临床麻醉 10kg以下婴幼儿先心病手术的麻醉处理及体外循环 [摘要]目的 探讨10kg以下婴幼儿先心病手术的麻醉处理及体外管理特点。方法 回顾我院2002年9月到2005年5月实施的43例10kg以下婴幼儿先心病手术的麻醉处理及体外管理方法，对其效果进行分析。结果 全组无一例发生室颤。3例术后出现严重肺动脉高压危象，2例出现神经系统并发症，均经治疗痊愈。43例患儿皆痊愈出院。结论 低体重婴幼儿先心病患儿各器官生长发育滞后，对麻醉手术耐受性差，术前应积极治疗并发症。麻醉诱导力求平稳。持续的中心静脉压监测有助于低改良体重患儿术中出入液量的管理。浅低温不停跳CPB心肌保护效果好，全组患儿使用改良超滤技术，减轻了组织水肿。 我院从2002年9月到2005年5月先后为43例体重10kg以下婴幼儿施行心内直视手术，效果满意。现将麻醉及体外循环方法报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料 患儿43例，男24例，女19例，年龄4~20（10.2±2.8）个月，体重4.5~10.0（8.69±0.65）kg。术前诊断：房间隔缺损（ASD）8例，其中合并动脉导管未闭（PDA）2例；室间隔缺损（VSD）28例，其中合并PDA2例，合并肺动脉瓣狭窄（MI）2例；VSD伴ASD4例；法乐氏四联症（TOF）2例；右室双出口（DORV）1例；其中伴重度肺动脉高压（PH）16例。 1.2 术前用药 麻醉前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg盐酸吗啡0.05mg/kg。患儿入睡后充分给氧，并监测脉搏氧饱和度下送入手术室，大部分患儿在局麻辅以少量异氟醚吸入下，完成颈内静脉置管（ALBE 4Fr，双腔）建立静脉通道，测中心静脉压（CVP），少数不合作患儿肌注氯胺酮6mg/Kg后完成上述操作，然后施行麻醉诱导，气管插管，再行桡动脉穿刺（Braun 22~24G），测动脉压（ABP）。同时监测鼻咽温，心电图（ECG），呼气末二氧化碳浓度（PETCO2），出入量（输血量、输液量和尿量），血气、激活全血凝固时间（ACT）等。 1.3麻醉诱导 下列药物依次静脉注射：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼10μg/kg维库溴铵0.2~0.4mg/kg,，肌肉松弛后，经鼻或经口气管插管（ID3.0~4.0,带钢丝气管导管），控制呼吸（潮气量12~15ml/kg,呼吸频率24~28次/min），并根据PETCO2、气道压力和血气结果调整。 1.4麻醉维持 根据麻醉深度和手术进程间断注入芬太尼（总量30~50µg/kg），维库溴铵（0.5~1mg/kg），咪唑安定1~2mg。术中用多巴胺5~10µg/kg/min，多巴酚丁胺5~10µg/kg/min，硝普钠2~8µg/kg/min维持血液动力学稳定。 1.5 体外循环 2004年以后VSD、ASD患儿采用心脏不停跳体外循环（CPB）共18例，使用Jostra2.0型CPB机，Medtronic Minimax膜式氧合器。预充液量60~80ml/kg，主要成分有红细胞悬液、血浆、白蛋白、乳酸林格氏液、5%碳酸气钠、20%甘露醇等，甲基强的松龙30mg/Gg，转流中晶/胶维持0.5~0.6。中度血液稀释红细胞压积保持在25%左右。CPB期间鼻温维持在30~32℃，灌注流量150~200ml / kg min，ABP维持在40~60mmHg。全组患儿停转流后待血液动力学稳定，使用MINNTECH超滤器行改良超滤。 2 结果 本组病例CPB时间为33~114（68±25）min其中采用心脏不停跳CPB时间为33~47（38±3）min。无一例发生室颤，术后3例出现严重肺动脉压危象，采用适当过度通气，前列腺激素E2治疗后缓解。2例出现神经系统并发症，
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现为术后24小时内谵妄，经治疗痊愈。本组43例患儿皆痊愈出院。 3 讨论 本组先心病患儿，体重低，发育差，心肺功能储备明显不足，对麻醉手术的耐授性差。术前应尽量调整好酸碱紊乱和水、电解质平衡，预防和及时控制好肺部感染。本组患儿有16例合并肺动脉高压，我们于术前选择使用前列腺素E2治疗，辅以充分供氧，轻度过度通气。术前的早期治疗提高了手术麻醉安全性，减少了术后并发症的发生。 在麻醉诱导和维持过程中，保证血压，心率的平稳和充分的供氧是基本原则。TOF患儿对缺氧耐受差，术前充分镇静的基础上，给氧肌注氯胺酮6mg/Kg入睡后进手术室，建立输液通道即行麻醉诱导气管插管，然后从容地进行动、静脉穿刺，本组2例TOF患儿麻醉诱导平稳，未出现缺氧发作。麻醉后再行血管穿刺，即减少了不良的心血管刺激，又提高了穿刺的成功率。 低体重婴幼儿术中、术后出入液量的管理至关重要，我们采用持续的中心静脉压监测，并综合当时的尿量、ABP、血气、电解质的监测数据，使相关的麻醉管理和CBP灌注
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调整做到心中有数，也以此指导使用血管活性药物。 本组患儿术后均采用自控给药泵行术后镇痛、镇静，减轻了术后机械通气和各种不良刺激对心功能的影响。 CBP方面，低体重先心病患儿心肌发育差，理想的心肌保护方法仍在探索之中[1]。本组病例中自2004年起对于VSD，ASD患儿采用心脏不停跳CPB，同时心脏保持浅低温高流量的灌注，心肌保护好，缩短了体外循环时间，与之前该类病例相比，减少了术后ICU停留时间。CPB心内直视术中的血液稀释，同时CPB还导致机体炎性反应，毛细血管通透性增加，术后病人全身间质液量明显增加，这在低体重患儿手术中更加明显[2]。针对这一现象，本组患儿全部采用改良超滤技术，减轻组织水肿，减少了术后并发症。
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