编号:(由工程局填写) 工 伤 认 定 申 请
表
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申请人:中国水利水电第三工程局 受伤害职工:(本人) 申请人与受伤害职工关系:
合同
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关系 申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22# 联系电话:029-86283939-8538 填表日期:(由工程局填写) 劳保社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工 作时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 受伤害经过简述(可符页): 时间、地点、受伤部位、事故经过 受伤害职工或亲属意见:(同意或不同意) 签字 年 月 日 用人单位意见:情况属实,同意申报(或不同意) (由工程局盖章) 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年 月 日 备注: (本表格一式四份,含第一次诊断证明原件、本人身份证复印件。如交通事故,要有当地交警部门责任认定
书
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、事故
报告
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书。从事故发生一刻起24小时内电话报工程局安监办,25日内全部资料上报安监办)