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老年麻醉.pdf

老年麻醉

baiyang
2011-05-02 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《老年麻醉pdf》,可适用于医药卫生领域

老年患者的麻醉DrFionaKelly,BristolRoyalInfirmary,Bristol,andDrRoseMulder,CapeTown,SouthAfricaz前言z与年龄相关的生理改变z器官功能的改变z术前准备z术中管理z选择全麻还是区域麻醉?z术后护理z参考文献一.前言随着人类寿命的延长接受手术的老年患者人数逐年增长。由于老年人的功能贮备降低而且多合并有其它疾病出现围术期并发症的机率相当高。但是如果术前进行细致的评估术中采用谨慎熟练的麻醉技术术后给予良好的护理则可以最大程度地减少围术期并发症。二.与年龄相关的生理改变衰老是一种进行性细胞死亡丢失的过程不同的病人不同器官的细胞衰减速度不同。“功能贮备”(functionalreserve)是器官功能的基础水平和最高水平的差值。当处于静息状态时器官发挥其基础水平的功能而当对功能需求增加时例如体力活动和手术应激反应时器官则可能需要发挥其最高水平的功能以满足机体要求。老年患者的功能贮备常常降低这也是老年患者围术期发病率和病死率较高的主要原因。然而功能贮备降低往往难以发觉。一些患者因为活动受限几乎不进行大运动量活动。这类患者几乎从未发生气短或心绞痛但是他们很可能存在潜伏已久而又相当严重的心脏缺血性疾病。三.器官功能改变几乎所有与年龄相关的器官功能改变都会影响麻醉而其中心血管、呼吸、泌尿和中枢神经系统的器官功能减退是影响手术及麻醉选择(全麻或区域麻醉)的最主要因素。.心血管系统发达国家心肌缺血性疾病较普遍。吸烟、高胆固醇血症、高血压、型糖尿病及肥胖均可促成动脉粥样硬化。动脉硬化使血管床顺应性降低,全身血管阻力增加,血压升高。这一系列变化直接影响心脏特别是左心室造成左室肥厚左室收缩功能及顺应性减低最终导致心输出量降低。与发达国家相比在发展中国家由风湿热引起的瓣膜性心脏病较为常见。大约的心脏病病人有二尖瓣病变而主动脉瓣疾病相对少见。心输出量降低影响肾脏及脑的血供。老年患者的肾脏及脑血流自主调节功能减退因此围术期肾脏及大脑均易发生缺血性改变。由于老年人的压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减退一些心血管应激事件(如低血容量)的正常生理反应常常变得迟钝。特别是在使用了β受体阻滞剂及ACEI类(肾素血管紧张素转换酶抑制剂)药物后上述反应性代偿能力将严重受损。年轻病人进行体力活动后的正常反应是心率增快、心脏射血分数增加而对于老年人由于β受体的兴奋性降低上述正常反应往往较为迟缓从而使射血分数不升反降。随着年龄的增长最大心输出量及心脏功能贮备均逐渐减少。房颤(Atrialfibrillation,AF)在老年人群较为常见可能因为心房的自律细胞随着年龄增长发生进行性凋亡。岁老年人的心脏自律细胞数量只有青少年的。房颤时室性心率过快造成舒张期心脏充盈减少心输出量降低而这两种情况对于老年患者都难以耐受。因此最好在术前将房颤心率转复为窦性心率如果不能转复应将房颤时的室性心率控制在次分钟以内。.呼吸系统老年人的肺弹性、肺和胸壁顺应性、肺总量(totallungcapacity,TLC)、用力肺活量(Forcedvitalcapacity,FVC)、第一秒用力呼出量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV)、肺活量(vitalcapacity,VC)、以及补吸气量(inspiratoryreservevolume,IRV)均降低而残气量增多。虽然功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)没有改变但闭合气量(closingcapacity)随年龄逐渐增加并且有可能超过功能残气量这种情况可见于岁成人仰卧位时或岁成人直立位时。以上变化的最终结果是呼吸道萎陷、VQ比失调以及低氧血症即使在潮气呼吸时也可发生。由于每次吸气时小气道和肺泡都要重新张开导致呼吸做功增加并可能造成机械通气后脱机困难。气体交换的效率也会下降因此PaO随着年龄增长逐渐降低PaO(Kpa)=-年龄,或PaO(mmHg)=-年龄而PaCO则不变。老年患者围术期肺不张、肺栓塞和肺部感染较常见特别是在腹部或胸部手术后。吸烟导致气管粘膜纤毛的活动度降低术后肺部并发症增加。术后早期活动和良好的镇痛可以减少肺不张和肺萎陷。.泌尿系统老年人肾小球滤过率降低。需要注意的是由于肌肉组织随年龄增长逐渐萎缩老年人肌酐生成减少所以即使血清肌酐只是轻度升高也可能提示肾脏的严重损坏。肾小管功能也不同程度受损表现为肾脏浓缩功能和水清除能力下降。经肾脏排泄的药物清除率降低同时由于老年人对液体过量和脱水的反应性降低所以保持液体的出入平衡显得由为重要。对于血容量减少的患者尤其是长期服用NSAIDs(NonSteroidalAntiInflammatoryDrugs,非甾体抗炎药物)或ACEI类药物如卡托普利的患者肾功能会迅速恶化。.神经系统与年龄相关的中枢神经系统功能衰退很常见原因包括脑血管疾病、老年人激素水平的改变、氧化反应造成的神经系统损害以及与全身其它系统同时存在的进行性细胞丧失。其结果是老年人术前和术后发生意识障碍的可能性明显提高。随着衰老的进展认知功能的障碍逐渐加重岁以上的人群中接近的人患有痴呆。然而值得一提的是痴呆的诊断必须经过正规的测试而且最好由精神疾病专家进行。大约的老年人罹患失明多由白内障和青光眼引发。失明后导致一些通过书面沟通及视觉检测的方法(如知情同意书、视觉疼痛评分)难以实施。耳聋则比失明更普遍约有的老年人患有耳聋。自主神经紊乱在老年人中也相当常见可以引起围术期血压波动及心律失常。老年人压力感受器反射性往往减弱因此容易导致体位性低血压麻醉时也会引起血压突然大幅度下降这种情况在术前血容量相对不足的老年患者十分突出。老年人体温调节能力减退以及胃排空延迟也常发生后者容易造成误吸此时选择快速诱导为佳。.内分泌系统老年人糖尿病发病率增高岁以上人群中约有老年人患有糖尿病。糖尿病往往会引发心血管、肾脏、神经系统和眼部的损害所以围术期必须积极控制血糖。.药理学老年人由于肝脏和肾脏血供减少再加上全身水分含量降低药代动力学发生了改变。血浆蛋白含量的降低导致药物蛋白结合率下降以及药物代谢减少而血中游离药物水平增高因此药物毒性将增大。由于老年人对于多种因子的敏感性增高药效学也同样会有改变特别是中枢神经系统抑制剂。岁以后肺泡最低有效浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)每年稳步下降~例如对于一位岁的老人异氟醚的MAC为。通常很难准确查明病人的用药史特别是急诊入院的病人。一些病人可能根本不知道自己在吃什么药他们的用药依从性可能很差有时在不经意中就停止了用药。因此通过详细询问病人家属或家庭医生以明确近期用药情况十分必要。病人入院前长期服用的药物在住院期间还应继续使用。.营养老年人营养不良十分普遍可增加围术期并发症发生率和病死率。补充营养治疗可以缩短住院时间减少术后并发症。对于严重营养不良的患者可以考虑口服蛋白补充营养。.肌肉骨骼系统老年人常患有各种肌肉骨骼退行性疾病以关节炎为最。退行性疾病降低了活动耐量影响健康。骨质疏松和韧带松弛增加了硬膜外麻醉和腰麻的难度而且病人在麻醉过程中容易发生骨折和关节脱位(包括颈椎)。所以搬运病人以及术中给病人摆体位时要特别小心易受压部位应用软垫垫好。四.术前准备z必须详细询问病史并进行全面的临床评估一些严重的心脏病、呼吸道和肾脏疾病在术前可能尚未发现。所有病人必须行心电图(ECG)检查。诊断为恶性肿瘤或结核的病人必须行胸部X线检查有心血管系统或呼吸系统疾病症状的患者且术前又无近期胸片者需要拍摄胸部X片。注意病人的认知功能水平和其所处社会环境:上述因素可以为预测病人围术期情况及预定术后恢复期治疗方案提供参考。z骨折时间较长的病人应警惕合并其他严重并发症如心律失常、心肌梗死、脑卒中、脑血管意外、肺栓塞、消化道出血等。z应当仔细评估患者的活动耐量和功能贮备明确其基础功能水平。一旦发现患者功能贮备下降术后应加强监护必要时送入特护病房。z向病人详细解释围术期的相关操作和过程(如向病人解释放置导尿管、胃管、中心静脉穿刺置管等操作过程以及其必要性使病人有精神准备清醒后更加合作。)术前应取得病人对麻醉的知情同意如果病人术后需要转入其它病房术前访视时告知病人上述情况往往能够减少病人术后意识障碍的发生。z认真记录ASA(美国麻醉协会体格状态评分AmericansocietyofAnesthesiologists,ASA)评分为老年病人的预后提供良好的资料。.术前优化治疗(Resuscitationoptimizationpreoperatively)老年患者术前往往存在不同程度的脱水(例如术前常规肠道准备可引起大量液体丢失股骨颈骨折的出血量往往能达到ml特别当合并囊内或大转子骨折时出血量会更多)还应确认术前开的补液医嘱是否已执行。最近一篇麻醉文献讨论了是否应对病人特别是患有缺血性心脏疾病的老年患者进行术前优化治疗。术前优化即指通过补液治疗、氧疗和必要时使用正性肌力药物来增加围术期组织氧供。BJM上发表的一篇文章指出大手术前在有创血流动力学监测下进行液体治疗及使用正性肌力药物可以显著降低术后死亡率。但目前在英国这项治疗尚未列入常规。.门诊手术的开展(Daycasesurgery)门诊手术的优点在于可以减轻患者的精神负担术后早期活动和减少院内感染。但是门诊手术也需进行充分的术前准备和细致的术前评估包括有关患者家庭能否提供以及可提供的护理水平的详细社会学评估。.决定是否进行手术对于某些患者大手术往往是徒劳的。有时候不进行手术反而是最佳的决定。而做出上述决定时须三思而行理应争得病人及其家属的同意。五.围术期管理一般而言用于年轻病人的所有麻醉技术均可在生理条件允许范围内应用于老年人。当然有时药物剂量和麻醉技术要作适当调整。.麻醉诱导老年人手臂至大脑的循环时间延长所需诱导药物剂量也显著下降。给药时应选择通畅的静脉通路将药物缓慢注入病人体内避免不良反应。麻醉诱导可选用硫喷妥钠或异丙酚但均需缓慢注药以避免药物过量。诱导剂量的异丙酚可引起低血压有时还需使用升压药。心动过速或高血压病人应用氯胺酮会增加心肌氧耗从而进一步诱发心肌缺血故应避免使用该药物。然而氯胺酮对老年人的至幻作用并不明显仍不失为一种安全而有效的镇痛、麻醉和镇痛药物。.麻醉维持:使用吸入性麻醉药物维持麻醉十分适合老年患者因为吸入性麻醉药几乎不经体内代谢而且可以快速调节麻醉深度。异氟醚的心血管抑制作用轻起效快作用时间短机体代谢量只占给药总量的因此常为首选药物。氟烷具有呼吸道刺激性小的优点但是它能够提高心肌对儿茶酚胺的敏感性易诱发快速心律失常。乙醚已经成功应用了很多年对于老年患者宜采用低浓度乙醚辅助机械通气麻醉这样病人苏醒时间比深度乙醚麻醉明显缩短。.体温术前、术中、术后维持患者正常体温十分重要。老年患者的基础代谢率降低再加上体温调节能力下降机体热量容易丢失。寒战时机体氧耗增加因此只要条件允许应尽量避免寒战发生。将病人身体覆盖好(如条件允许包括头部)或者使用输液加温器、充气加温系统都可防止热量丢失。这样整个手术过程中病人处于一个保温的环境中有利于维持其正常体温促进病人恢复。.液体治疗术前严格控制液体出入平衡对老年人十分重要。液体出入量很大时应严密监测CVP。虽然应注意补液过量的并发症(补液过量可造成老年人特别是合并肾功能不全的病人肺水肿)但容量不足比容量过荷更常见。相反的老年患者的脱水很难估计而且易引发肾功能衰竭。所以大手术时应按时回顾各时段补液量。.受压部位(pressureareas)多数褥疮(pressuresores)出现于术后第一个小时内常见与手术时间长、术中有相当时段发生低血压或组织灌注不足的患者。褥疮可导致术后恢复延迟、住院时间延长甚至败血症所以应当尽量避免。无论在手术间或恢复室多应当采取良好的护理手段预防褥疮。选择全麻还是区域麻醉?区域麻醉与全麻相比具以下优点:血栓栓塞发生率较小术后意识障碍和呼吸系统并发症较少。四肢局部麻醉和神经丛阻滞是外周部位手术的理想麻醉方法。疝修补手术和白内障手术多采用局部麻醉。由于自主神经系统受损动脉系统顺应性降低老年人接受硬膜外麻醉或腰麻时常常发生低血压。对于患有严重心血管疾病血压需要严格控制的患者选择全身麻醉更为明智。关于髋部手术麻醉的Cochrane回顾中总结了项研究(病人总数为)对比了区域麻醉和全麻。其结论为:区域麻醉可降低术后个月内的病死率而术后更长时间内的病死率区域麻醉和全麻组结果相当。六.术后护理.氧疗术后吸氧治疗对所有老年患者均有益处特别是对于下列患者:行腹部或胸部手术、合并心血管和呼吸系统疾病、出血过多、术后使用阿片类镇痛药者。与面罩相比用鼻导管吸氧更易被病人接受。.加强护理如果术后加强护理则可改善老年患者特别是行急诊手术患者的远期预后。.镇痛术后可以考虑给病人使用一些常规镇痛药例如扑热息痛。在应用NSAID’s药物时应特别注意其副作用如消化道溃疡和肾功能损害而上述副作用常见于老年患者。由于组织灌注不同肌注或皮下注射阿片类药物常常吸收不稳定而老年精神障碍患者往往不会使用PCA。此时区域阻滞或静脉注射阿片类药物可能是上述病人术后镇痛的最佳方法。条件允许时应成立急性疼痛管理小组(acutepainteam),而且应当使用疼痛评估量表:包括常规的疼痛和镇静评分采用可识别的非语言评分系统(recognisednonverbalscoringsystems)。采用上述疼痛评估量表可以减少术后镇痛引发的并发症改善疼痛管理。.液体治疗术后严格细致的液体管理仍然十分重要。使用液体平衡表格指导补液:事实证明无计划的补液是造成术后死亡率、并发症升高的一个重要原因。.其他注意事项z常规做到及时规律地访视病人。z早期理疗及活动可以促进术后恢复明显缩短住院时间。z预防深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT):老年人是罹患DVT的高危人群特别是股骨茎骨折或因其他疾病长期卧床的患者。z规律地访视病人及早发现术后并发症。常见的并发症包括:感染(特别是伤口感染、肺部和尿路感染)DVT和肺栓塞。意识障碍亦可能发生常由败血症、脱水、容量超负荷、尿素及电解质不正常、的氧血症、酒精毒品戒断反应或术前存在的意识障碍和痴呆造成。z肠道外或肠道内营养支持应从术前或更早阶段即开始这样可以促进伤口愈合和术后恢复。z大力提倡多学科合作帮助病人重返社会。FurtherReadingRodgersA,WalkerN,S,etalReductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrialsBritishMedicalJournal:ParkerMJ,HandollHHG,GriffithsRAnaesthesiaforhipfracturesurgeryinadults(Cochranereview)TheCochraneLibrary,Issue,MaybeaccessedviawwwdoctorsorgukSielenkammperA,bookeMichaelAnaesthesiaandtheElderlyCurrentOpinioninAnaesthesiology:AnaesthesiaandPerioperativeCareoftheElderlyTheassociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIrelandDecemberMaybeaccessedviawwwaagbiorgDoddsC,MurrayDPreoperativeassessmentoftheelderlyBritishJournalofAnaesthesiaCEPDReviews(),JandziolA,GriffithsRTheanaestheticmanagementofpatientswithhipfractureBritishJournalofAnaesthesiaCEPDReviews(),WilsonJ,WoodsI,FawcettJetalReducingtheriskofmajorsurgery:randomisedcontrolledtrialofpreoperativeoptimisationofoxygendeliveryBritishMedicalJournal:(许力译)

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