多囊卵巢综合症的辨治体会_PPT课件

多囊卵巢综合症的辨治体会内容提要PCOS的定义PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率：5-10%。无排卵性不育发病率：30-60%代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。PCOS临床表现雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌雄激素过多症：多毛（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部）痤疮40%脱发存在高雄素血症。卵巢多囊样改变：B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。PCOS临床特点四性三多二难：四性：症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多：病因：多因性发病：多发性病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难：病势难控性病局难料性PCOS临床特点具有遗传趋势：高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲：月经不调多毛父亲：早秃高血压糖尿病PCOS的诊断标准我国现行的PCOS标准: 疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO. 排除标准：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的诊断标准分型：有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征肥胖和中心性肥胖 BMI指数：常用的肥胖诊断指标。 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m） 　　 WHO标准 亚洲标准 中国标准 相关疾病发病危险性 偏瘦 <18.5 低（但其它疾病危险性增加） 正常 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 平均水平 超重 ≥25 ≥23 ≥24 　　 偏胖 25.0～29.9 23～24.9 24～27.9 增加 肥胖 30.0～34.9 25～29.9 ≥28 中度增加 重度肥胖 35.0～39.9 ≥30 —— 严重增加 极重度肥胖 ≥40.0 非常严重增加最理想的体重指数是22。BMI指数：常用的肥胖诊断指标肥胖和中心性肥胖腰臀比腰臀比（WHR）是腰围和臀围的比值，是判定中心性肥胖的重要指标。 腰围是取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径。 女性得数在0.85以下，男性得数不大于0.9，就说明在健康范围内。 男性腰臀比>1.0,女性腰臀比>0.85,为腹部脂肪堆积。代谢综合征(MS)代谢综合征(MS)是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。WHO对MS的工作定义(1999)首先须具备糖耐量或空腹血糖异常(IGT或IFG)或糖尿病；胰岛素抵抗还需包括以下2个及2个以上表现：高血压(≥140/90mmHg)高甘油三脂(≥1.7mmol/L：和／或低HDL-C（男性<0.9mmol/L：女性<l.Ommol/L）；中心性肥胖（腰／臀比：男性>0.90，女性>0.85；和／或BMI>30）；微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30ng/g）。代谢综合征(MS)　中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1．超重和／或肥胖BMI≥25kg/m22．高血糖FBG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)，己确认糖尿病并治疗者：3．高血压SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已确认高血压并治疗者；4。血脂紊乱：空腹TG≥1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl)，女性<l.Ommol/L(39mg/dl).胰岛素抵抗胰岛素抵抗经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值”，也就是说胰岛素生理功能（如胰岛素降血糖的能力）在下降，不能发挥应有的生物学效应。简易指标：HOMA-IR（稳态模型的胰岛素抵抗指数）：FINS(mIU/L)xFPG(mmol/L)/22.5（上海红房子1.66，广东1.47）FINS（空腹胰岛素）上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，较难分析胰岛β细胞衰竭程度胰岛素抵抗胰岛素释放试验：50g葡萄糖粉，分别于0、30、60、120、180分钟抽血检测血浆胰岛素值，一般平行检测血糖值。 只测空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析B细胞功能状态. 只测空腹、服糖后2小时的血糖和血胰岛素：无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间 测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和血胰岛素：无法察胰岛素的早期分泌缺陷 用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感 只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度胰岛素释放试验 正常人糖负荷胰岛素释放曲线00.5123小时胰岛素8-15空腹的5-10倍恢复到空腹mIU/ml血糖<6.1<11.13.3-7.7mmol/L葡萄糖耐量试验OGTT附：（2011-7-1由国家卫生部发布，于2011-12-1实施，本标准规定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。）葡萄糖耐量试验OGTT：进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最迟不超过上午9时）。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）再分别测服糖后1h,2h的静脉血糖（从饮糖水第一口开始记时）。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值75gOGTT的正常值：空腹＜5.1mmol/L，服糖后1h＜10.0mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDMPCOS患者的妊娠并发症早期自然流产的发生率：20%~50%IVF-ET早期流产率：20%~35%妊娠期糖尿病妊娠期高血压早产等PCOS患者流产率增高原因常见的自然流产原因：与该病有关的特殊病理： 1.血浆黄体生成激素(luteinizinghormone，LH)水平的升高 2.高雄激素血症 3.胰岛素抵抗 4.纤溶机制受损 5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段PCOS患者流产率增高原因影响的环节：1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。 4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响PCOS患者流产率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因：1.GDM2.妊娠期高血压疾病、子痫前期3.多胎妊娠4.生产低体质量儿。子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。预防PCOS患者妊娠丢失的措施基础治疗：针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。包括：1.控制月经周期2.降雄激素3.降胰岛素4.控制体重5.积极治疗孕前糖尿病预防PCOS患者妊娠丢失的措施其他治疗：注意血栓前状态：存在纤溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成倾向，可行D-二聚体的检测，并给予低分子肝素治疗。预防PCOS患者妊娠丢失的措施PCOS患者接受ART后流产的预防策略1.促排卵预处理：口服避孕药和胰岛素增敏剂2.选择合适的卵巢刺激方案、取卵时机及黄体支持3.使用促性腺激素释放激素拮抗剂gnrha抑制垂体分泌LH后，PCOS的流产率有下降趋势预防PCOS患者妊娠丢失的措施 积极预防妊娠并发症妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊娠结局水平的发生。PCOS的中医辨证治疗辨证论治按照月经病的辨证,抓住月经的期、量、色、质和全身症状加以辨证，区分寒热虚实PCOS的中医辨证治疗中医病名：闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等分型证治肾虚型：月经失调或闭经，不孕，腰膝酸痛。偏肾阳虚者，可见身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。肾阳虚证—治法：温肾助阳。方药：右归丸（《景岳全书》）、温胞饮《傅青主女科》加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。中成药：暖宫孕子丸、女金丸等。肾阴虚者，治法：滋阴补肾。方药：左归丸（《景岳全书》）育阴汤《百灵妇科》加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。中成药：调经种子丸分型证治血热型：月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。治宜：抑肝清热，凉血调冲。方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）、抑亢汤分型证治痰阻型：月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，痰多胸闷，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸《叶天士女科诊治秘方》、礞石滚痰丸、启宫丸。经期：芎归二陈汤《丹溪心法》加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、巴戟天、杜仲、丹参、生山楂。 分型证治血瘀型：月经后期、量少，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，情怀不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤《医林改错》、桃红四物汤、大黄蟅虫丸PCOS的中医辨证治疗现代研究：1.肝郁与高雄：高雄在肝郁型PCOS患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS患者的PRL的水平密切相关。2.肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。3.脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿为患的PCOS患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（BMI及WHR异常），在实验室表现为空腹胰岛素（FINS）、HOMA-IRI及血脂异常。孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗具有降脂降糖作用的中药1.玉米须：玉米须是玉米的干燥花丝和柱头；药物有效成分较多，主要含有黄酮类、多糖类、甾醇类、皂苷类、生物碱类、有机酸类、烷烃类、氨基酸等。药理作用广泛而确切，主要有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血压、降血糖、降血脂、保肝利胆、利尿排石等作用。孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗具有降脂作用的中药荷叶：荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效。五味子：五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质基础。成药：防风通圣散西药：黄连素孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗其他降脂中药补益肝肾—何首乌、女贞子、杜仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益气—人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。活血化瘀—三七、没药、血竭、红花、虎杖、当归、银杏叶、刺五加叶、川芎片、蒲黄、丹参、水蛭。消食化痰—山楂、姜黄、半夏。清热通便—黄连、柴胡、麻仁、花粉、大黄、黄芩、葛根、决明子、绞股蓝、鬼箭羽、马齿苋、月见草、菊花孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗降脂食物苦瓜、绿茶、高丽参根、冬青叶、石榴果、山楂、大蒜、茶叶、木耳等。针灸疗法针灸疗法：体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。低频电针针灸疗法低频电针治疗pcos致不孕脾虚痰湿 针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚肝郁型 针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚血瘀 针灸选穴：关元、中极、三阴交、太溪、血海。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6疗程。痰瘀互结型 针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗孕后的中医辨证分型分四型：脾虚痰湿阴虚血热肝经湿热肾气不足孕后PCOS的中医辨证治疗脾虚痰湿型：症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治法：健脾益气、化痰安胎。方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、霍香、苏梗、瓜蒌。 阴虚血热型症状：孕后阴道出血，色红，量少，口干，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热安胎方药：保阴煎合二至丸或知柏地黄汤。虚烦不得眠加玄参、麦冬、枣仁、五味子。 孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗症状：孕后面色红赤或面部痤疮，口苦，带下色黄，舌红苔黄，脉弦数治法：清热柔肝、固摄冲任。方药：丹桅逍遥散（去当归）加减化裁。若带下黄稠，加茵陈、贯众。便结者加决明子，制大黄。肝经湿热型四、孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗症状：孕后腰痛时作，头晕耳鸣，小便频数，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。治法：补肾益气，固冲安胎方药：寿胎丸加味，偏肾阳虚用温肾安胎汤。肾气不足治疗体会1.证型多为虚实夹杂：脾肾亏虚夹杂痰湿肝经湿热夹杂血瘀2.治疗需坚持3到6个月，做好沟通，心理辅导。3.根据不同的治疗目的，必要时中西医结合。4.注重饮食控制，避免过度节食。