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胃十二指肠.ppt

胃十二指肠

想家的孩子
2011-04-23 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胃十二指肠ppt》,可适用于高等教育领域

胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗一、解剖生理概要一、解剖生理概要解剖生理生理胃分泌胃液帮助食物消化。胃内表面为一厚的粘膜层保护胃壁免被胃酸消化十二指肠分泌肠液和接受消化液(胆汁、胰液)起中和胃酸并提供消化酶的作用二、胃十二指肠溃疡定义二、胃十二指肠溃疡定义溃疡是胃肠道粘膜的慢性局限性缺损最常发生在胃和十二指肠两者都与胃分泌的消化液(胃酸和胃蛋白酶)有关通称为消化性溃疡三、病因三、病因幽门螺杆菌(HP)幽门螺杆菌(HP)胃、十二指肠溃疡病人HP检出率和HP破坏粘膜屏障胃液对胃肠壁造成损害非甾体类抗炎药nonsteroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs)非甾体类抗炎药nonsteroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs)常见有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等先造成粘膜损害再由胃酸导致溃疡发生高胃酸分泌高胃酸分泌可能只有在胃粘膜屏障损害的基础上胃酸才能造成溃疡极少数情况如Zollinger–Ellison综合症会分泌大量胃酸导致溃疡发生其它因素其它因素吸烟饮酒、咖啡精神紧张家族史四、临床表现四、临床表现上腹部烧灼痛疼痛与进食有关、多发生在餐间、可在夜间发作进食后缓解十二指肠溃疡节律性较强恶心、呕吐、纳差便血:潜血或黑便五、常见并发症五、常见并发症急性穿孔大出血幽门梗阻癌变(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔病理病理溃疡穿透胃肠壁全层多发生在十二指肠球部和胃小弯穿孔后先后发生化学性、细菌性腹膜炎临床表现临床表现突然发生剧烈腹痛、刀割样始于上腹波及全腹全腹肌紧张呈木板状、压痛反跳痛肝浊音界缩小或消失肠鸣减弱或消失X线膈下有星月状游离气体()(二)胃十二指肠溃疡大出血(二)胃十二指肠溃疡大出血病理病理溃疡侵蚀血管、血管破裂出血临床表现临床表现呕血解柏油样便出血性休克:P↑、BP↓、晕厥RBC压积降低(三)瘢痕性幽门梗阻(三)瘢痕性幽门梗阻病理病理三种情况可导致梗阻:痉挛、炎症、瘢痕瘢痕性梗阻是由于溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩所致梗阻导致胃扩张剧烈呕吐、营养障碍、水电解质平衡失调临床表现临床表现腹痛、腹胀呕吐:量大、含隔餐食物、不含胆汁、有腐臭味呕后自觉胃部舒适体检见上腹隆起、胃蠕动波振水音营养不良、水电解质平衡失调(脱水、低钾低氯性碱中毒(四)溃疡癌变(四)溃疡癌变胃溃疡有癌变可能十二指肠溃疡不会癌变临床表现参考胃癌部分五、诊断检查五、诊断检查X线钡餐检查:可见龛影、并发症如梗阻、恶变胃镜检查:直接观察溃疡的形态、取标本作病理学检查、HP检测幽门螺杆菌检测六、治疗六、治疗内科治疗内科治疗大多数溃疡病可经药物治愈常用药物有制酸药碱性抗酸药:如铝碳酸镁等抑酸药:雷尼替丁、法莫替丁奥美拉唑(洛赛克)胃粘膜保护剂:硫糖铝、枸橼酸铋钾等抗生素:针对HP如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑由NSAIDs引起的溃疡停药后常可愈合外科治疗外科治疗原理:切除病灶、减少胃酸分泌适应症)溃疡病急性穿孔。)溃汤病急性大出血。)并发幽门梗阻。)溃疡病有恶变的可疑者。)经内科系统治疗无效者。方法:胃切除术胃迷走N切断术一胃大部切除术一胃大部切除术(一)胃大部切除治疗溃疡的机理:①切除胃窦部消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌②切除了大部分胃体减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数既阻断了胃相胃酸分泌又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官③切除了溃疡的好发部位④切除了溃疡本身。(二)胃切除术(二)胃切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。胃切除分为:全胃切除:近端胃切除:远端胃切除:即胃大部切除术是我国最常用的方法切除范围是胃的远侧//包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧().胃切除范围 胃切除不应少于%。但大致可按附图所示选择胃切除范围连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧胃大弯胃网膜左右动脉交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧大致可切除胃的%。重建方式重建方式BillrothⅠ:胃、十二指肠吻合术BillrothⅡ:胃、空肠吻合术 胃肠重建: 胃肠重建:①毕(Billroth)I式胃切除术远端胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。②毕(Billroth)Ⅱ式胃空肠吻合②毕(Billroth)Ⅱ式胃空肠吻合除远端胃后缝闭十二指肠残端残胃和上端空肠吻合优点是即使胃切除较多胃空肠吻合也不致张力过大术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置但这种吻合改变了正常解剖生理关系术后并发症和后遗症较毕I式多()溃疡病灶()溃疡病灶胃溃疡病灶应予以切除但对于十二指肠溃疡如估计溃疡切除很困难时则不应勉强切除可改用溃疡旷置术毕Ⅱ式胃切除术后胃酸降低胃内容物不再接触溃疡病灶旷置的溃疡可自行愈合().近端空肠的长度().近端空肠的长度 肠粘膜越靠近十二指肠抗酸能力越强为避免发生吻合口溃疡:对于结肠后术式: 要求近端空肠的长度从Treitz韧带至吻合口的长度在-cm结肠前术式: 近端空肠以-cm为宜。(二)胃迷走神经切断术(二)胃迷走神经切断术迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理:消除了头相胃酸分泌消除了迷走神经引起的胃泌累分泌从而阻断了胃相胃酸分泌。()迷走N切断术()迷走N切断术迷走神经干切断术:切断迷走干(全腹腔)选择性迷走神经切断术:肝支以下切断(全胃)高选择性迷走神经切断术:胃近端迷走神经切断术(胃底体分支).胃迷走神经切断术三种类型.胃迷走神经切断术三种类型()迷走神经干切断术(truncalvagotomy):约在食管裂孔水平将左、右腹支迷走神经干切除一小段。肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配因此又称作全腹腔迷走神经切断术。()选择性迷走神经切断术(selectivevagolomy):()选择性迷走神经切断术(selectivevagolomy):将胃左迷走神经分出肝支以后胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断又称为全胃迷走神经切断术。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。附加引流手术:以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术或胃窦切除胃空肠吻合术。()高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy):()高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy):又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。手术的优点在于:消除了头相胃酸分泌不会引起胃潴留不需要附加引流手术保留了幽门括约肌的功能减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会保留了胃正常容积不影响进食量。手术的缺点:术后溃疡复发率高。 高选迷切的优点: 高选迷切的优点:①在消除神经性胃酸分泌的同时不会引潴留不需附加引流手术②保留幽门功能减少碱性返流和倾倒的机会③保留胃正常容积不影响进食量④手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题:高选迷切存在问题:①由于解剖的变异切断不易保证完全②有神经再生问题仍有一定的复发率③对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。(三)手术方法的选择(三)手术方法的选择.胃溃疡:首选毕I式胃大部切除术.十二指肠溃疡:高选迷切或选择性迷走神经切断术:列为首选毕Ⅱ式胃大部切除术:亦广泛应用 参照因素:病人情况:年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。术前准备术前准备急性穿孔:胃肠减压、输液、镇静镇痛大出血:镇静、休息、输血、止血药幽门梗阻:禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、液体和营养支持常见并发症及处理常见并发症及处理术后出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合症术后出血术后出血术后h内可有暗红色血液一般<mlh后仍有鲜红色血视为术后出血()常见原因()常见原因吻合口出血:止血不严粘膜坏死脱落缝线感染遗漏病变()处理()处理禁食止血药物出血不止或>mlh应手术止血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂()原因()原因十二指肠残端闭合不良吻合口的输入端梗阻、十二指肠压力增高()表现()表现剧烈腹痛右上腹腹膜炎类似十二指肠急性穿孔、但严重得多()处理()处理立即手术、充分引流营养支持维持水电解质平衡抗感染胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘()原因()原因吻合口张力过大或缝合不当愈合能力差(低蛋白、组织水肿)()表现和处理()表现和处理发生较早表现急性腹膜炎应手术修补发生较晚形成局限性脓肿宜手术引流同时有效胃肠减压及全身支持术后梗阻术后梗阻输入段梗阻吻合口机械性梗阻输出段梗阻吻合口输入段输出段()输入段梗阻()输入段梗阻急性完全梗阻:频繁呕吐量少不含胆汁慢性不完全梗阻呕吐量大、含胆汁而不含食物需要手术治疗()吻合口机械性梗阻()吻合口机械性梗阻原因吻合口过小输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口处理:手术治疗()输出段梗阻()输出段梗阻原因:粘连、炎性肿块压迫症状:上腹饱胀呕吐食物和胆汁处理:手术倾倒综合症倾倒综合症胃容积减少及失去幽门食物倾倒入小肠早期倾倒综合征:进食′内发生晚期倾倒综合征:餐后h发生()表现()表现心血管方面:头晕、大汗、面色苍白、P↑、R↑(病人急切希望能依靠在一处或立即躺下)胃肠道方面:上腹饱胀、腹泻()处理()处理减慢胃排空低糖饮食高脂肪、高蛋白食物较干食物少食多餐进食后平卧ThankyouThankyou胃癌胃癌概要概要消化道恶性肿瘤中占第一位岁多见男多于女(:)一、病因一、病因胃的慢性疾病胃的慢性疾病胃溃疡:癌变率为左右胃腺瘤性息肉:癌变率为萎缩性胃炎胃切除术后残胃:术后年胃粘膜上皮异型性增生胃粘膜上皮异型性增生异型性增生分轻度、中度和重度三级重度增生者有%~%可能发展成胃癌胃幽门螺杆菌感染胃幽门螺杆菌感染环境、饮食因素环境、饮食因素烟熏、盐腌食品的硝酸盐含量高真菌污染食品生活习惯地理因素家族史A型血二、病理二、病理大体类型大体类型()早期胃癌()早期胃癌仅侵及粘膜或粘膜下层者不论大小有无淋巴结转移小胃癌:直径mm微小胃癌:直径<mm早期胃癌:不超过粘膜下层早期胃癌:不超过粘膜下层()进展期胃癌()进展期胃癌超过粘膜下层Bormann分型:结节型溃疡限局型溃疡浸润型弥漫浸润型结节型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型:皮革样胃弥漫浸润型:皮革样胃组织学类型组织学类型以腺癌最多见其它有鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等癌肿部位癌肿部位胃窦部其次是贲门、胃小弯胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移直接浸润淋巴转移血行转移腹膜转移直接浸润:穿透小弯侧浆膜层直接浸润:穿透小弯侧浆膜层直接浸润:侵犯肝脏直接浸润:侵犯肝脏淋巴结转移途径淋巴结转移途径淋巴结转移淋巴结转移血行转移:肺血行转移:肺腹膜转移:Krukenberg瘤(经腹膜种殖至卵巢)腹膜转移:Krukenberg瘤(经腹膜种殖至卵巢)三、临床表现三、临床表现早期症状不明显可为上腹不适、疼痛消化不良、呕吐食欲下降体重下降出血:呕血、便血、潜出血晚期上腹部可触及肿块转移表现:左锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、腹水四、诊断检查四、诊断检查血常规:贫血大便常规:OB试验阳性X线钡餐检查胃镜检查:直接观察、病理学检查腹部B超、超声胃镜CT脱落细胞学检查:收集胃液寻找癌细胞五、治疗五、治疗治疗原则治疗原则早发现、早手术手术为主的综合治疗晚期可作姑息性手术手术治疗手术治疗手术范围胃切除大网膜小网膜淋巴结清扫手术方式胃部分切除(姑息手术)胃大部切除全胃切除胃癌扩大根治术.胃切除手术.胃切除手术()切除范围的要求:胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘cm切除胃组织的/~/胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端-cm胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段-cm将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除

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