陈瑞春先生谈如何临证

上海中医药杂志 2006年第40卷第7期 SH.J.TCM Jul.,2006;Vo1.40 No.7 陈瑞春先生谈如何临证 刘英锋 张光荣 黄利兴 鲁纯纵 江西中医学院中医研究所 (江西 南昌 330006) 【关键词】陈瑞春;名中医;成才经验 【中图分类号】R249 【文献标识码】A ;临床实践 [文章编号】1007-1334(2006)07-0007-03 Professor Chen Ruichun’s Talk on How to Practice Clinical Chinese Medicine LIU Ying-feng ZHANG Guang-rong HUANG Li-xing LU Chun-zhong Institute of Chinese Medicine, Jiangxi College of Traditional Chinese Medicine Key Words; Chen Rui-chun; famous doctor; clinical experience; clinical practice 陈瑞春(1936-)，江西铜鼓人，现为江西中医学院附属医院主任医师，教授，博士研究生导师。兼任中国中医药 学会老年病学会委员，仲景学说研究会理事，全国中医内科疑难病专业委员会副主任，江西中医学院学术委员会委 员，《江西中医药》杂志常务编委，江西中医药学会常务副会长兼秘书长等职。 自幼随父习医，巧岁参加联合诊所涉足医坛，矢志岐黄。1958年考入江西中医学院，毕业后留校任教，1976年 参加卫生部委托中医研究院主办的全国中医研究班，1980年以后任伤寒教研室副主任、主任，1988年任附属医院 业务副院长，1989年改任第一副院长主持工作，1993年经国务院批准享受政府特殊津贴。 从医执教40余年，崇尚仲景学说，理论联系实际，临床擅长运用经方治辫心血管疾病、肝胆疾病以及呼吸、神 经系统诸多疑难病证。先后在国内各中医杂志发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 论文90余篇，早年参编《喻嘉言医学三书》校注、《中医四大经典 著作 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 解》等，近年来先后撰写了《陈瑞春论伤寒》、《伤寒实践论》等专著。 中医名医大家成才之道有三大要素:一是熟读经典， 二是名师指点，三是重视临床。不过并非所有的名医都是 「〕出经典，其出自药堂者有之，也并非所有的名医都有名 师点拨，其自学成才者也非少数，但没有一个真正的名医 不是经历了艰苦的临证磨炼。因此，重视临床是三大要素 之中必不可少的首要条件。江西中医学院的经方大家陈 瑞春教授，对此很有感慨，我们特别对陈老先生就如何才 能做好中医临床的问题，进行了专题采访。下面介绍陈老 对临证诸问题的一些看法及经验。 1 临证学艺，首重诊察操作 1.1望面色很重要 1.1.1 望面色 面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微 知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色 外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势 [基金项目]“十五”国家科技攻关 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 (2004BA721AOIZ62) 仁作者简介〕刘英锋(1960-)，男，江西南昌人，博士，教授，主要 从事中医经典辨证方法的统一性与规范化研究以及经方治疗内 科疑难杂症的临床研究。 轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关 乎预后之好坏;’肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性 高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是 五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏 之病，五脏真象，多从面出。 1.1.2 看眼神 眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床 价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会 显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。 1.1.3 最重舌象 舌象直观可靠，常要审视二三。观舌， 舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花 时间。个人望舌经验是，苔腻如豆腐渣，则非苍术、草果苦 温燥湿不能化，但若舌红、舌体不胖为阴虚体质，则要有 所顾忌;肝硬化者，舌质决不宜红，脉也宜软缓不宜弦急， 否则，为肝阴受伤之象，病势易于突发危症;舌现癖斑，未 必都是血疲，也有因气滞、水阻所致者，若兼苔滑者更是 如此。另外，血小板减少也会疲现于舌，多属脾不统血，自 然要用黄茂或归脾丸之类。 1.1.4 望咽喉 现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义 不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红， 上海中医药杂志 2006年第40卷第7期 SH.J.TCM Ju1.,2006;Vo1.40 No.7 犹如常人也多少有些胃勃膜充血一样，未必就要清热治 疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂 附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。 1.2 问诊有技巧 1.2.1分主次 首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的 主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回 答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常 是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效 则不易令患者满意。 1.2.2 细鉴别 注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。 问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找 到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高 诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相 关的r-1话。 1.2.3 多合参 注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往 往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有 时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒 而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏 散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊 中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口 臭，或子宫癌的阴臭等。 1.2.4 懂排除 问诊要懂得用排除法。要注意通过排除 一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等， 在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也 是一锤定音的重要鉴别点。 1.3脉诊不可玄 中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常 规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参 考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切 脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有 时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到 的舍脉从症、舍症从脉的关系。 中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时 即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治 痰饮者，可在荃桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、荃甘 五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的 实际，即投是方。 2 临床诊断，重在证候鉴别 2.1首辫寒热虚实 中医辨证方法很多，而无论哪种方 法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得 要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中 “发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。 2.2落实表里脏腑 中医辨证，定性之后，再明定位，基 本就能论治处方了。如疮疹属脾虚生风的定位，色淡、得 温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差， 或下口唇干肿(脾开窍于口)等，用五味异功散有效。 2.3重视经络导向 经络为中医之特色，不可忽视，结 合针灸，简便有效。 2.4结合方证鉴别 以方类证，从中比较选优，可谓简 捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从 3 立法处方，注意选用主方 3.1拟方选主方 临证根据定性定位即可立法处方，处 方首先要选方，选方可以一个，也可两个，甚至三个、四 个，但必须确定主方。如痰热奎肺，可用麻杏甘石汤合千 金苇茎汤，或泻白散合二陈汤。 3.2 选方切实用 个人以为临证选方以汪昂《汤头歌 诀》较为精当实用，其既有诗韵格律，又有病机提要，还有 加减要领，如有个名老中医喜用川芍茶调散治外感头痛， 方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全， 收集十几万个方，但不切合临证选用，只适宜特殊情况下 研究备查。 4 药物加减，强调有法有度 4.1加减要有规矩 成方运用常要加减，但加减要有板 有眼，要符合原方的组方规律和宗旨，要符合临床病情的 实际需要，不可随意化裁、加减太多，否则难免堆砌杂乱， 失其大经大法。如.四物汤加减法，四君子汤的十多个化裁 方(香砂六君子汤、归茂四君子汤、柴芍六君子汤、参等白 术散)等，加减精炼，进退得当，应变灵活之中不失立方主 曰 0 4.2增损要有常变 当前中药用量有增大的趋势，其中 不能否认与药材质量下降有一定关系 (如用化肥催生的 中药)，但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。 如有人治糖尿病自拟方剂，黄茂多达60 g以上，甚至体 胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向，中 医用药治病的关键，首先是选药方向要对头，如同开锁一 样，不在大小，对齿则灵，即便有些药物要重用，一般都是 针对主药而言，不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝 汤，虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方，但其用量却是原方的 一半。 5 临床坐诊，贵在恒心不移 搞好临床，可能各有各的经验，但其中有个最基本的 共同点，也是最基本的要领，就是中医临床的坚持与恒 心，做不到这一点，其他都是空谈。坚持临床不间断，既很 重要，又很不容易，要能处理好教学、行政与临床在时间 与精力上的矛盾，最好还要能使它们能够相得益彰。自 1963年，与我一同走上临床的一批同事当中，能够一直 坚持好临床到如今的，恐怕就只剩下我一个了。 上海中医药杂志 2006年第40卷第7期 SH.J.TCM Ju1.,2006;Vo1.40 No.7 s经验 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，要能回归经典 据本人近五十年的历程回顾，临床经验的总结，最后 要回归经典，才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸 爬滚打了许多年，中药方剂也背了不少，但临床收效不 大，其中一个原因就是始终未在经方上下功夫，以致临证 处方杂乱无章，临床经验不能提升。本人在五六十年代， 就曾有过类似的经历和体会，直到六十年代以后，较多兼 任伤寒课程的教学与研究之后，对经典理论有了比较系 统深入的温习，才在临床更多地重视经方的运用，临证水 平才有了飞跃式的提高。 回归经典，不仅是临床经验要回归理论，而且临床用 方最好也要回归经方，否则，个人经验难以为国内同行所 公认，也难以为他人所接受和推广运用。如:对当今普通 感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病，我曾选用过不 少方子，甚至自行组方，虽说也有效果，但总觉得未得要 领，取效很不稳定。直到有一次治疗一个感冒经年不愈的 老翁，因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤，竟 真取得一剂知、二剂愈的奇效，由此领悟到此经方的奥妙 在于扶正达邪、和表顾里，最适合普通感冒误以苦寒败 胃、过汗伤表的夹杂病症，因而，确定了此方专治外感杂 症的基本主方的地位，不仅使本人临证取效的广泛性与 稳定性有很大提高，而且经验能够回归经典理论，易为更 多同仁接受认可并得到推广运用。至今仍常有不少学生 和基层医生来信、来电， 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 他们运用此方的类似验案。 其他，如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失 眠、五等散加减治遗尿等，皆有类似的效果。 总之，经方的疗效之所以长盛不衰，是因为其万法归 宗，如一个桂枝汤，可以化裁出多少方子呀!一个小柴胡 汤，通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中，这都是 因为其以经典理论为根基，而后世方剂演变发展，也大多 万变不离其宗。因此，经方有群方之冠、众方之源的地位， 抓住了经方就等于抓住了牛鼻子，吃透了经方，加减药 物、组建新方才能章法分明。若能把自己的临证经验与经 方理论联系起来，就能真正做到在继承中求创新、求发 展。李东垣、吴鞠通创造名方，无不是导源于伤寒、精通于 经方的。我临证衍化经方治杂病，如参茂真武汤治风心、 心衰，半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等，也是遵 循这个原则。 当然，经方也非万全，有选择地补充一些后世的专 病专方，如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化癖的血府逐 癖汤等，也不失为丰富临证治疗手段的必要途径，但应 该首先以重视经方为前提，否则主次颠倒、良荞不分，势 必事倍功半。 7 信仰中医，临证第一要义 当今要真正做好中医临床，首要应关注的问题是中 医的自信心，因为比较现代科学、现代医学，是否从内心 真正相信中医，关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔 迷离的知识体系，能否克服更多的困惑，去专心学习、潜 心思考，能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用 中医的思维分析病情，这都不是轻易能做到的事。如果首 先自己心中就已动摇，面对临证错综复杂的病变，要守住 先中后西，能中不西的诊治规程，谈何容易?如果学习中 医，首先不能确信、确认中医有实效、有真理，他就不会调 动自己的一切智慧、精力与技能，去发掘中医文化中隐含 的丰富宝藏，因此，若没有对中医的热爱与执着，其他的 学习方法也好，临证技巧也好，都将是形同虚设。 现在的本科生、研究生毕业出来，若自己就不信中 医，对中医左右猜疑、缺乏热诚，则难免会因古今文化的 思维差异，对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思 维意识上格格不入，遇到医疗问题不敢依靠中药处理，或 自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案，跟着现代医 学的鼻子转，中医水平何时才能提高? 因此，比较而言，诚信与聪慧，首先需要的是前者，而 勤能补拙、信能达至，中医界笨鸟先飞的例子不少，聪明 反被聪明误的例子亦乎不少，道理就在这里。当然，中医 要使人确信，而不是盲信，至今为止，最好的途径就是临 床耳濡目睹的有效实例，我之所以自幼就认定中医，就是 因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。 通常说学中医要有师父领进门，相当大的程度上，就是他 首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念， 从而，才有今后的学习热诚与勤奋努力。 8 寄语后学 回顾五十多年的临证历程，仍有两点遗憾之处，一是 中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少，《杂病 源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之 类，只能提供一些条条杠杠式的参考;二是中医临证遇到 问题不能相互磋商学习，彼此的门户之见、猜忌心理仍然 是潜在阻力。在此特别提出，希望后学引以为鉴，无论在 理论研究还是临床实践中，及早树立团结互学的风尚，形 成齐心合力的队伍，才能共同完成中医继承创新的大业! 编辑:肖元春 收稿日期:2006-02-26