醫療服務品質評量模式

‧公共行政學報‧ 第十九期 〈研究論文〉 民95年6月 頁55-89 國立政治大學公共行政學系 ‧55‧ 醫療服務品質評量模式： 以雲林縣衛生所為例* 余泰魁、丁秋瑤、蘇純繒** 《摘要》 本研究主要目的是發展衛生所服務品質量 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ，參酌「服務品質」、 「醫療服務品質」等領域的相關文獻，修訂成為「衛生所服務品質量 表」，量表包括「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、 「體貼性」等五個因素構面，蒐集雲林縣所轄衛生所服務民眾，回收共計 440 個有效樣本，進行統計上的驗證。本研究發展的量表工具在驗證性因 素分析，均獲得良好的信度、效度，在不同行政區的服務品質進行比較， 得到鄉級衛生所整體服務品質較佳，市級次之，鎮級再次之，而保證性、 可靠性、反應性三項指標變項均優於另二級衛生所。最後，本研究針對管 理單位如何運用此量表工具指標，偵測服務品質較弱之構面提出相關建 議。 [關鍵字]：服務品質、衛生所、量表 投稿日期：94 年 12 月 8 日；接受刊登日期：95 年 5 月 1 日。 * 本研究接受國民健康局專題研究「雲林縣衛生所服務品質提昇計畫」之補助（計畫編 號：DOH93HP1419），特此致謝。 ** 作者余泰魁為南台科技大學國際企業系助理教授，E-mail: yutk@mail.stut.edu.tw；丁秋瑤 為國立雲林科技大學管理研究所博士生；蘇純繒為國立雲林科技大學工業管理系教授。 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧56‧ 壹、前言 醫療機構大致可分成公立（public）、私立或營利（private/for-profit）與非營 利（nonprofit）機構三種（Roh & Moon, 2005），國內衛生所為最基層的公共衛生 組織，屬於非營利服務業，負責基層的預防保健與疾病醫療工作，也是與民眾健康 最密切的基層保健機構，其服務項目龐多與民眾的服務接觸最為頻繁，因其兼負預 防保健與基層醫療照護的政策責任，衛生所的經營目標除須兼顧政策施行外，仍需 了解社區民眾多元的需求，個別衛生必須針對當地民眾加以調整、作自身的修正或 擴充服務項目，以提高服務品質，同時建立民眾願意再次惠顧的行為，讓衛生所得 以發揮其政策使命與功能。 近年來，由於經濟的快速發展，使得服務業日益發展，民眾因為生活品質的提 升，以及有更多的醫療機構選擇性、自由性，相對地，在對於衛生所服務品質的要 求上，有愈來愈高的趨勢。此外，民間與公家醫療的資源日漸豐沛，已能取代部份 衛生所提供的類似服務項目，再加上民間醫療機構以活潑之行銷方式及親切服務， 將服務觸角深入社區，有鑑於此，衛生所服務品質更需日益精進，滿足民眾在預防 保健與醫療照護不同層面的需求。但在企業型政府的思維下，衛生所除須擔負基層 醫療體系的任務外，仍與民間醫療機構存在競合的關係，其服務品質與效率均須滿 足民眾的要求，因此，發展有效測量衛生所服務品質的實務指標，有其存在必要 性。 許多民眾較為熟悉之衛生所服務項目仍停留在預防注射、索取防制疫情藥物、 家庭計畫節育用品等，以及醫療費用較低的特色，而衛生所近年積極推動之老人照 護、婦女癌症防治、傳染病防治等政策工作，在執行上也遭遇瓶頸，在政府導入顧 客導向的服務理念，以顧客價值作為行政 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的重要基礎，如何掌握社區民眾服務 需求，而提昇服務品質變成衛生所之重點工作。因此，本研究以衛生所現有業務範 疇為基礎，透過 SERVQUAL 模式，建構一服務品質衡量架構，進而以此架構為基 礎針對雲林縣社區民眾，進行嬰幼兒預防注射、健兒門診等項目之衛生所服務品質 調查，以瞭解民眾對衛生所提供此二項服務之同意程度，藉以形成衡量服務品質的 指標體系，並以此衡量指標做為衛生所的比較基準，以提升衛生所之公共性醫療機 構之績效。基於上述原因，本研究主要目的可歸納如下： 1. 針對雲林縣社區民眾年滿 16 歲以上陪同嬰幼兒至衛生所內，接受嬰幼兒預 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧57‧ 防注射、健兒門診之民眾為調查對象，進行衛生所服務品質同意程度調查， 用以建構一套衛生所嬰幼兒保健服務品質評估模式。 2. 針對嬰幼兒預防注射、健兒門診等主題進行重點分析，探討服務品質指標體 系的適用性，並以指標做為市、鎮、鄉級衛生所服務品質的良窳衡量標準， 並據此進一步提供資訊作為未來服務品質改善決策參考。 貳、文獻探討 近年來，隨著服務業的蓬勃發展，服務品質的研究範疇可說是越來越廣。在公 部門師法企業的聲浪中，公部門的服務品質越受重視，服務品質的探討則藉助行銷 與管理學門的文獻，來進行相關的論述，因此，文獻探討將針對服務品質及非營利 機構與醫療服務品質二個領域之相關文獻作一回顧。 一、服務品質相關文獻 服務品質與顧客滿意間是否存在有因果關係，在學術上常因學者的研究角度不 同而有所差異，Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1985）以及 Bitner（1990）認為 顧客滿意發生於消費者從事交易的層次，而服務品質則為總體面的態度，強調先有 顧客滿意後才會知覺服務品質的因果關係；然而，Anderson 與 Sullivan（1993）以 及 Anderson、Fornell 與 Lehmann（1994）視服務品質為顧客滿意的前因變項， Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1994）則綜整上述學者觀點，認為消費者對某一 特定的交易行為而言，消費者對服務品質、產品品質與價格的評量是影響交易滿意 的前因變項，經過多次交易行為，將會形成消費者對交易對象的整體印象。以下針 對服務品質衡量模式（泛指 PZB 模式）加以說明： Parasuraman 等（1985）基於服務業具有無形性，且服務績效缺乏具體的評量 標準，根據期望不一致理論為基礎加以修正，藉由消費者主觀地比較購買前的期望 與購買後的實際知覺服務績效，二者之間的差距，來評量對廠商所提供的服務品 質，提出五個缺口的服務品質差距模式1（詳如圖一），且於一九八八年進一步針 1 五個缺口分別為廠商對顧客期望的認知缺口、顧客期望的認知與服務品質缺口、服務品 質規格與服務傳送缺口、服務傳送與顧客外部溝通缺口、期望的服務與知覺的服務缺 口。 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧58‧ 對服務品質之十個評量構面進行實證研究，結果將原來的十個構面，精煉為五個構 面 22 個評估項目的服務品質評量表，稱之為 SERVQUAL（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988）。此模式主要的概念乃在強調顧客是服務品質的衡量者，認為服務 品質的產生是由顧客本身對期望服務水準與實際感受到的服務水準，兩者必須一致 符合才具有品質。同時亦在說明服務業者所提供的服務水準，何以始終無法滿足顧 客需求的原因，即該模式中所指五種可能導致服務品質不佳的差距（或稱五個缺 口），認為服務業者必需設法消除模式中的五個缺口，才能滿足顧客的需求，並獲 得顧客服務的滿意水準。 消費者 口碑相傳 個人需求 過去的經驗 期望的服務 知覺的服務 服務的傳遞 (包括事前與事後的 接觸) 與消費者的外部溝通 將期望的認知轉換 成服務品質的規格 管理階層對於消費 者期望的認知 廠商 缺口1 缺口2 缺口3 缺口4 缺口5 圖一 服務品質缺口模式 資料來源：Parasuraman 等（1985）。 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧59‧ Cronin 與 Taylor（1992）認為在文獻上僅有少數的理論及實務支持以知覺的績 效與期望的服務二者之間的差距來評量服務品質的方法，反而主張單純以績效做為 評量服務品質的指標；Brown、Churchill 與 Peter（1993）反對直接以知覺的績效與 期望的服務及二者之間的差距來共同評量服務品質的方法，他們認為直接以知覺的 績效與期望的服務差距，可獲得更有效的評量；反觀 Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1994）提出將顧客期望的服務擴大為一條連續帶，兩端點分別命名為「渴 望 的 服 務 」 與 「 適 當 的 服 務 」 ， 以 解 決 許 多 學 者 對 顧 客 期 望 定 義 的 質 疑 （Parasuraman et al., 1994）；Boulding、Kalra、Statelin 與 Zeithaml（1993）認為 「應該」的期望是在理想狀態下呈現的服務品質水準，而「將會」的期望是在現實 狀況下的服務品質水準，提出服務品質動態過程模式。 相 關 學 者 在 探 討 SERVQUAL 時 均 不 脫 Parasuraman 、 Zeithaml 與 Berry （1988）所提五個構面，此五個構面係將原來構面精簡成為有形性、可靠性、反應 性、保證性與體貼性，SERVQUAL 係一系統性發展之服務品質評量表，已為各服 務業者所採用，做為服務品質評量之實證基礎，如醫院、零售業、電氣業、學校、 圖書館、銀行、運動產業、網路公司、速食業、餐廳等（Parasuraman et al., 1985, 1988; Fornell, 1992；翁崇雄，1993；郭德賓，2000；Nitecki & Hernon, 2000; Antony, Antony & Ghosh, 2004; Lee, Kim, Hemmington & Yun, 2004; Ko & Pastore, 2004; Yang, Jun & Peterson, 2004; Anja & Richard, 2005; Bhat, 2005; Chou, Chen, Woodard & Yen, 2005）。 Parasuraman 等（1988）進一步將一九八五年所提出的十項服務品質的要素濃 縮成為五個服務品質的衡量構面，本研究據此五構面予以衡量衛生所服務品質，茲 分別敘述如下： 1. 有形性（tangibles）：包括實體設施、設備與服務人員的儀表。 2. 可靠性（reliability）：包括可信度和一致性，以及能可靠準確地提供所允諾 服務的能力。 3. 反應性（responsiveness）：指服務人員具有幫助顧客與提供快速服務的意 願。 4. 保證性（assurance）：指服務人員具有執行服務所需的知識，親切有禮並獲 得顧客的信任。 5. 體貼性（empathy）：指服務人員能注意與關懷個別顧客的差異。 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧60‧ 二、非營利組織與醫療服務品質 「非營利組織」是「營利組織」的反義字，顧名思義，乃就是組織的目的不在 於獲取經濟利潤為導向，故所謂「非營利組織」係指其設立之目的非在獲取財務上 之利潤，且其淨盈餘不得分配與其成員與其他私人，而具有獨立、公共、民間性質 之組織或團體（許世雨，1992）。大多數的學者對於服務品質的探討，主要集中在 營利性質的企業或醫療機構，即使對象為醫療機構之非營利組織（Born & Query, 2004; Farsi, 2004; Pietroburgo & Wernet, 2004），內容大多為成本效益及財務績效做 為服務品質的探討。相較而言，兼顧醫療服務品質與非營利機構方面，研究的數量 並 不 多 ， 在 醫 院 的 門 診 病 患 對 於 醫 院 服 務 品 質 之 調 查 方 面 ， 學 者 Andaleeb （2001）、O’Connor 與 Shewchuck（1991）、Shemwell 與 Yavas（1999）、Taylor 與 Cronin（1994）、黃素丹（1997）、曾倫崇與陳正男（1998）、簡銘宏等人 （2004）及王美慧、陳瑞龍（2005）發現服務品質應用衡量醫療機構會產生因素結 構並不穩定，且會隨著調查情境的不同產生不一致的結果，相關學者所認可的核心 變項則包含：可靠性、保證性、體貼性等三個變項，而有形性及反應性呈現較為分 歧的結果，洪育鈞、陳建全、鄭清榮（2003）將手術室外科醫師視為麻醉科的內部 顧客，調查其對麻醉服務的滿意程度為一個較新的觀念。邱聖豪、陳星助、林欣榮 （2003）以門診顧客滿意度調查結果探討門診顧客的需求，蔡文正、龔佩珍、翁瑞 宏、石賢彥（2004）分析基層醫師與民眾之服務品質認知落差，結果顯示醫師與民 眾在知覺服務品質重要性與品質滿意度皆有差異，此外，葉乙璇（2005）探討應用 行動通訊來減少病患等待就診服務所花費的等待時間，以提升醫療服務品質。 在國外醫療服務品質研究方面，O’Connor 與 Shewchuck（1991）與 Taylor 與 Cronin（1994）指出病患滿意度與病患知覺服務品質具有正向的關係，當知覺服務 品質越高其醫療滿意度會有顯著提昇，Angelopoulou、Kangis 與 Babis（1998）與 Jabnoun 與 Chaker（2003）針對病患知覺公私立醫院的服務品質進行研究，發現公 立醫院的整體服務品質較私立醫院為佳，尤其體貼性的評估，被病患視為最重要的 研究變項；Boshoff 與 Gray（2004）探討私立醫院服務品質、顧客滿意度與忠誠度 （再購意願）間的關係，研究結果顯示良好的服務品質會正向地影響忠誠度與滿意 度。Fatma 與 Timothy（2005）提及病患（patient）滿意度為醫療品質構面中最重 要的指標之一，並透過患者對服務品質期望與知覺的差距（gap）衡量滿意度，使 用 SERVQUAL 量表的差異模式來衡量醫院在外科手術前的門診服務，研究結果發 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧61‧ 現，病患期望的排序依序為足夠的麻醉手術資訊告知及親切、有禮的態度，其中， 病患服務品質的差距最大者依序為門診等待時間及整體的品質知覺。 除了探討醫療服務品質對於滿意度的影響外，部分學者（Shemwell, Yavas & Bilgin, 1998；廖貴森、蔡妙幸，2003）同時研究醫療服務品質、病患滿意度及病患 承諾與抱怨行為的關聯性，陳仁惠、鄭仲興、方世杰（2005）探討門診醫療服務與 病患滿意度對於關係導向行為之影響，結果顯示當醫療服務品質提升有助於增進病 患的滿意度，高病患滿意度不僅可增進情感性承諾與持續性承諾，也可有效降低病 患抱怨行為，建立起良好的醫病關係，終至獲得病患更高的忠誠度。 衛生所的工作項目主要與民眾的健康有關，如何讓民眾能夠有意願再度惠顧基 層的醫療體系，從接觸服務觀點來看，其最重要的因素為「民眾知覺服務品質」， 由於服務是無形的、具有不可觸摸性、不可分割等性質，學界嘗試將服務品質量 化，並提出相關衡量的量表，試圖將服務品質轉化為有形的數據，到目前為止，已 有 學 者 針 對 醫 療 服 務 業 進 行 研 究 ， 並 建 立 了 良 好 的 知 覺 服 務 品 質 評 估 架 構 （Boshoff & Gray, 2004; Jabnoun & Chaker, 2003; Parasuraman et al., 1985; Peterson & Wilson, 1992）。然而，在衛生所單位引進顧客導向的理念之下，民眾要求衛生所 能夠提供更便捷、舒適，有效率與快速的服務環境，以解決自身的醫療服務需求， 因此，相關的評量指標是否能適用於兼負公共性的衛生所，用以改善因服務品質不 佳而造成民眾不願再度惠顧，卻產生無處著手的改善窘境，本研究擬透過服務品質 的觀點，發展衡量具公共性之衛生所服務品質的模式，藉由指標化的過程偵測服務 品質不佳的構面並予以改善。 參、研究方法 本研究使用問卷調查方式，以雲林縣衛生局所轄各地的衛生所為調查樣本點， 針對接受衛生所嬰幼兒預防注射與健兒門診服務的民眾予以調查，為使服務人員對 於服務品質有更深一層的瞭解，本研究並選定二個衛生所做為實驗組對象，舉行二 天教育訓練（分別為二○○四年十一月十九日與十一月二十六日），教育訓練課程 時間共計十六個小時，輔導的教育課程分成公部門導入服務理念與顧客關係、服務 品質及健兒門診正面評價與塑造顧客滿意之作為三大類，但實驗組的相關服務成員 必須要全程參與教育訓練，在教育訓練後三週，本研究再度進行民眾服務品質知覺 調查，以了解教育介入措施對改善民眾知覺服務品質是否具有影響。問卷回收資料 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧62‧ 經過一系列的檢核與剔除無效問卷，使用 LISREL 8.72 軟體進行研究模式的測量與 結構模式的參數估計，而後將正式與輔導後調查樣本的標準化徑路值，依計量公式 套入 EXCEL 2003 予以計算，得到兩群組樣本的服務品質得分。以下針對研究工具 與研究對象予以陳述。 一、研究工具 近年來，由於經濟的快速發展，使得服務業日益發展。民眾因為生活品質的提 升，以及對於醫療機構有更多的選擇性、自由性，相對地在對於衛生所服務品質的 要求上，有愈來愈高的趨勢。由於服務品質具有無形性、不可分割性、可變性與易 逝性等特徵，同時，Pitt、Watson 與 Kavan（1995）與 Van Dyke、Kappelman 以及 Prybutok（1997）回顧許多行銷文獻對 SERVQUAL 測量的缺點與評論，認為服務 品質若採用缺口量測，易使得受訪者對於研究變項的認知形成模擬兩可，填答時會 產生期望服務品質遠高過知覺服務品質，亦呼應 Cronin 與 Taylor（1992, 1994）、 余泰魁與吳桂森（2005）及郭德賓（2000）所提出服務品質的測量，透過接受服務 的 接 觸 者 所 知 覺 的 服 務 品 質 便 已 足 夠 。 基 於 上 述 文 獻 的 論 點 ， 本 研 究 捨 棄 Parasuraman 等（1985, 1998）以缺口模式（知覺與期望的差異）來衡量服務品質， 改以調查實際使用衛生所的民眾評估該衛生所的服務品質，以民眾的實際感受知覺 做為整體服務品質。 本研究所將衛生所服務品質量表予以指數化，以做為輔導前後服務品質的比較 基礎，衛生所的管理單位亦可採用此一測量工具，了解各層級衛生所服務品質較弱 的構面，更具體且準確地加以改善衛生所內部服務系統。本研究在量表工具概念化 階段先對衛生所使用者服務進行抽象性定義，從文獻探討中歸納出測量使用者對衛 生所服務需求的各種構面（Dimension）及面向（Facets），從文獻中歸納出服務品 質量表的測量構面，包括：「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、 「體貼性」等五個探索性的理論構面，說明如表一。 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧63‧ 表一 研究構面操作型定義 構面 定 義 衡 量 變 數 文 獻 來 源 有形性 衛生所的服務設施 與實體設備 衛生所擁有現代化的醫療設備； 衛生所在外觀上能令人賞心悅 目；衛生所的服務人員能有整齊 清爽的儀容；衛生所整體外觀與 服務內容相協調 Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994)；蘇雲華（1996）；郭 德賓（2000） 可靠性 績效的一致性與可 依賴性，服務人員 會信守承諾且第一 次就做正確的服務 衛生所在我遭遇健康問題時表現 關心且協助解決；衛生所是值得 信賴；衛生所能準時提供服務承 諾；衛生所會準時履行對我的承 諾；對預防接種與個人健康相關 記錄正確保存；服務人員能告知 此次確實的服務內容 Carman (1990); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml, Parasuraman & Malhotra (2002) ； 蘇 雲 華 （1996）；郭德賓（2000） 反應性 指服務人員提供服 務的意願與敏捷度 服務人員能給予我立即性的服 務；服務人員有高度的服務意 願；服務人員不會因太忙而忽略 顧客的回應 Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)； 蘇 雲 華 （ 1996 ） ； 郭 德 賓 （2000） 保證性 讓接受服務的民眾 能夠免於危險、風 險與懷疑，將民眾 利益牢記在心 服務人員的態度能建立起我對衛 生所信心；在提供服務時能給予 我安全感；服務人員能互相協 助，以提供更好的服務 Carman (1990); Boshoff & Gray (2004); Parasuraman et al. (1988); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)； 蘇 雲 華 （ 1996 ） ； 郭 德 賓 （2000） 體貼性 致力於瞭解民眾的 需 求 ， 能 夠 有 禮 貌、尊重與體貼接 受服務的民眾 服務人員會對我付出關懷；衛生 所服務人員能瞭解顧客的個別化 差異與需要；服務人員能瞭解個 人化的需求；衛生所的服務時間 能符合我的需求；衛生所的服務 人員對不同人有不同服務；服務 人員具有充份的專業知識與反應 能力 Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman, et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)； 蘇 雲 華 （ 1996 ） ； 郭 德 賓 （2000） 粗體字為正式問卷時刪除之測量變數 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧64‧ 在第二階段，透過面談的方式以開放式問卷針對衛生局承辦人員與二位衛生所 的所長，詢問一般民眾最常運用衛生所的服務，許多民眾較為熟悉之衛生所服務仍 停留在預防注射、索取防制疫情藥物、家庭計畫節育用品等，以經驗調查法來補強 文獻歸納的問項組合，接著依據會談時錄音帶的內容來分析焦點群體所提及的衛生 所服務品質問項，並邀請三位專家審視研究問卷的語意，並根據問卷的相關問項進 行前測分析，前測對象為曾使用衛生所服務共十人。前測是由研究者親自到當地衛 生所幼兒預防接種時，以面訪的方式來進行，受測者填寫問卷可以隨時就問卷內容 提出疑義。實施的步驟主要以兩個階段來進行：（1）首先請參與前測的受測者， 在不經提示的情況下，開始填答問卷，但受測者若發現問卷中有任何疑問者皆可隨 時提出。（2）在受測者皆填答完成問卷之後，研究者再就問卷之測量題項逐項解 釋題意，以確認受測者對於問卷內容所欲表達之意思，不再有可能引起誤解等語意 方面的問題。 第三階段，本研究於二○○四年九月二日至九月十日以立意抽樣方式選擇斗六 市、虎尾鎮及林內鄉衛生所，對初步的測量工具進行先導研究（pilot study），扣 除填答不完整的受訪者資料，共計回收 46 份有效問卷；在預試的階段對研究所使 用的測量問項進行下述處理：1. 計算所有問項的相關係數矩陣，對於相關程度高 （相關係數高於 0.9）且用詞非常類似的兩個問項，考慮刪除其中一個，或將兩個 問項合併重寫成一個問項；2. 採用內部一致性指標，將所有預試樣本在預試量表 得分總和依高低分排序，由最高分前 25% 為高分組，與最低分之 25% 為低分 組 ， 以 二 者 之 差 做 為 問 項 的 鑑 別 力 ， 刪 除 不 具 鑑 別 力 的 問 項 ； 3. 採 Hair, Anderson、Tatham 與 Black（1998）建議刪除問項共同性低於 0.5 的問項，依此三 道程序檢驗，以確保問項的信度、效度。然而，在預試階段的測量問項分析過程， 衛生所會準時履行對我的承諾、衛生所服務人員能瞭解顧客的個別化差異與需要 等，此兩題測量變數問項共同性均未達 0.5 的要求，研究者先行刪除此二題。經相 關係數、問項鑑別力與問項共同性三道程序檢驗後，研究者並計算個別變項的信 度，其中「有形性」有 4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8640；「可靠性」有 5 題， Cronbach’s α 信度為 0.8134；「反應性」有 4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8679； 「保證性」有 4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8757；「體貼性」有 5 題，Cronbach’s α 信度為 0.8421；上述變項均符合 Nunnally 與 Berstein（1994）建議在較成熟的研究 Cronbach’s α 至少須大於 0.7 的要求。研究者將預試的統計分析供學者對問項選擇 的確認，以此問項組合與先前修正後的問項組合做比對，針對問項的重要性程度未 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧65‧ 能達平均值（3.0）以上者予以刪除，最後刪除二題（衛生所擁有現代化的醫療設 備；衛生所的服務人員對不同人有不同服務），其餘問項的重要性程度係數介於 3.25～4.95，用以檢驗問項的完整性與內容效度。本研究所使用的量表工具均經過 前測與預試的考驗，所有測量變數衡量尺度均為李克量表六尺度：非常同意（5 分）、同意（4 分）、普通（3 分）、不同意（2 分）、到非常不同意（1 分），沒 意見（0 分）。 二、研究對象 （一）正式問卷調查對象 Kerlinger 與 Lee（2000）建議欲進行因素分析研究之樣本數，應至少為問項數 的 10 倍，但接受過衛生所服務者相當多，本研究鎖定衛生所嬰幼兒預防注射、健 兒門診二項服務為主要調查項目，因接受服務者多為 1～3 歲的幼兒，幼兒本身無 行為能力判別衛生所服務品質，故調查對象設定為年滿 16 歲以上陪同嬰幼兒至衛 生所內，接受嬰幼兒預防注射、健兒門診或早期療育之民眾，研究調查時間自二○ ○四年九月二十日至十月二十七日為期五週，為調查民眾知覺衛生所服務品質，接 受調查樣本必須曾使用過衛生所的相關服務，以立意抽樣搭配分層抽樣的方式，在 雲林縣各鄉鎮依分配樣本需求數（詳見表二），由研究者在衛生所內親自發放問 卷，共計發出 480 份問卷，扣除填答不完整與規律填答的廢卷，最後結果有效問卷 440 份，樣本有效性 91.67%。 本研究依雲林縣已加入全民健保特約醫事機構，可從事兒童預防注射與健兒門 診的相關醫療資源，依照登記住址予以分類至各行政區，以瞭解民眾當其服務需求 未能得到滿足時，衛生所服務被民間醫療機構替代的便利性與可能，由表二得知， 斗六市與虎尾鎮所擁有的兒童保健醫療資源最多，土庫鎮及林內鄉因地理區位靠近 上述二個行政區，導致相關的兒童保健醫療資源減少甚劇，在行政區內僅有一個兒 童保健醫療資源，其餘鄉級的醫療資源皆不超過 4 個，鎮級（扣除虎尾鎮與土庫 鎮）的醫療資源均為 8 個，各級行政區的兒童保健醫療資源詳如表二。 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧66‧ 表二 雲林縣各行政區兒童保健醫療資源與衛生所抽樣的樣本數 鄉鎮市區 兒童保健 醫療資源 新生兒數 2 樣本需求 有效樣本 鄉鎮市區 兒童保健醫療資源 新生兒數 樣本需求 有效樣本 斗六市 19 5388 42 49 二崙鄉 3 2389 19 17 斗南鎮 8 2931 23 24 崙背鄉 3 2116 17 18 虎尾鎮 18 4558 35 35 麥寮鄉 3 2868 22 22 西螺鎮 8 3506 27 41 東勢鄉 4 1409 11 15 土庫鎮 1 2360 19 14 褒忠鄉 2 1148 9 11 北港鎮 8 2737 21 17 台西鄉 3 2181 17 16 古坑鄉 4 2214 17 20 元長鄉 2 2256 18 23 大埤鄉 2 1776 14 16 四湖鄉 4 2164 17 19 莿桐鄉 2 2139 17 23 口湖鄉 2 2596 20 20 林內鄉 1 1317 11 15 水林鄉 4 2233 18 25 接受衛生所嬰幼兒預防注射、健兒門診所有的有效樣本中：男性受訪者佔全部 受訪者的 29.8%（131 人），女性佔 70.2%（309 人）；受訪者的年齡結構主要分 佈在 30 至 39 歲間，佔有效樣本之 42.0%，其次為 20 至 29 歲（27.0%）、50 至 59 歲（15.2%）、40 至 49 歲（9.8%）、60 歲（含）以上（5.3%）、19 歲以下 （0.4%）；受訪者的教育程度以高中職最多佔 41.6%，其次為國中（含）以下 39.3%，大專為 14.5%，未填答教育程度者佔 3.2%，研究所（含）以上僅佔 1.4%；受訪者的職業別主要以家管佔有效樣本 47.5% 最多，其次為農林漁牧 11.4%、服務業佔 10.2%、其他類別佔 8.8%、工業佔 8.2%、商業佔 7.0%，其餘各 職業類別的樣本人數均未及 5.0%；受訪者的親屬關係以父母佔有效樣本 70.7%， 其次為祖父母或外祖父母佔 21.6%、親戚佔 5.9%；受訪者的服務接觸主要以 2～5 次為主，佔有效樣本 38.2% 最多，其次為第一次服務接觸佔 24.8%、6～10 次服務 接觸佔 20.7%、11～15 次服務接觸佔 10.2%、16 次以上服務接觸佔 6.1%（詳見表 三）。 2 新生兒數為二○○二年一月一日至二○○四年七月三十一日各行政區的出生人數統計資 料。 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧67‧ 表三 正式調查樣本基本資料 樣本特徵 樣本數 百分比 樣本特徵 樣本數 百分比 男 131 29.8 19 歲以下 2 0.4 性 別 女 309 70.2 20-29 歲 119 27.0 國中（含）以下 173 39.3 30-39 歲 185 42.0 高中職 183 41.6 40-49 歲 43 9.8 大專 64 14.5 50-59 歲 67 15.2 研究所（含）以上 6 1.4 年 齡 60 歲（含）以上 24 5.3 教育程度 遺漏值 14 3.2 工業 36 8.2 父母 311 70.7 商業 31 7.0 祖父母或外祖父母 95 21.6 服務業 45 10.2 褓母 5 1.1 軍公教 14 3.2 親戚 26 5.9 農林漁牧 50 11.4 親屬關係 其他 3 0.7 專門職業 3 0.7 第一次 109 24.8 學生 6 1.3 2~5 次 168 38.2 家管 209 47.5 6~10 次 91 20.7 退休人員 7 1.6 11~15 次 45 10.2 其他 39 8.8 服務接觸 16 次以上 27 6.1 職業別 （二）實驗組調查對象 本研究並選定二個衛生所做為實驗組對象，舉行二天教育訓練（分別為二○○ 四年十一月十九日與十一月二十六日），在教育訓練後三週，本研究再度進行民眾 服務品質知覺調查。問卷調查時間為二○○四年十二月十六日至十二月二十四日， 共計發出 70 份問卷，回收資料經過一系列的檢核與剔除無效問卷，有效問卷計有 63 份。在實驗組衛生所，從事嬰幼兒預防注射、健兒門診的有效樣本中：男性受 訪者佔全部受訪者的 34.9%（22 人），女性佔 65.1%（41 人）；受訪者的年齡結 構主要分佈在 30 至 39 歲間，佔有效樣本之 50.8%，其次為 20 至 29 歲 （27.0%）、40 至 49 歲（11.1%）、50 至 59 歲（9.5%）、19 歲以下（1.6%）； 受訪者的教育程度以高中職最多佔 34.9%，其次為大專與國中（含）以下均為 31.7%，研究所（含）以上僅佔 1.6%；受訪者的職業別主要以家管佔有效樣本 44.4% 最多，其次為工業與服務業均佔 14.3%、軍公教業佔 7.9%、商業佔 6.3%、 學生與其他類別均佔 4.8%、農林漁牧業佔 3.2%；受訪者的親屬關係以父母佔有效 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧68‧ 樣本 74.6%，其次為祖父母或外祖父母佔 11.1%、親戚佔 9.5%、褓母佔 3.2%、其 他佔 1.6%；受訪者的服務接觸主要以 2～5 次為主，佔有效樣本 33.3% 最多，其 次為第一次服務接觸佔 31.7%、11～15 次服務接觸佔 15.9%、6～10 次服務接觸佔 12.7%、16 次以上服務接觸佔 6.3%。實驗組調查樣本詳細資料，請詳見表四。 表四 實驗組樣本基本資料 樣本特徵 樣本數 百分比 樣本特徵 樣本數 百分比 男 22 34.9 19 歲以下 1 1.6 性 別 女 41 65.1 20-29 歲 17 27.0 國中（含）以下 20 31.7 30-39 歲 32 50.8 高中職 22 34.9 40-49 歲 7 11.1 大專 20 31.7 50-59 歲 6 9.5 研究所（含）以上 1 1.6 年 齡 60 歲（含）以上 0 0 教育程度 遺漏值 0 0 工業 9 14.3 父母 47 74.6 商業 4 6.3 祖父母或外祖父母 7 11.1 服務業 9 14.3 褓母 2 3.2 軍公教 5 7.9 親戚 6 9.5 農林漁牧 2 3.2 親屬關係 其他 1 1.6 專門職業 0 0 第一次 20 31.7 學生 3 4.8 2～5 次 21 33.3 家管 28 44.4 6～10 次 8 12.7 退休人員 0 0 11～15 次 10 15.9 其他 3 4.8 服務接觸 16 次以上 4 6.3 職業別 三、研究方法 驗證性因素分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）是相對於探索性因素分 析（exploratory factor analysis, EFA）的一種因素分析方法，主要在於詳述和估計一 或多個假設模式的因素架構，每一個潛在變項為所屬觀察變數的共變數，驗證因素 分析各參數的性質或因素的數目，是否具有穩定度（林清山，1988；Sharma, 1996）。一般而言，CFA 常被認為僅有測量模式而無結構模式，在二階 CFA 模式 中，一階潛在變項與二階潛在變項仍具有線性關係（Doll, Xia & Torkzadhe, 1994; Doll, Raghunathan, Lim & Gupta, 1995; Marsh & Hocevar, 1985），換言之，研究者 若採用二階或更高階 CFA 時，仍存有結構模式。因此，CFA 主要可分成二種模 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧69‧ 式，第一種模式為結構模式（structural model），此模式是用來界定潛在自變項與 潛在依變項之間的線性關係，即如何從潛在自變項來推測潛在依變項（Rock, Werts & Flaugher, 1978; Bejar, 1980; Byrne et al., 1989; Byrne, 1991, 1993）；第二種模式為 測量模式（measurement model），此模式是用來界定潛在變項與觀察變數之間的線 性關係，即如何從觀察變數來間接推測潛在變項（Rock et al., 1978; Drasgow & Kanfer, 1985; Byrne et al., 1989）。因此，研究者施測所得的樣本資料必須藉由測量 模式的線性關係作為切入點，才能進行整體分析。 在 CFA 的分析過程中，研究者基於理論或假設，可對其因素分析模式提出原 統計技術（因素分析、迴歸分析與徑路分析）的部份限制，研究者能決定部份共同 因素之間具有相關、哪些觀察變數被其他共同因素所影響、觀察變數具有唯一性因 素及某幾對唯一性因素之間有相關存在等限制（程炳林，1993；Jöreskog & Sörbom, 1992; Doll et al., 1994; Doll et al., 1995）。本研究將模式先行設定為三個一 階 CFA 與二階 CFA 共計四個模式，以下分別敘述之： 模式 1 為單一因素的一階驗證性因素模式，此模式根據衛生所服務準則所建立 的測量項目，包含衛生所在外觀上能令人賞心悅目、衛生所的服務人員能有整齊清 爽的儀容、衛生所整體外觀與服務內容相協調、衛生所在我遭遇健康問題時表現關 心且協助解決…等 18 個測量變數（詳如圖二）。 模式 2 為一階的驗證性因素（潛在變項間不存在相關）模式。此模式包含「有 形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項和 18 個測量變數（詳如圖二），且潛在變項間彼此無相關。此模式在潛在變項合理 的選擇下，檢測該模式潛在變項間無相關時與潛在變項間有相關的模式，比較二者 之間的配適度情形。 模式 3 為一階且有相關的驗證性因素（潛在變項間有相關）模式。此模式包含 「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項 和 18 個測量變數（詳如圖二），且潛在變項間彼此有相關，驗證測量變數是否可 組成潛在變項的因子結構。 模式 4 為二階驗證性因素模式，此模式由一階的「有形性」、「可靠性」、 「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項和一個二階因素「衛生所服 務品質」所組成，均由 18 個測量變數衡量（詳如圖二）。此模式係當一階驗證性 因素時，潛在變項間的測量誤差存在相關，藉由抽取更高階的共同因素，以同時解 決潛在變項的測量誤差與潛在變項間高相關的問題。 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧70‧ X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所 服務品質 X18 Model 1：一階驗證性因素 有形性 可靠性 反應性 保證性 體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 Model 2：一階驗證性因素 (潛在變項間無相關) 有形性 可靠性 反應性 保證性 體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 Model 3：一階驗證性因素 (潛在變項間存在相關) 有形性 可靠性 反應性 保證性 體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所 服務品質 X18 Model 4：二階驗證性因素 (一階潛在變項間無相關) 圖二 衛生所服務品質模式 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧71‧ 肆、實證結果 一、資料分析方式 本研究使用最大概似估計法（Maximum Likelihood, ML），因 ML 是一種有效 率的不偏估計法。但使用 ML 時必須符合多變量常態性（multivariate normality）的 假定，樣本數不能太小，最少應在 100 至 150 之間才適合使用 ML（Ding, Velicer & Harlow, 1995）。又因 ML 會隨著樣本數的增加使得模式過於敏感，最多不能超 過 400 至 500 之間（Marsh, Balla & McDonald, 1988）。本研究的樣本數符合上述 要求，且共使用 18 個測量變數與 5 個潛在變項，總計 41 個參數需進行估計，研究 模式鑑定度屬於高於鑑定值（over identified），較易找到配適模式（Hair et al., 1998）。接著以 CFA 方式分別檢驗個別研究變項的收歛效度與單一構面性，研究 者挑選研究變項的 χ2 值與相關配適度指標（GFI、AGFI、CFI）來衡量變項的收歛 效度與單一構面性，表五中研究構面「可靠性」與「體貼性」變項配適情形，均能 符合收歛效度要求，尤其「有形性」、「反應性」與「保證性」等三個研究變項呈 現完全配適。 表五 研究變項的收歛效度與單一構面性 研究變項 χ2 值 GFI AGFI CFI 有 形 性 0.00 1.00 1.00 1.00 可 靠 性 1.26 1.00 0.99 1.00 反 應 性 0.00 1.00 1.00 1.00 保 證 性 0.00 1.00 1.00 1.00 體 貼 性 20.54 0.98 0.89 0.98 本研究使用 18 個測量變數和五個潛在變項進行資料分析工作，分別驗證 5 個 模式，其研究模式配適度整理如表六。本研究參照 Bagozzi 與 Yi（1988）、 Jöreskog 和 Sörbom（1992）以及 Bentler（1990, 1992）的意見，挑選六項指標進行 整體模式適配度的評鑑，包括 χ2 值建議愈小愈好、χ2 與其自由度（degrees of freedom）的比值小於 3、配適度指標（goodness of fit index, GFI）大於 0.9、調整 公共行政學報‧ 第十九期 民95年6月 ‧72‧ 後的配適度指標（adjusted goodness of fit index, AGFI）大於 0.9、平均近似誤差均 方根（root mean square error of approximation, RMSEA）小於 0.05、比較配適度指 標（Comparative fit index, CFI）大於 0.9。 因 χ2 檢定為一易受樣本數大小影響的檢定量，因此 Bagozzi 與 Yi（1988）建 議須將樣本大小的問題加以考量，以 χ2 值與其自由度比值來檢定模式配適度，其 比值應該愈小越好，較嚴謹的研究建議以不超過 2 或 3 為標準（Carmines & McIver, 1981; Chin & Todd, 1995; Hair et al., 1998）。表六顯示，在本研究的模式 3 和模式 4 該比值小於 3（係數為 2.44 及 2.60），並且比值均大幅低於 Null 模式、 模式 1 和模式 2，顯示若考慮樣本大小的影響，其模式 3 和模式 4 均是一個可以接 受的模式，至於模式 3 和模式 4 其餘輔助四個指標均符合或接近建議值。整體而 言，模式的配適度仍是在可接受的範圍內。 表六 驗證性因素分析模式之配適度指標 研究模式 χ2（df） χ2/df GFI AGFI RMSEA CFI 0. Null Model 1592.48（152） 10.48 0.71 0.68 0.147 0.81 1. 一階驗證性因素 （單因子模式） 1464.53（135） 10.85 0.73 0.66 0.150 0.82 2. 一階驗證性因素 （變項間無相關） 2682.48（135） 19.87 0.60 0.49 0.207 0.66 3. 一階驗證性因素 （變項間存在相關） 305.16（125） 2.44 0.93 0.89 0.061 0.97 4. 二階驗證性因素 337.80（130） 2.60 0.92 0.89 0.065 0.97 由於模式 4 的指標配適度均略低於模式 3，且模式 4 屬二階 CFA 其一階潛在 變項間無相關，其相關情形可藉由二階因素的線性關係予以描述，符合因素間區別 性與獨立性，接著計算目標係數（Target Coefficient）［T＝一階模式的 χ2 值∕二 階模式的 χ2 值］，目標係數值為 0.9034，其數值接近於 1，Marsh 與 Hocevar （1985）指出倘若 T 係數接近 1 則隱含二階 CFA 可以充分地統御一階 CFA，使模 式表達更為精簡。因此，本研究僅以模式 4（二階 CFA）分析其潛在變項與測量變 數的信度與效度，在測量變數信效度的衡量方面根據 Anderson 與 Gerbing（1988） 與 Bagozzi 與 Yi（1988）的建議，挑選三項最常用指標來評鑑測量模式，各指標分 醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例 ‧73‧ 述如下，並整理如表七。 表七 衛生所服務品質標準化參數估計值（樣本數＝440） 研 究 變 數 因 素負荷量 測 量 標準誤 R 2 變項 名稱 徑 路 關係值 組成 信度 變 異 抽取量 R 2 衛生所在外觀上能令人賞心悅目（X1） 0.78 0.39 0.61 衛生所的服務人員能有整齊清爽的儀容 （X2） 0.87 0.25 0.75 衛生所整體外觀與服務內容相協調（X3） 0.81 0.35 0.66 有形性 0.72 0.859 0.671 0.53 衛生所在我遭遇健康問題時表現關心且協 助解決（X4） 0.83 0.31 0.69 衛生所是值得信賴（X5） 0.79 0.37 0.63 衛生所能準時提供服務承諾（X6） 0.86 0.26 0.74 衛生所對預防接種與個人健康相關記錄正 確保存（X7） 0.78 0.39 0.61 衛生所的服務人員能告知此次確實的服務 內容（X8） 0.75 0.44 0.56 可靠性 0.90 0.901 0.646 0.81 衛生所的服務人員能給予我立即性的服務 （X9） 0.82 0.32 0.67 衛生所的服務人員有高度的服務意願 （X10） 0.82 0.34 0.67 衛生所的服務人員不會因太忙而忽略顧客 的回應（X11） 0.78 0.40 0.61 反應性 0.97 0.847 0.648 0.93 衛生所服務人員的態度能建立起我對衛生 所信心（X12） 0.90 0.19 0.81 衛生所在提供服務時能給予我安全感 （X13） 0.86 0.26 0.74 衛生所服務人員能互相協助，以提供更好 的服務（X14） 0.81 0.35 0.65 保證性 0.98 0.892 0.734 0.96 衛生所服務人員會對我付出關懷（X15） 0.80 0.35 0.65 衛生所服務人員能瞭解個人化的需求 （X16） 0.84 0.29 0.71 衛生所的服務時間能符合我的需求 （X17） 0.78 0.39 0.61 衛生所服務人員具有充份的專業知識與反 應能力（X18） 0.72 0.48 0.52 體貼性 0.92