首页 枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用

枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用

枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用中华内科杂志2003年2月第42卷笫 2~] Chin J Intern Med,February 2003,Vol 42,No．2 枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用龚德华季大玺徐斌谢红浪刘云黎磊石枸橼酸钠抗凝在重危出血患者连续性血液净化治疗 (CBP)中的应用已得到广泛认可，它的安全性及有效性也得到普遍证实[ ；但由于枸橼酸钠抗凝使用不当带来的严重并发症。如严重低钙血症、枸橼酸钠中毒、碱中毒等也并不少见L3 J。目前...

中华内科杂志2003年2月第42卷笫 2~] Chin J Intern Med,February 2003,Vol 42,No．2 枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用龚德华季大玺徐斌谢红浪刘云黎磊石枸橼酸钠抗凝在重危出血患者连续性血液净化治疗 (CBP)中的应用已得到广泛认可，它的安全性及有效性也得到普遍证实[ ；但由于枸橼酸钠抗凝使用不当带来的严重并发症。如严重低钙血症、枸橼酸钠中毒、碱中毒等也并不少见L3 J。目前关于枸橼酸钠抗凝的适应证及禁忌证并不十分清楚。我科从 1999年始提出枸橼酸钠抗凝方法，旨在解决不同 CBP模式及剂量下的枸橼酸钠和钙剂的应用问题。一、对象与方法 1．病例：选择 2000年 1月一2001年 12月期间在我院住院，因各种原因需行 CBP治疗，同时因伴出血倾向而行枸橼酸钠抗凝的患者 4o例，男 29例，女 11例，平均年龄(45．2± 15．1)岁(22 77岁)。患者 CBP治疗的指征包括外科手术后急性肾衰竭 8例，肾移植术后肾功能延迟恢复 9例，重症急性胰腺炎 7例，重症急性肾衰竭 10例，全身性感染所致系统性炎症反应综合征 4例，其他 2例。这些患者不能使用肝素抗凝原因包括：手术创面渗血 17例，肾活检术后 7例，血小板减少 5例，便血 7例，咯血 4例。根据患者临床情况，分为 A、B及 c三组。A组 10例为合并肝功能不全组，表现为血浆总胆红素 >100 mmol／L，或血清 ALT或 AST>500 IW L，同时伴血浆白蛋白水平 <30 g／L，平均血清总胆红素 (358．9± 236．3)mmol／L(151．7 629．0 mmol／L)，直接胆红素(244．2± 184．2)mmol／L(70．2—425．0 mmol／L)，血清白蛋白 (25．5± 3．8) L(22．0—29．5 g／L)；B组 10例为低氧血症组，表现为动脉血氧分压 <60 mmHg；C组 20例为除外以上两种情况的患者。 2．CBP方式及抗凝方法：所有患者均选择连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)治疗。置换液前稀释输入，依据病情需要决定速度，范围 2 000—6 000 ml／h。枸橼酸钠三钠在滤器前输入，速度 18—22 mmol／h，葡萄糖酸钙在滤器后输入，速度 4．0 5．5 mmol／h。枸橼酸钠三钠剂量及钙剂补充量根据置换液剂量而定，并根据血清离子钙及血气分析结果调整，滤器前离子钙每降低 0．1 mmol／L，补钙速度增加 0．5 mmol／h。 3．观察指标：所有患者治疗前均测定动脉血气、血清总钙、离子钙水平及全血活化凝血时间(WBACT)；治疗开始 4 h 作者单位：210002南京军区南京总医院解放军肾脏研究所通信作者：龚德华，Emial：gong-dehua@sohu．corn ．论著摘要．后复查血气、滤器前血清离子钙水平及滤器前、后 WBACT，以后每 12 h对这些指标进行复查。WBACT采用 kontact (USA)试剂检测，正常对照 90—120 s。 4．统计学方法：数据以均数 ±标准差表示，组内比较采用配对 t检验，P<0．05为差异有显著性。二、结果 4o例患者经枸橼酸钠抗凝行 CBP治疗，每人平均治疗时间(60．5±23．7)h，滤器平均使用时间(4o．5±7．6)h，无一例患者出现出血加重情况。 1．治疗中 WBACT变化：滤器后 WBACT较滤器前明显延长，而治疗中滤器前 WBACT与治疗前相比则无明显变化 (表 1)。表 1 40例患者 CVVH治疗中 WBACT的变化注：与滤器前比较， PO．05) 2．CBP治疗中酸碱状态变化：A组患者治疗前存在明显代谢性酸中毒，而在治疗过程中得到逐步纠正，至 12 h即已达到理想水平，至 48 h保持稳定；C组患者治疗前无代谢性酸中毒，治疗过程中 pH及碱剩余(BE)变化不明显；B组患者虽然治疗前无明显代谢性酸中毒，但在治疗过程中出现 pH 及 BE进行性下降，说明酸中毒加重，虽然在治疗过程中根据检测结果不断加大置换液碱基浓度，但仍无法纠正酸中毒 (表 2)。 3．CBP治疗过程中滤器前血清离子钙水平变化：A、c两组患者治疗过程中滤器前血清离子钙水平无明显变化，一直保持在正常范围内，而 B组患者在治疗 4 h即已出现明显下降(P<0．05)，治疗过程中一直低于正常水平，虽然加大钙剂的补充量仍无法完全纠正(表 3)。维普资讯 http://www.cqvip.com 中华内科杂志 2003年 2月第 42鲞 2期 ! ，翌 ! 丝! 表 2 CVVH治疗中酸碱状态变化注：与治疗前比较， P<0．05，一 P<0．0l 表 3 CVVH治疗中滤器前血清离子钙变化(mmol／L) 注：与治疗前比较， P<0．05 讨论观察结果表明，c组患者治疗中酸碱状况及离子钙水平都保持在正常范围之内，无明显枸橼酸钠相关代谢并发症出现，且不影响机体系统凝血状况，滤器前 WBACT保持在正常范围，患者也无出血加重情况，而滤器中又能达到较好抗凝，滤器后 WBACT延长显著，滤器平均使用时间可达 (4o．5±7．6)h。总之，枸橼酸钠抗凝用于一般患者是非常安全有效的；但对有肝功能损害者使用枸橼酸钠抗凝，其安全性尚未有明确结论。Nowak和 Campbell-4 报道一例 76岁男性患者，基础病变为糖尿病、重症肌无力、冠心病及周围血管病变，在进行血管搭桥手术后，合并感染并发展为急性肾、肝功能损害，行 CVVHD治疗 4 d后，出现血浆总钙水平严重升高，达 4．67 mmol／L，血清离子钙水平过低(0．71 retool／L)及进行性加重性酸中毒，而血清枸橼酸钠浓度达 17～22 mmol／L。作者认为，枸橼酸钠清除不足及肝脏代谢能力下降是造成这些后果的原因。其实，该例患者枸橼酸钠输入速度为 29．44 mmol／h，远大于其他文献报道的 18．6～24．0 mmol／h 的速度-1 J。因此枸橼酸钠输入过快，超过患者的代谢速度可能才是该例出现枸橼酸钠中毒的主要原因。Meier-Kriesche 等-5]报道一例暴发性肝衰竭合并肾衰竭患者行 CVVHD时采用枸橼酸钠抗凝，在血清离子钙出现明显降低后，通过降低枸橼酸钠输入速度及适当增加钙剂的补充量后，离子钙水平恢复正常。本组的临床观察表明，即使合并严重肝损害者，使用枸橼酸钠抗凝也没有出现明显并发症，患者治疗前存在的酸中毒逐步得到纠正，血清离子钙水平相对稳定，表明枸橼酸钠进入这些患者体内是能够代谢的，应用枸橼酸钠抗凝亦是安全的，其枸橼酸钠输入速度为 22 mmol／h。当然，这些患者在使用枸橼酸钠三钠抗凝时应非常慎重及严密监测。枸橼酸钠进入体内后，参加三羧酸循环，被代谢为碳酸氢根，此一过程必须在有氧情况下进行。上述观察结果表明，在患者存在严重低氧血症情况下，采用枸橼酸钠抗凝会出现酸中毒逐步加重和血清离子钙逐步降低，即使增加碱基的输入量及钙剂的补充量，仍无法纠正。因此如果这类患者使用枸橼酸钠抗凝，应进行更密切的血气及离子钙水平监测，一旦发现酸中毒及低钙血症加重，应立即停止使用枸橼酸钠抗凝，改用碳酸氢盐置换液及无抗凝剂的 CVVH。参考文献 l Palsson R， Niles JL． Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemoffltration in critically ．1l patients with St hi【sh risk 0f bleeding．Kidney Int。1999，55：199l-1997． 2 I101wani AJ。 Campbell RC。 Schenk MB， et a1． Simplified citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy．Kidn ey Int， 20ol。60：370．374． 3 Kutsogiannis DJ， Mayers I， Chin WD， et a1． Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemediaftltration．Am J Kidney Dis，2O0o，35：802．8l1． 4 Nowak MA，Cam pbe ll TE．Profound hypercalcemia in continuous veno- venous hemofiltration dialysis with trisodium citrate anticoagulation and hepatic failure．Clin Chem。l997．43：412-4l3． 5 Meier-Krie8che HU，Gitomer J，Finkel KW ，et a1．Increased t0t且l t0 i0nized calcium ratio dn ring continuous venovenous hemedialysis with regional citrate anticoagulation．Crit Care Med，2OO1，29：748-752． (收稿日期：2002-03．13) (本文编辑：武伯光 ) 维普资讯 http://www.cqvip.com

                    本文档为【枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
                    图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。 
 该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。

                    [版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。

                    本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。

                    网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
                

下载需要：免费已有0 人下载

立即下载

枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用

你可能还喜欢