性湿热证而设。 湿热的形成：由于感受湿邪，郁久化热，或感受湿热所致，“中气实则病在阳明”而从热化。 湿为六淫之一，其有从湿而化热者，其证最多，其变亦速。 常用药物：滑石、苡仁、茵陈、山栀等 代表方剂：茵陈蒿汤、三仁汤等。 茵陈蒿汤 1、​ 概述 本主的主要作用是清热利湿退黄。 重点治证是湿热黄疸证（急性黄疸型肝炎）（肝胆累及脾胃）。 2、​ 病理 湿温入里，虚则太阴，中气虚则病在太阴——从湿化，温重热轻，实则阳明，中气实则病在阳明，从热化，热重湿轻。 “湿温病属阳明太阴，前居多，中气实病在阳明，中气虚则入太阴，病在二经之表者多兼少阳三焦，病在二经之里多兼厥阴风木”。薛生白 本方主治湿热黄疸 《临证指南医案》蒋式玉按：“黄疸身黄目黄溺黄之谓也，病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑，阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气黄并上，不得越下，不得泄，黄蒸遏郁，侵入肺则身目俱黄，热留膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾”。 故阳黄为湿从热化，瘀热在里，不能发越，湿热熏蒸，发为黄疸，故湿热瘀结不行，是黄疸的发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 。 阳明居中，属土，土为黄色，土郁则湿不化，故发黄，是中土病，湿热为阳明，寒湿为太阴。 从临床看，引起黄疸原因有外感 和内伤杂病二种，如传染性肝炎等邪从外来，胆囊炎、肝硬变等从内生。 在正常情况下 伤寒论：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无热，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。236条 “伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。 总之，阳黄病因属湿热，系湿热凝聚在里，形成身发热而外现黄色，当为实证，故欲退其黄疸，必利其湿热。 3、​ 治法 清热利湿 不清热肝胆火邪不解，不利湿，脾胃不能运化，通过清热利湿，使瘀聚之湿热得以消除，热能发越，湿能排除，则黄疸自退。 故此非比三仁汤之三焦气化失常之湿郁证，分宣化淡渗，此病在阳明属湿热，法当清利，小热之气，凉以和之，大热之气，寒以取之，发黄者，热之极也，非大寒不能清其热，非大苦不能祛其湿，故方药性味宜选苦寒。 4、​ 方药 茵陈味苦性寒归经肝胆脾胃——疏肝利胆，清解脾胃，善导湿热，功专退黄为主 大苦大寒，苦胜湿，寒清热，功专退黄者，以其清利之功也，故用为主药，本品有强有力的解热作用，可促使胆汁分泌，利胆，助胆汁排泄，因胆汁排泄障碍引起黄疸者，可扩张胆管而利胆退黄，可消炎，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生。故现货有降酶，降絮，解毒、解热等作用。 病因湿热，茵陈虽清利湿热，功专退黄，然非单药所能奏效，寒湿配温里，湿热配苦寒，本方应配何药。 协助茵陈以退黄，并能利小便以排泄湿热。栀子苦寒有清利之功，古人有栀子通行三焦，导热下出之说，“上清心肺之火，中清胃腑之热，下利肝肾之湿”，导水分而下行，本身有利胆，抑制血中胆红素，淋巴胆红素出现。 二便不利，湿热无去路，当此阳明实证，当配合功下，使二便利，湿热出。 泻热通便为阳明腑证要药，“热淫所胜以苦泻之”，大黄之苦，荡涤瘀热，善于下达，开窍闭逐邪热，协助茵陈栀子以清郁热，并通大便以疏通瘀塞。 三承气用大黄意在泻热存阴，汤涤肠胃，是邪热与燥屎互结；这里意是湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，意在清热燥湿，利胆退黄。所以有无腹痛便秘均可用。 三味药物配伍均属苦寒，苦胜湿，寒胜热，且茵陈栀子均能通利小便，大苦则其苦寒泻下而助茵陈栀子，使湿热之邪从二便排出，达到清利湿邪，兼泻实热。 故云，解热除郁无如茵陈，茵陈逐湿郁之黄，栀子除胃家之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以清热利湿，则黄散也。 上药共组成清热利湿，通便破瘀，导热下行，二便分消之剂。 通过服用本方“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。 5、​ 运用 1．​ 本方为治阳黄之主方，是治湿热黄疸之要剂，临床适用于急性传染性黄疸型肝炎，对胆囊炎，胆石证，钩端螺旋体病，以及其它原因所致的黄疸，属湿热型者，均可酌性运用。 2．​ 常用加减 兼少阳症加柴胡、黄芩，便秘者加枳实，重用大黄，泄泻溲赤者去大黄加佩兰、车前草、金钱草、猪苓、苡仁、滑石等，胁痛腹胀者加郁金、川楝子、木香、枳壳等，热重者加黄柏、胆草、板兰根、二花、丹皮等。 3．​ 黄疸属蓉湿者（阴黄）不宜使用本方。 治黄疸三方 “伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，伤寒病瘀热在里，系外有寒邪，内有湿热蕴郁不解，发为黄疸，所谓“伤寒之邪，得湿而不行”，所以瘀热身中发黄，故用外解之法，（喻嘉言），冠以伤寒二字，可知必拌头痛，体痛，恶寒无汗之表证，因病势偏重于表，故只有从表一边开郁滞而散热除湿，但又与纯表证不同，所以虽用汗剂，仍以清利湿热为主，方中麻黄杏仁甘草生姜大枣发散表邪，连翘赤小豆、桑皮以清湿热，主要使湿热之邪从表而解。 本方从麻黄汤加减而来。 “麻黄汤，麻黄杏仁桂枝甘草也，皆开鬼门而渍汗，汗出则腠理之郁热湿邪皆去 ，减桂枝不用者，恐助瘀热也，赤小豆除湿散热，下水肿而利小便，桑白皮性苦寒，散湿热之邪。”钱天来 栀子柏皮汤 “伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”。茵陈蒿汤主治，湿热发黄，有腹满症状，腹满者属里实也，故用大黄攻下，本条系湿热郁蒸，但无腹满里证，又无恶寒体痛的表证（麻黄连翘赤小豆汤有此证），但必见无汗或小便不利等。故用本方清泄湿热，栀子苦寒，清三焦，通利小便，治郁热结气，苦柏苦寒善于清热除湿，甘草和胃保脾，缓苦寒之性，三味成方，为清湿热之剂，使邪从小便而去，湿去热除黄亦自愈。 治三黄鉴别表 茵陈蒿汤 发热身黄二便不利腹满，但头汗出苔黄燥口渴 里热且实（偏里） 下热之剂 栀子柏皮汤 发热身黄，小便不利，腹不满，烦闷苔黄腻，渴不多饮。 湿热郁阻（半表半里） 清热之剂 麻黄连翘赤小豆汤 发热身黄，无汗恶寒小便不利 表邪未尽（偏表） 散热之剂 “湿热发黄，无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求出路也”《医宗金鉴》。 三仁汤 1、​ 概述 本方的主要作用是宣畅气机，清热利湿。 重点治证是湿温初期，（以湿为主）。证见身热，胸闷苔腻不食。（太阴脾肺） 2、​ 病理 湿有内外之分，总与脾不化湿，三焦气化和决渎功能失常有关，从湿温发病来看，大体分湿重于热或热重于湿，如体质虚弱，中虚不能运化，则从湿化“中气虚则病在太阴”，如体质强壮中气旺盛，“中气实则病在阳明”，而从热化，本方属湿重于热者。 “太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。 本方出自《温病条辨》，“头痛恶寒身重痛”，虽似伤寒之表，但脉弦累而濡，则非伤寒矣。 “胸闷不饥”，湿闭清阳道路也，不为伤食。 “午后身热”状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同——午后身热，然参上面色淡黄而非两颧红赤，显非阴虚。 湿温之病若见头痛恶寒，身重疼痛，误为伤寒，以辛温发汗，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍，则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不欲言。 若见胸闷不饥，以为停滞而用下法，误下伤正，则脾阳不升，脾气更陷，发为洞泄。 若见“午后身热”以为阴虚而用柔药润之，湿为胶事，阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，则锢结而不解，当此之时，湿热蕴郁，湿重于热，应轻开上焦肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化。 湿为阴邪，内合于脾，理当疏理中焦。湿在表宜轻散，在里在中下宜淡渗，兼有热邪，所以应调肺和中，利湿清热，此即“治湿不分三焦，非其治也”。 3、​ 治法 调肺和中，利湿清热。 4、​ 方药 治湿热，不宜重浊滋腻之药，更忌大剂苦寒，（更伤中阳），宜芳香苦辛，轻宣淡渗。手太阴肺居上焦，主一身之气，气化则湿亦化，当开发上焦肺气。 杏仁归经入肺——利肺化气——使上焦化气如雾为主 苦辛温，苦以降肺，辛以散邪，宣降肺气。 苡仁蔻仁入脾——化湿和中 厚朴半夏入脾肺——理气调中 上药使中焦化气如沤为辅。 苡仁淡渗入脾，肺肾，渗湿清热，疏导中下，蔻仁辛温芳香入肺，脾行气化 湿和中，以健运中焦。 厚朴半夏二药辛散苦降入脾肺，行气散满，除湿消痞。 治湿不利小便，非其治也，今佐以淡渗。 滑石通草竹叶——清利导下——使下焦化气为渎为佐 三药淡渗湿热。 诸药相合，宣上畅中渗下，使湿热从三焦分消。 共组成疏利气机，宣畅三焦，上下分消之剂。从而达到湿祛热清。 本方为清热化湿之剂，虽能宣畅三焦，但毕以中焦为主，兼顾上下。 5、​ 运用 1．​ 本方是治湿温初起，邪气逗留在气分的在效方剂，以身重胸闷午后身热，舌苔黄腻，脉濡为辨证要点。 2．​ 用于治疗肠伤寒，胃肠炎，肾盂肾炎，波状热等属湿热所致者，湿重热轻并可配加藿香佩兰等。 3．​ 本方加茯苓泽泻可用于治疗湿热型水肿证。 4．​ 本方加茯苓牡蛎用于治湿热型白带证，若热邪偏重者加黄柏、胆草等。 5．​ 本方加连翘苦参、马齿苋、金钱草、黄柏、二花等用于治疗慢性肾盂肾火。 附方：藿朴夏苓汤 甘露消毒丹 1、​ 概述 本方的主要作用是利湿清热。 重点治证是湿热并重之湿温时疫，邪在气分之证（肺胃）。 2、​ 病理 用于治夏秋急性传染病，湿热并重证候者（伤寒、黄疸型肝炎、急性肠胃炎等）。 “治湿温时疫之主方”。王孟英 湿温及时疫之邪由口鼻而入，鼻通于肺，口通于胃，故病初期多肺胃受邪，薛生白 曰“湿热证属阳明，太阴经居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，本方所治是偏表而走阳明的证候。 总之本病是由于湿热互结，留恋于气分而致诸证。 3、​ 治法 湿温时疫，邪在气分，湿热并重。 治宜利湿化浊，清热解毒。 4、​ 方药 茵陈木通滑石苦寒——清热解毒导湿热下行为主 黄芩贝母射干合用——清热解毒，化痰散结（助主药清热） 藿香菖蒲白蔻芳香——利湿化浊，行气醒脾为辅 连翘薄荷为佐使—— 一可清热解毒，二可透邪外达 上药共组成清热解毒，利湿导下，芳香化浊之剂。 5、​ 运用 1．​ 本方可用于湿温、暑温、时疫属湿热并重者，运用以发热倦怠、口渴尿赤、苔白厚腻或干黄为辨证要点。 2．​ 可用于肠伤寒，传染性黄疸型肝炎、胆囊炎、急性胃肠炎，钩端螺旋体病属湿热并重者。 八正散 1、​ 概述 本方的主要作用是清热利小便。 主要治证是湿热下注所致的淋证，尿赤涩痛，淋沥不畅（膀胱与肝）。 2、​ 病理 湿热为病或湿重于热或热重于湿，湿邪致病广泛，犯于上焦则蒙蔽清窍，发于中焦则吐利霍乱，黄疸等证犯于下焦，即所谓湿热下注而成淋浊癃闭等证。 八正散主治湿热下注之热淋证，见少腹急满、尿频涩痛，淋漓不畅，此即所谓淋证，淋漓不畅而伴有疼之意，其或小便不通又称癃闭，即现代医学尿路炎证、感染之类。 从水液病来看，通调水道下输膀胱，三焦之出口创汇责，受藏津液，气化能出，膀胱之出口创汇责，若发病水前不能输泄或内蓄喘胀或外泛水肿，三焦脾肺肾也，若受藏不化则见诸淋涩痛癃闭等证，膀胱之病也。 故经云：“下虚则遗尿”，“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。 从其治疗看，虚寒则须温化或补气以固摄，常用缩泉丸、肾气丸、桑螵蛸散等。 实而热者，膀胱气热，壅结不行，当利窍导滞，使湿热不出，即为本方证。八正散主治湿热淋证。 3、​ 治法 清热泻火，利水通淋。 湿热下注而致热淋证，则需清热泻火，利水通便，使邪从下去，热祛湿除，癃淋自通，热从下行，则阴津上承。 4、​ 方药 湿热壅滞，蕴结膀胱，则气化不行，法当清利通淋。 木通瞿麦车前子味苦性寒——清热利水，疏通水道为主 木通苦寒归心肺小肠膀胱，性通利而清降，可清热利尿，能上清心肺之火，下导膀胱之湿，使湿热从小便排出。瞿麦苦寒为清利小便专药，利水通淋清热凉血。车前子甘淡寒入肝肾小肠肺，能清肺利膀胱，源清而流自洁。淡渗湿，使湿热从小便排出，利尿道而通淋浊，三药合用，清热泻…… 扁蓄苦寒入膀胱功专清热利水通淋为治热淋常用药 灯心甘淡寒入心肺小肠，清心火利小便 二药辅助主药通淋之力更强。 如果湿热较轻，只此即能达效，然有重者，少腹痛甚，淋涩不通，不唯政治上便不利，亦且大便不通故用 滑石大黄栀子苦寒导降——泻火下降利窍导热为佐 咽干口燥烦渴用滑石等利窍渗湿清热，使脾胃得和，渴自止。若无湿，津亏烦渴，断不可用。滑石清热利水通淋，大黄清热降火，栀子清泻三焦湿热，导三焦之湿热从二便排出。 甘草稍为使引药入尿路，缓急而调和 上药共组成清热泻火利水通淋，导湿热下出之剂。 5、​ 运用 1．​ 本方对湿热下注所致的热淋证有良好效果，以尿频涩痛，舌红苔黄，脉数实为辨证要点。 2．​ 用于急性肾炎，急性肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎，急性前列腺炎，泌尿系结结石症等，泌尿系感染属下焦湿热实证者。 3．​ 常用加减：血尿加小蓟旱莲草、白茅根等。便秘重用大黄加公英、二花等。有结石者加金钱草、石苇、海金砂、内金、琥珀等，高血压（急性肾炎兼伴血压升高）加寄生杜仲白芍等。 4．​ 淋证日久，体质虚弱者及孕妇不宜使用本方。 蚕矢汤 1、​ 概述 主要作用清热利湿，化浊和中。 重点治证是湿热内蕴引起的霍乱吐泻。 2、​ 病理 霍乱，夏秋季常见的传染病，分干和湿两种。 湿霍乱，感受暑湿，湿热秽浊，饮食不节，寒湿内生，起病急，突然发作挥霍燎乱，“土郁之发，为呕吐霍乱”。 藿香正气、理中——治寒湿霍乱 本方——治湿热霍乱。 本方证，夏秋暑湿蒸腾，感受暑湿秽浊。 感受暑湿秽浊或因饮食不洁，湿热壅遏中焦，气机升降失司——则 总之，湿热内蕴，清浊相干，脾胃升降之机失常，胃不降浊上逆为呕，脾失升清下陷则泻。 见有吐泻可否止，吐——夏陈竹茹代赭石生姜之类，泄——米壳、诃子、白术等。 治法不在止泻吐，唯求湿热一清，脾胃得和，则诸证自愈。 3、​ 治法 清热利湿，和中化浊。 4、​ 方药 蚕砂甘平清热开胃，推陈祛积，主利水祛湿，治湿瘅筋挛，温病学家作解表利湿，能祛湿舒筋，和胃化浊而治霍乱转筋。吴萸反佐，解肝郁。 二妙散 1、​ 概述 主要作用：清热燥湿。 重点治证：湿热下注所致的脚气，白带等。 2、​ 病理 3、​ 治法 清热燥湿 热清，诸症自愈。 宣痹汤 1、​ 概述 本方的主要作用是清利湿热，宣通经络。 重点治证是湿热痹证，滑节烦痛，苔黄腻。 2、​ 病理 痹者闭也，“风寒湿三邪杂至，合而为痹”。 然亦有湿热外感或风寒湿郁而化热者，形成湿热痹阻而发为湿热痹证。 故痹证有风寒湿痹和湿热痹之分。 《温病条辨》谓：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”。 湿热郁于经络即成热痹。 3、​ 治法 清利湿热，宣通经络。 4、​ 方药 防已辛苦寒归经肺膀胱——清热利湿通络止痛为主 入肺，宣通上焦，透热外出发散水气，苦寒入膀胱，导热下行，而利小便，能疏利三焦水湿，长于走经络而宣痹止痛。 蚕砂苡仁性寒入脾胃——除湿行痹，通利关节为辅 杏仁半夏旭经太阴脾肺——宣降肺气燥湿化浊为辅 栀子滑石连翘赤小豆合用——清热利湿，导湿热下出为佐使 共组成宣通三焦，清热利湿，宣痹止痛之剂。 湿热痹阻经络关节，“若泛用治湿之药，而不知循经入络，同罔效矣，故以防已急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤小豆清血分之湿热，滑石昨窍而清热中之湿，山栀肃肺而温中之热，苡仁淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊通中清气，痛甚有片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也”。《温病条辨》 5、​ 运用 1．​ 本方为治疗湿热痹证之常用方，以骨节烦痛，小便短赤，舌苔黄腻为辨证要点。如痛甚可加姜黄海桐皮、桑枝等。 2．​ 本方合二妙散，用治湿热下注的腰腿痛或风湿性关节炎伴有全身发热、关节红肿热痛。 利水渗湿 利水渗湿具有渗利水湿的作用，治水湿壅盛下焦所致的病变（癃闭、淋浊、水肿、泄泻）。 内经有“洁净府”之说，即湿从小便利之，所以利水渗湿，即是所谓利小便以祛湿的治疗方法，故有“治湿不利小便非其治也”。 利湿指湿邪在里、在下，水湿壅结下焦，当从下出。 发病部位在膀胱，但水湿形成总与三焦，肺脾肾有关，故治湿求本，当责之肺脾肾，即所谓“治湿不分三焦，非其治也”。 本节利水渗湿，主治水湿壅盛，具有祛湿利尿作用。使湿从小便出，故亦称之为利尿剂，但并不贴切。 常用药物：茯苓泽泻、木通、车前子等。 代表方剂：五苓散，五皮散等。 五苓散 1、​ 概述 本方主要作用是化气利水消肿。 重点治证是太阳蓄水证及水肿，痰饮，霍乱吐泻等。 2、​ 病理 本方适用于外有表证，内有蓄水，及水肿泄泻、霍乱痰饮等证（见伤寒71、72、73、74、141、156、244、386条等）。 1．​ 太阳蓄水证 内停水湿，外有风寒表证，即太阳蓄水证。 即是太阳腑证 “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利微热，消渴者，五苓散主之”。 说明汗出病不解（脉浮微热是也），再见消渴小便不利，是经邪未解，传入于腑，邪与水结，气化不行，津液不布，故渴，“膀胱者州者之官，津液藏焉，气化则能出矣”，气化不行，故小便不利，小便不利，水邪内蓄，致外邪传里，与水互结，影响膀胱气化不行，津液不能输布，故水湿内停，仍有烦渴，但必然渴不欲饮，或不多饮，饮水则格拒，水入不能受纳，即“渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆”。 五苓散之渴当与缺津之渴有别。 2．​ 从杂病角度，主治因水邪壅滞不化而出现的霍乱、痰饮、水肿等证。 “霍乱头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”，引起原因总为水湿。 “诸湿肿满，皆属于脾”。 本方治证虽多，但其要害在于湿。太阳表证未解，加之水邪内停，由于水饮内停，导致直脾亦病，故亦治霍乱，吐泻亦治风动巅眩。 3、​ 治法 化气行水，健脾消肿 4、​ 方药 由于水内停导致膀胱气化不利，水湿更出路， 重用泽泻归经肾与膀胱——渗湿利水为主 茯苓猪苓白术合用——祛湿健脾为辅 治湿不利小便非其治也，治湿不分三焦，非其治也。 茯苓甘痰入脾肺，渗湿健脾，又可培土生金，性平和补而不峻，利而不猛，既可扶正，不能祛湿，与猪苓同用意在祛湿，猪苓甘淡平入肾膀胱，为利尿要药，入膀胱可利尿，与茯苓相比，无补性（淡重于甘），利尿作用显著，二药相合淡渗利湿通调水道下输膀胱。泽泻甘淡寒入肾膀胱，淡重于甘与猪苓同具利尿作用显著。 三味合用，茯苓淡渗利湿，具有补性，可健脾，健脾则有利于祛湿，与猪泽合用均为作用显著的渗湿利水，从而使水湿从小便排出。 但水湿停蓄与脾有关。 白术味甘性温归经入脾——燥湿健脾为辅 白术甘苦温，燥湿健脾，前人有白术治口渴之说，伤寒论理中丸中有渴加白术，性温燥何以治口渴，此渴因水湿不化，津不输布所致，白术健脾运气，助脾布津，故可治之，用白术既可燥湿，又能健脾，健脾以制水。 太阳表证未解，膀胱气化不行，水湿停聚，水湿停聚，又可阻滞膀胱气，欲行其湿当温化其气，况水得温则行，所以用…… 桂枝味辛温能散能行——疏表化气为佐使 归经心肺膀胱，辛甘温，能温经通阳化气，外解表，内温化膀胱之气而利小便。外证不解者桂枝走表，可疏散表邪，里气不化者，桂枝入膀胱可化气，桂枝不是利尿药，但辛温化气，气化则水行，故可加强四苓散的利尿作用，故临床有四苓不及五苓利湿，说明桂枝化气作用，所以桂枝既疏表又化湿，桂枝配茯苓以温化水饮，通阳利水，茯苓配白术，以实脾利水。 共组成通行三焦，温化表里，渗湿利水之剂。 药伍五味以苓泽为主，从配伍看 二苓泽泻相须加强利水 茯术相助实脾行水 茯桂配伍温化水饮，气化利水。 试验证实利尿——使尿量增加112%。 吴仪络“五苓散，逐内外水饮之首剂”。 赵羽皇“人身之水有二，一为真水，一为客水，真水者，即天已之所生；客水者，即食饮之所溢，故真水惟欲其升，客水惟欲其降。若真水不升，则水火不交，而为消渴，客水不降，则水土相混而肿满”。 五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也，盖水液虽注下焦，而三焦俱有所统，故肺金之治节有权，脾土之转输不息，肾关之开合得宜，则溲溺方能按时而出。若肺气不行，则高源化绝，中州不运，则阴水泛流，坎藏无阳，则层冰内结，水络不能自行，不旺其本，而但理其标，可乎？方用白术以培土，土旺而阴水有制也；苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛能化气，性热专主疏通，州都温暖，寒水自行，再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏矣。先哲有曰：“水之得以安统者，土为堤防也；得以长流者，火为之蒸动也。无水则火不附，无火则水不行，旨箴言乎”。《名医方论》。 5、​ 运用 要点：本方组成要点桂枝既解表又化气，配伍后利水力强。 1．​ 本方为温阳化气利水，具有温化表里通行三焦，渗湿利水之功， 于真武之偏热，无如猪苓之偏寒，其性温化善利小便，除治太阳蓄水以外，对杂证水肿霍乱吐泻，癫痫（加龙牡共为末，长期服用），头眩，痰饮等证均可治疗。 其辨证要点，小便不利，渴不欲饮，水肿无热者，舌苔白腻，不论表证有否。 2．​ 加强利水可合五皮散，用于退黄加茵陈名茵陈五苓散。 3．​ 本方治疗广泛，凡属水邪为病者，如肾炎水肿，心脏病水肿，肝硬变腹水，膀胱括约肌痉挛引起的水潴留，阴囊水肿，急性肠炎腹泄，胃无力证，胃扩张，胃肠内有振水喑者均可选用本方加治疗。 4．​ 本方加党参牡蛎等治脾虚性妇科白带证。 5．​ 一般加减；脾虚加党参，肾阳虚加附子，肝气不疏，加青皮、木香，肺气不利，加陈皮、杏仁，膀胱郁热加木通、扁蓄，瞿麦。 6．​ 治脑积水（渐增剂量）加牛膝、车前子、腹皮等。 7．​ 大汗大下后引起的小便不利，阴虚津亏者，不宜使用本方。 蓄水证与蓄血证辨别 太阳膀胱蓄水证 太阳膀胱蓄血证 病因 邪热传入膀胱气分由于气化失司所致 邪热入于膀胱血分，下焦瘀阻使然 病理 水热互结 瘀热互结 主证 小便不利，大便如常 小便自利，大便色黑而易解 主方 五苓散化气行 桃仁承气汤破血下瘀 日本人认为五苓散对健康人无利尿作用，但有障碍时能促进水肿的吸收排泄。能对抗菌素副作用（如腹痛呕吐食欲不振等一般胃肠道障碍），五苓散与抗菌素合并给药可消除抗菌素，这些画作用。《日本东津医学会志》1966年 猪苓汤 1、​ 概述 本方的主要作用是利水清热养阴。 重点治证是水热互结，阴津受损，水气不化所致的发热口渴，小便不利。 2、​ 病理 “若脉浮发热，渴欲欲水，小便不利者，猪苓汤主之”。 “少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不眠者，猪苓汤主之”。是以治疗伤寒之邪，入于阳明，或少阴形成水热互结者。 热伤阴，再者水气不化不能上承，故渴。 总之，水热互结，内热伤阴，以致水气不化而致诸证。 3、​ 治法 利水清热养阴 4、​ 方药 水热 互结，兼见阴虚而小便不利，当须利其小便，佐以清热养阴。 二苓泽泻归经上中下——渗利小便为主 茯苓益脾和胃利小便，渗湿利水，猪苓利小便，泽泻渗利肾浊。 滑石甘淡寒性滑入膀胱——清热利水为辅 滑石入胃膀胱，能清胃热养胃阴，通行上下之湿，清热通淋，利水道使邪热从小便而解。 上四药针对水热互结于膀胱之证，然内热伤阴，通利药又易伤阴，所以用 阿胶甘平归经肺肝肾——滋阴清热为佐 与上药配伍，利水不伤阴，滋阴而下敛邪，使水祛热清阴复。 上药共组成渗湿利水，清热滋阴之剂。 本方利水药与养阴药配伍，具有利水不伤阴，滋阴不留邪的特点。 5、​ 运用 泌尿系感染，肾炎，小便不利，兼阴虚有热者。可用本方加减治疗。 五皮散 对本书成书年代及作者均不可确定，本书篇着序谓，该书得之华氏遗藏中。后人疑为宋代著作，又有人认为是宋医家搜集当时尚存的华佗，扁鹊等著作而编綦是六朝人所撰。该书解放后有排印本。 1、​ 概述 本议主要作用是利湿、理气、健脾。 重点治证是脾虚湿盛，气滞水停所致的皮水证（肺脾肾以脾为主）。 2、​ 病理 水肿一证，实系体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面眼睑四肢，以主全身水肿。 水与肺脾肾三脏有关： “凡水肿等证乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”。《景岳全书》所以水肿多由风湿外袭，肺失宣降，或脾虚受湿，气滞水停或肾阳不振，寒水凝聚，以致水湿泛滥，流溢肌肤而成。水肿证内经中分风水，石水，渗水。《金匮》分风、皮、正、石水四种。 本方主治皮水，长江内有水气，外受湿邪的脾虚气滞水肿，“皮水者，水在皮肤”。 3、​ 治法 健脾化湿，理气消肿 4、​ 方药 脾虚水泛，首当健以制水 茯苓皮甘淡渗湿，实脾而利水，生姜皮辛散水气，又能温中健脾，水湿阻滞，气机不畅，以陈皮理气调中，醒脾化湿；气行则水行，用大腹皮辛温行气除胀，利水退肿；水流 高源，肺失宣降，而见上气喘急之证，用桑白皮泻肺降气。 五苓散与五皮散比较 防已黄芪汤 1、​ 概述 本方的主要作用是益气祛风，健脾利水。 重点治证是肌表不固，外受风邪，水湿郁于经络所致的风水或风湿证，证见恶风身重小便不利（肝脾）。 2、​ 病理 水肿可分为阴水和阳水。《金匮》分为风水、皮水、正水、石水、黄汗。 风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉浮，外证浮肿，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓，《水气病脉证并治》 风水脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。 风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。本方所治风水，风湿，是由卫气虚，邪在表，故脉浮，有水湿在经络，故身重，表虚不固，汗出恶风。 3、​ 治法 表虚受风湿盛，当解其外但卫又不固，不能过发其汗，故当益气健脾，祛风利水。 4、​ 方药 黄芪归经脾肺——大补脾肺，益气固表为主 防已归经入肺——祛风通痹，利水消肿为辅 防已辛苦寒入肺膀胱通行十二经，祛风利水，除湿止痛。 芪防相配，补气利水增强，且祛风利水而不伤正。 白术旭经入脾——健脾祛湿助主药固表利湿为辅 白术既助防已利水又助黄芪固表。 甘草姜枣为佐使，既补气健脾，又调和诸药。 上药共组成益气健脾，祛风利湿之剂。 补气为什么不用党参而用黄芪？党芪均能补气健脾，但临床运用略有区别：党参偏于补脾胃之气，治脾胃虚弱，气血两虚证，而黄芪补肺脾之气，以治气虚不固或下陷之证，且能走表行水，治气虚水肿，汗出者，所以以黄芪为宜。 简总为 其在表者，汗而发之，然欲解其外，已卫虚不固，“风浊在表，法当从汗而解，乃汗不时发而自出，表尚未解而卫虚，汗解之法，不可宗矣，故不用麻黄使之出皮毛之表，而用防已驱肌肤之里，然非芪术草焉，能使卫阳复振，驱湿下行哉”。尤在泾 故以防已祛风利水，黄芪益气固表，白术甘草培土胜湿，姜枣调和营卫，防已配白术利水之功益著，黄芪配姜枣可使卫气复振。 5、​ 运用 本方是一首标本兼顾之剂，可用于慢性肾炎，心脏病水肿。 五苓散——化气行水——气化不行——蓄水证——脾膀胱 五皮散——理气行水——脾虚气滞——皮水证——脾肺 猪苓汤——滋阴行水——阴虚湿滞——阴虚水热互结证——胃肾膀胱 防已黄芪汤——益气行水——气虚湿盛——风水证——脾肺。 温化水湿 温化水湿，即温阳化湿法，主要作用温阳化湿，治疗湿从寒化，阳虚气不化的证候，用于水湿痰饮，属于寒性者。 温为阴邪，温从寒化，寒湿为病，非温不化，此类水湿多见于在里在下者，系脾肾功能不足，不能驱湿外出，发为水肿，痰饮，肾着等证。 故治疗以温化入手，强化三焦气化功能。 常用药物：桂枝、干姜等，配合利湿药物。 代表方剂：实脾散、苓桂术甘汤等。 实脾散 1、​ 概述 本方的主要作用：温阳利水。 重点治证是阳虚水肿。 2、​ 病理 “凡水肿之证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”。《景岳全书》 今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。 本方治阴水，属邪在里，因水之所制在脾，水之所主在肾，今脾肾阳虚，则寒水无制，从而泛溢肌表发为水肿。 本方为治阴水肿的主要方剂。肾为先天脾为后天，脾的运化，需肾阳的温煦，肾精的充足，须赖脾吸收水谷精微的滋养，二者生理上互相滋生，病理上互相影响。 3、​ 治法 温阳健脾，化湿消肿 根据“寒者温之”，“虚者补之”。 4、​ 方药 阳虚则水湿不化——干姜附子助阳，温养脾肾为主 二药扶阳抑阴，脾肾阳复，则寒水有制，水湿能化。 水停则气滞不行——朴木香腹皮草果行气利水为辅 厚朴长于宽肠下气，木香养调脾胃之气，腹皮行气，兼有利水，消肿作用，草果辛温燥烈，下气导滞，善治湿郁伏邪，又有温中作用，故四药行气以利水。 利湿行水有所去——茯苓白术木瓜渗湿利水为佐 白术茯苓健脾和中，渗湿利水，木瓜酸温入肝脾，能土中泻木，兼以祛湿利，使木不克土，增强补脾作用。 使以姜枣甘草益脾和中，调和诸药。 上药共组成温脾暖肾，行气利水之剂。 本方温补脾土之功偏著，体现了治病求本的法则，实脾则水治，故实脾之名。 虽名实脾，实则脾肾两治，共成温阳（温补脾肾）利水（化湿消肿）之剂，用于慢性肾炎，心脏病水肿，属于脾肾阳虚者。 “脾胃虚，则土不能制水，水妄行肌表，故身重浮肿，用白术炙草，生姜大枣以实脾胃之虚也。脾胃寒，则中寒不能化水，水停肠胃，故懒食不渴，二便不实。用姜附、草果以温脾胃之寒。更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者以导水气，盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水气，土实则水治，故名曰实脾也，然此方导水利气之力有余，阴水寒胜而而气不宜者，固所宜也，若气少声微，则追加以理中汤加附子数倍茯苓以君之，温补元气以行水为万当也。”《删补名医方论》 苓桂术甘汤 1、​ 概述 本主的主要作用是温化痰饮，健脾祛湿。 重点治证是脾虚生湿所致痰饮证，痰饮咳嗽、头晕目眩。 2、​ 病理 本方主治痰饮病，痰饮化生于脾，“脾为生痰之源”，然痰湿赖阳气以运化，中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿停饮成痰。 “伤寒若十若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。67条 此伤寒解而水饮内发之证，伤寒吐下，治不如法，伤及中阳，脾失健运，则水湿内停，水饮停于中，则心下逆满，饮邪无脾土之制约，浊阴壅遏上犯，则气上冲胸，起则头眩，入于经则身振振而动摇，此颇同真武之证，然真武大汗亡阳，多汗出而身热，阳已亡于外，此只逆冲振摇，阳不安于中，然比真武为轻也，且病在中上，《金匮》云“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者苓桂术甘汤主之”，以痰饮阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。尤在泾 发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，实即土湿木郁，风动于肝。 本方主治痰饮之病在胸胁。 3、​ 治法 温化痰饮，健脾祛湿 《金匮》“病痰饮者当以温药和之”及“短气有微饮，当从小便去之”。故温化和利小便是古人治痰饮的经验。痰饮为阴邪，温则易散，内属脾胃，温则能运，脾为生痰之源，故…… 4、​ 方药 中焦阳虚不能化湿，聚湿成饮。 茯苓甘淡脾——渗湿健脾杜绝生痰之源为主 甘能补，淡能渗归经心脾肺，脾虚生化不足，心神失养，痰湿上凌心肺，故又可祛痰湿以利肺，痰不凌心则神安。此亦即“短气有微饮当从小便利之”之意。 病痰饮者当以温药和之。 桂枝辛温通阳——温阳化气，温经化气以行痰为辅 桂枝归经心肺通心肺之阳，以化上逆之水饮痰湿，与茯苓相配以温化水饮。 白术炙草入脾——燥湿健脾益胃，调诸药为佐使 白术燥湿健脾得桂枝之助，则运化之力更强。甘草和中，得术则补脾之力倍增，得桂则成辛甘合化为阳之妙。 共组成温化痰饮，渗湿健脾之剂。 苓桂——通阳利水，阳气振，阴水散，导水下行 苓术——健脾利水，脾土健，以制水，痰饮消。 苓甘——补而不滞，利而不峻。 汪昂曰：甘草得茯苓不资满而反泄满。 桂术则温运之力更强。 桂草辛甘合化为阳。 术甘补土之力倍增。 方以茯苓利水湿而健脾，一可杜绝痰源，二可导心肺既聚之水饮以下行，故健脾外尚可宁心安神，生金保肺，与白术配伍，全以痰湿着眼，一燥一渗，使脾湿得化，痰饮自消，以探本求源之法，以温药和之，亦包括白术之甘温，桂枝温阳化气通经脉，且可平冲降逆，温通则湿邪可化，且归心肺通心阳，温肺气，又助气化之功，全方配伍利水气而治眩悸，有平冲定悸，健脾胃，化痰饮，利水湿之功，对痰饮之偏于中上，在胸胁部位，每有良效。 5、​ 运用 五苓散太阳经腑同病，膀胱气化不利的蓄水证——主治小便不利水肿等——化气利水健脾祛湿 苓桂术甘汤，脾阳虚不能制水，水停胸胁所致痰饮病——主治胸胁胀满，目眩等——健脾渗湿，温化痰饮。 二者都有温阳利水作用。 1．​ 本方具有温化痰饮，渗湿健脾之功，主治脾虚所致的痰饮证。 2．​ 本方合平胃散，治脾虚湿胜的泄泻证。 3．​ 本方用于慢支，神经衰 弱的眩晕，美尼尔氏综合症。慢性肾炎、心脏病的水肿属阳虚者。 4．​ 用于寒湿型痰饮咳嗽加干姜、细辛、五味子。 5．​ 用于寒湿型妇科白带 证加党参、牡蛎、炒海螵蛸等。 萆解分清饮 1、​ 概述 本方的主要作用是温肾利湿。 重点治证是阳虚，湿浊下注所致的膏淋、白浊证（肾与膀胱）。 2、​ 病理 “诸淋者，肾虚，膀胱热故也”。淋有虚实之分，实在膀胱，虚在肾。 本方主治肾阳虚，白浊，膏淋，即小便频数，混浊不清，白如米泔，稠如膏糊，淋证伴有痛而不利，白浊不痛，淋漓点滴。 肾为先天之本，内藏肾阴肾阳，肾气肾阳是人体阳气之根本，对各脏腑组织起着温煦，生化作用。 若房劳伤肾或嗜欲过度，形成肾阳虚弱。 肾与膀胱相表里，肾虚气化无权，膀胱不能约束，不能分利清浊。 李中梓曰“白为肾虚有寒，因嗜欲而得……总之心动于欲，肾伤于色，或强行房事，或多服淫方，则精气流溢，乃为白浊”。巢氏《诸病源候论》“白浊者，由劳伤肾，肾虚故也”。 3、​ 治法 治以温肾利湿，分清化浊 4、​ 方药 萆解利湿分清化浊为主 萆解苦辛利湿浊治小便混浊，分川萆解（四川、江西、云南、湖北产），长于利下焦湿热，粉萆解（浙江温州地区及安徽、广东产者）长于祛下焦风湿。 益智仁温肾缩小便为辅 益智仁辛温温肾暖脾，摄涎唾缩小便。 二药合用使肾气恢，增强分清去浊之力。 乌药温肾行气，气行则水行为佐 乌药辛温入脾肺肾，行气散寒止痛。 石菖蒲辛温化浊，又能通窍为使 菖蒲辛温芳香，化湿开窍和中。 加盐少许为使，引药入肾。 共成温阳利湿，分清化浊之剂。 一方加茯苓甘草以增加利湿分清之力。 5、​ 运用 本方用于慢性肾炎，前列腺炎、乳糜尿，妇科寒湿带下，属于肾虚寒湿者。 萆解分清饮——治膏淋白浊——肾阳不足——湿浊不 化。 导赤散——主治湿热淋——心与小肠热盛——养阴利小便。 八正散——主湿热淋砂石淋——下焦湿热——清热力较强。 小蓟饮子 本方与六味地黄合用减去乌药加黄柏治急慢性前列腺炎，属于肾阴不足者，效果良好，若肾阳不足，宜与肾气丸合用。 鸡鸣散 1、​ 概述 本方的主要作用是下气降浊，温散寒湿。 重点治证是寒湿脚气（脾胃）。 2、​ 病理 形成原因： 1．​ 外感 风寒湿（感受水湿雨雾，久卧湿地）。 2．​ 饮食失调（饮食过度，多食肥甘，损伤脾胃）。 3．​ 不服水土。 脚气——腿脚软弱，行动不便，因病从脚起，故名脚气。 湿脚气——感受湿邪所致，其性偏寒 干脚气——感受风湿邪毒，其性偏热。 本方主治湿脚气，多由于风寒湿者。 “脚气者，壅疾也”。 三、治法 根据“惟宣通可以去壅滞”《外台》和“着者行之”的原则。治以宣散降浊。 5、​ 方药 槟榔木瓜行气祛湿通络利痹为主 大白其性重坠下达，降气除逆，治脚气壅毒，木瓜下行，祛湿利痹，舒筋活络。 吴萸陈皮祛湿降浊行气燥湿为辅 吴萸散寒降浊，陈皮行气燥湿醒脾。 紫苏生姜宣散湿邪，祛风散寒为佐 桔梗宣开上焦，畅通气机为使 二者皆能宣散湿邪。 上药共成开上导下疏中，温宣降浊化湿，温宣散寒之法。 6、​ 服药法 空腹冷服，使药力直趋于下，更易祛浊浊，本方可治风湿、寒湿脚气，但以寒湿脚气初起效果好，风湿脚气加桂枝、防风。寒湿加肉桂、附子。干、湿热脚气不宜使用本方。 祛风胜湿 祛风胜湿法即宣散风湿的方法，主治风湿在表所致的寒热头痛，身重或风寒湿痹证。 常用祛风湿的方法，所谓“以风胜湿，风去则湿亦祛”，因用药既可疏表又可祛湿，湿邪在表，宜从微汗而解，然切忌大汗，否则湿邪不去反伤阳耗阴，风湿痹证每兼配伍养血活血药，即取“治风先治血，血行风自灭”之意。久病正虚，应配扶正药。 常用药物：羌活、防风、秦艽、桑寄生等 代表方：羌活胜湿汤，独活寄生汤。 羌活胜湿汤 1、​ 概述 本方的主要作用是祛风胜湿。 重点治证是风湿在表之发热恶寒，头身痛重等症。 2、​ 病理 风为百病之长，《素问·风论》“风者，百病之长”。 风为阳邪，其性开泄，为春天之气，有向上向外的特点，湿为阴邪，其性重浊，易遏阳气，长夏主气。 若汗出当风，淋雨涉水，久处潮湿，感受寒湿，湿从外来，着于肌肤。 总之本证为感受湿邪，湿从外来