心律失常幻灯课件

心律失常心脏的自律、兴奋或传导功能失调、引起的心动过速、过缓和心律不规则的变化。心律失常的发生机制：（1）冲动形成的异常；（2）冲动传导的异常：（3）两者兼有之。心律失常具有正常的自律性的心肌细胞：房室结、结间束、冠状窦口附近，房室结的远端的希氐束-浦氏系统处。无自律性的心肌细胞：心房、心室肌细胞。冲动形成异常植物神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可使自律性受到影响。无自律性的心肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性。如：心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。常见的机制是折返。折返条件：1、一个有效的折返环；2、此折返环的两支，在应激性上存在差异；3、有足够慢的传导。（附图）冲动传导异常1、某些早搏；2、绝大多数的室上速；3、大多数的室性心动过速；4、w-p-w；5、反复搏动（房或室的回搏）。由折返机制引起的心律失常1、窦速；2、窦缓；3、窦性停搏或窦性静止；4、窦房阻滞；5、病态窦房结综合征。窦房结性心律失常◆100次/min以上者。◆大多在100~180次/min有时可达200次/min。窦性心动过速低于60次/min.窦性心动过缓窦性停搏或窦性静止，是指窦结不能产生冲动，在图纸上P-P间期显著长时间内无P波或P波与QRS均不出现。是由窦房结病变，功能减退引发多种心律失常的综合征。病窦◆持续过缓（50次/min以下）◆窦停与窦房阻（SAB与AVB同时并存）◆过缓-过速综合征，过速◆AF、Af或AT（附图）病窦心电图表现房早：源于窦结以外心房的任何部位。大约60%患者有房早的是快速性房性心律失常的先兆。房性心律失常◆P’提前出现与窦P形态略异◆QRS波群正常◆代偿不完全房早心电图表现房性心动过速1、自律性房速；2、折返性房速；3、紊乱性房速。房率150~200次/min；P`波与窦性P波形态不同，IIIIIaVF直立。等电位线仍存在（与Af不同）。刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞,发作后心率逐渐加速,房速合并AVB时，心率通常较慢，假如室率达140次/min以上者应紧急处理。自律性房速心电图特征◆多见于器质性心脏病◆折返性房速比较少见折返性房速◆P`波与窦P不同◆P’-R间期延长折返性房速特征特征：◆3种以上形态各异的P波；◆P’-R间期各不相同；◆心房率100~130次/min；◆大多数P`波能下传,部分P`波因过早发生而受阻不能下传,最终会演变成房颤。紊乱性房速（多源性房速）1、呈锯齿波扑动波间等电位线消失。2、房扑率：250~350次/min。3、室率规则或不规则（看传导比率是否恒定）4、QRS波群正常，也可有差异传导，或原先有束支阻滞（QRS＞0.12s）房扑特征◆P波消失，以大小不等的f波取代R-R不等心房率：350~600次/min。◆QRS形态正常，有差传者，呈右束支阻滞图形。如R-R≥1.5s时，可诊断为房室传导阻滞。房颤特征◆提早的P`波，P`波可位于QRS波群的前、中、后。P`波在前时P`-R<0.12s，P`在后R-P`<0.20s◆QRS波群正常（差传时亦可宽大畸形）◆代偿完全房室交界处早搏由于传导障碍，窦房结的冲动不能抵达潜在起搏点，使得潜在起搏点（房室交界处）除极产生逸搏。房室交界处逸搏交界处性逸搏心律，频率为35~60次/min。逸搏或逸搏心律的出现是防止心室停搏的生理保护机制。其开始与终止心率呈逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故名“非阵发性心动过速’’。心率70~150次/min,规则，QRS正常。非阵发性交界心动过速最常见的是房室结折返性心动过速。阵发性室上速◆心率150~250次/min,QRS正常◆有差传或合并束支阻滞亦可宽大◆P`波为逆型,与QRS关系恒定或在前、中、后◆起始和终止都很突然，由房早触发下传的P`-R显著延长而引发室上速心电图特点特征：◆P-R<0.12s，◆某些导联QRS>0.12s◆粗钝有“△”波◆ST-T继发改变。A型：V1的QRS波群主波向上；B型：V1的QRS主波向下；L-G-L呈短P-R（＜0.12s）QRS正常无“△”波。最好由电生理定位。预激综合征常见于：冠心病、心肌病、风心病等心室性心律失常提早的QRS≥0.12s,T波的方向与主波相反，室早与窦搏配对间期恒定，代偿完全。室早◆可单个或规律出现◆呈二联、三联、四联---◆可呈单源、多源或多形性室早室早的类型1、配对间期不等；2、有倍数关系；3、有融合波。室性并行心律1、室率100~250次/min；2、3个或3个以上连发的室早为短阵室速；3、QRS≥0.12s；4、T波方向与主波相反；室速5、通常是突然发作；6、有心室夺获；7、有室性融合波；8、有房室分离；9、全部胸导QRS主波方向都一致，全部向上或向下。频率200~250次/min；Q-T≥0.5s，U波显著,QRS波直立逐渐变倒置后又变直立，周而复始。如出现短暂的心室停顿或再次引起发作,可进展为心室颤动和猝死。尖端扭转型室速室扑特征：◆呈正弦波图型，波幅大而规则◆频率150~300/min。心室扑动与颤动◆振幅细小（＜0.2mV）◆预示存活机会很小，通常由于舒张早期的室早落在T波上，即ROT触发室速,然后演变成室颤。室颤特征目前习惯于分成I度、II度和III度。这种经典的分类法已为人所熟知，广泛应用于临床。房室传导阻滞是指交界处（AVN、H及束支）脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室传导阻滞◆P-R≥0.21s（成人）。◆P-R＞0.18s（小儿）。◆QRS波群正常。多见于老人。I度AVBP-R进行性延长直至1个P波受阻，不下传心室，周而复始。常见的比率为3：2或5：4。II度I型AVB（文氏）心房冲动传导突然阻滞，但下传的P-R恒定不变。下传搏动的P-R正常或延长。规律地或不定时地发生房室漏搏。呈2∶1、3∶1或是3∶2、4∶3等下传。II度II型AVB1、心房与心室活动各自独立，互不相关。2、房率＞室率。3、心室率：40~60次/min，心律较稳定，QRS正常。心室起搏点如位于室内传导系统的远端，室率可低于40次/min以下，QRS增宽，心律不稳定。III度AVB（完全性）是指希氏束分叉以下的传导阻滞。由3部分组成，即右束支、左前分支、左后分支。室内传导阻滞右束支阻滞心电图特征：◆V1呈rsR’型，R’粗钝◆V5、V6呈qRS型◆S波各导增宽◆T波与主波方向相反◆完全性右束支阻滞：QRS＞0.12s◆不完全性右束支阻滞：QRS＜0.12s左束支阻滞心电图特征：I、aVL、V5、V6呈大R型，顶部有切迹或粗钝，V1-V3呈宽大的QS型或rS型，T波与QRS相反。◆完全性左束支阻滞：QRS＞0.12s◆不完全性左束支阻滞：QRS＜0.12s左前分支阻滞◆电轴右偏90~120度。特征：◆I.aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型。◆QRS＜0.12s。左后分支阻滞◆常见的是右束支阻滞合并左前分支阻滞；◆罕见的是合并左后分支阻滞。双分支阻滞当右束支与左束支（前、后）阻滞交替出现时，可诊断为双束支阻滞。电解质与心电图细胞内外电解质（各种离子，主要是K+、Na+、Ca2+等）的不均匀分布及其跨膜运动决定了心肌细胞的电生理特征。血清钾正常值：4.0~5.5mmol/L低血钾（K+＜3.5mmol/L）病因：摄入不足，排出过多，还有大剂量使用葡萄糖和胰岛素等。临床表现：软弱无力，重者肌肉瘫痪、恶心、呕吐、代谢紊乱、碱中毒低K+心电图表现1、u波明显增大，＞同导的T波2、ST段下降，T波降低3、重时QRS轻度增宽（呈不均匀性）4、P-R轻度延长高血钾（K+＞5.5mmol/L）病因：补钾过多过快；用保钾利尿药；溶血；手术；创伤等临床表现：表情淡漠，四肢肌肉无力，肌张力下降，呼吸麻痹，心律失常高血钾的心电图表现◆K+＞5.5mmol/L时，T波高尖，呈帐篷状；◆K+＞76.5mmol/L时，QRS呈均匀性增宽严重时，ST段可抬高，而类似急性心肌缺血；◆K+＞7.0mmol/L时，P波增宽，振幅变小，P-R延长；◆K+＞8.0mmol/L时，P波消失；◆K+＞12~14mmol/L时，心室停档或室颤；血清镁正常值：0.8~1.2mmol/L血清镁水平影响纳、钾、钙的血浓度。临床上单纯低镁血症是极少见的低血镁：＜0.8mmol/L病因：胃肠道丢失；插入减少；肾小管疾病吸收↓；长期服用利尿剂；原发醛固酮增多症等临床表现：精神抑郁，肌肉震颤，精神错乱，食欲减退，慢性腹痛、腹泻，心律失常：早搏、室速、室颤等低血镁心电图表现1、QRS变窄，T波高尖，但不对称2、产生低镁时可并低血钾，表现低血钾的改变如QRS宽，ST↓；T振幅变小，u波增大高血镁＞1.2mmol/L，临床不多见病因：肾功不全，烧伤，严重酸中毒临床表现：疲乏，血压↓，严重时呼吸抑制高血镁心电图P-R延长，QRS增宽血清钙正常值：2.25~2.75mmol/L低血钙（＜2.25mmol/L）病因：维生素D缺乏；甲状旁腺素缺乏；皮质激素过多；急性胰腺炎；肾小管酸中毒；高磷血症。临床表现：神经肌肉应激性增高；焦虑烦躁，记忆力↓，其他：白内障、牙脱落、皮干燥低血钙心电图表现1、ST段延长，Q-T延长2、与高血钾并存时，ST延长，出现帐篷T与低血钾并存时，ST延长，T和u波占优势高血钙（＞2.75mmol/L）病因：恶性肿瘤；甲亢；维生素D中毒；维生素A过多，肢端肥大症临床表现：神经肌肉应激性下降；腹胀、便秘；肾结石；急性高钙危象；恶心呕吐、乏力、酸中毒、神志不清、肾功衰高血钙的心电图表现1、ST明显缩短，T波可其始于QRS末端，而表现为无ST段；2、P-R延长，和QRS波增宽血清钠正常值＜135~148mmol/L低血钠（＜135mmol/L）病因：失水；水钠潴留、水多于钠；急性肾功衰、心衰等临床表现：心动过速，体位性低血压，重时休克高血钠（＞148mmol/L）病因：水钠同时丢失；肾排钠减少，原发性醛固酮↑临床表现：神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥等心电图表现无特征：在合并高血钾时加重高血钾表现