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心悸.ppt

心悸

潜龙勿用
2011-04-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《心悸ppt》,可适用于自然科学领域

心 悸心 悸一概述二病因病机三诊治纲要四辨证论治五转归预后六预防调护七研究进展一概述一概述(一)定义:心悸是指病人自觉心中悸动惊惕不安甚则不能自主的一种病证临床一般多呈发作性每因情志波动或劳累过度而发作且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸病情较重者为怔忡可呈持续性。(二)不寐与西医病名的关系:各种原因引起的心律失常如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等如表现以心悸为主症者均可参照本病证辨证论治同时结合辨病处理。(三)源流:)心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等并认为其主要病因有惊扰、水饮虚劳及汗后受邪等如在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱动则为惊弱则为悸”的论述并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别提出了基本治则并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。)《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚惊悸有时从朱砂安神丸”“怔忡者血虚怔忡无时血少者多有思虑便动属虚时作时止痰因火动。”)《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚惊悸有时从朱砂安神丸”“怔忡者血虚怔忡无时血少者多有思虑便动属虚时作时止痰因火动。”)明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述日:“怔忡者心中惕惕然动摇而不得安静无时而作者是也惊悸者蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状有时而作者是也。”)《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致且“虚微动亦微虚甚动亦甚”。)清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡记载了用血府逐瘀汤每多获效。二病因病机二病因病机心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等以致气血阴阳亏损心神失养心主不安或痰、饮、火、瘀阻滞心脉扰乱心神。(一)、病因体虚劳倦七情所伤感受外邪药食不当心悸的病因虽有上述诸端然病机不外于气血阴阳亏虚心失所养或邪扰心神心神不宁。其病位在心而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损使心失滋养而致心悸实者多由痰火扰心水饮上凌或心血瘀阻气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久病邪伤正可分别兼见气、血、阴、阳之亏损而虚证也可因虚致实兼见实证表现。(二)病机三诊治纲要(一)、诊断依据.自觉心搏异常或快速或缓慢或跳动过重或忽跳忽止呈阵发性或持续不解神情紧张心慌不安不能自主。.伴有胸闷不舒易激动心烦寐差颤抖乏力头晕等症。中老年患者可伴有心胸疼痛甚则喘促汗出肢冷或见晕厥。.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。.常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。(二)、病证鉴别(二)、病证鉴别.惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病多与情绪因素有关可由骤遇惊恐忧思恼怒悲哀过极或过度紧张而诱发多为阵发性病来虽速病情较轻实证居多可自行缓解不发时如常人。怔忡多由久病体虚心脏受损所致无精神等因素亦可发生常持续心悸心中惕惕不能自控活动后加重多属虚证或虚中夹实。病来虽渐病情较重不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈亦可形成怔忡。.心悸与奔豚奔豚发作之时亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云:“发于小腹上至心下若豚状或上或下无时”称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动发自于心奔豚乃上下冲逆发自少腹。(三)、相关检查   心悸病人应作心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常识别过早搏动的性质如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速判断I度、II度、Ill度房室传导阻滞心房扑动与心房颤动心室扑动与心室颤动病态窦房结综合征及预激综合征等。必要时记录小时心电活动即动态心电图监测亦是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏阿托品试验对评价窦房结功能诊断病态窦房结综合征有重要意义。心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。临床配合测量血压、x线胸部摄片、心脏超声检查等更有助于明确诊断。四辨证论治(一)、辨证要点心悸的辨证应分虚实虚者系指脏腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。心悸的病位在心心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢口问》)同样其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与它脏的病变情况有利于决定治疗的先后缓急。(二)、治疗原则(二)、治疗原则心悸的治疗应分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见且虚实的主次、缓急各有不同故治当相应兼顾。同时由于心悸以心神不宁为其病理特点故应酌情配合安神镇心之法。(三)、证治分类心虚胆怯证心悸不宁善惊易恐坐卧不安不寐多梦而易惊醒恶闻声响食少纳呆苔薄白脉细略数或细弦。证机概要:气血亏损心虚胆怯心神失养神摇不安。治法:镇惊定志养心安神。代表方:安神定志丸加减。本方益气养心镇惊安神用于心悸不宁善惊易恐少寐多梦食少纳呆者。常用药:龙齿、琥珀镇惊安神酸枣仁、远志、茯神养心安神人参、茯苓、山药益气壮胆天冬、生地、熟地滋养心血配伍少许肉桂有鼓舞气血生长之效五味子收敛心气。 气短乏力头晕目眩动则为甚静则悸缓为心气虚损明显重用人参加黄芪以加强益气之功兼见心阳不振用肉桂易桂枝加附子以温通心阳 心血不足证 心血不足证心悸气短头晕目眩失眠健忘面色无华倦怠乏力纳呆食少舌淡红脉细弱。证机概要:心血亏耗心失所养心神不宁。治法:补血养心益气安神。代表方:归脾汤加减。本方有益气补血健脾养心的作用重在益气意在生血适用于心悸怔忡健忘失眠头晕目眩之症。常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾以资气血生化之源熟地黄、当归、龙眼肉补养心血茯神、远志、酸枣仁宁心安神木香理气醒脾使补而不滞。五心烦热自汗盗汗胸闷心烦舌淡红少津苔少或无脉细数或结代为气阴两虚治以益气养血滋阴安神用炙甘草汤加减以益气滋阴补血复脉。阴虚火旺证心悸易惊心烦失眠五心烦热口干盗汗思虑劳心则症状加重伴耳呜腰酸头晕目眩急躁易怒舌红少津苔少或无脉象细数。证机概要:肝肾阴虚水不济火心火内动扰动心神。治法:滋阴清火养心安神。代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血补心安神适用于阴虚血少不安虚烦神疲手足心热之症后方清心降火重镇安神适用于阴血不足虚火亢惊悸怔忡心神烦乱失眠多梦等症。常用药:生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热黄连清热泻火朱砂、茯苓、远志、枣仁、桔梗引药上行以通心气。当归、丹参补血养心人参、炙甘草补益柏子仁安养心神五味子收敛耗散之心气桔梗引药上行以通心气。肾阴亏虚虚火妄动遗精腰酸者加龟板、熟地、知母、黄柏或加服知柏地黄丸。心阳不振证心悸不安胸闷气短动则尤甚面色苍白形寒肢冷舌淡苔白脉象虚弱或沉细无力。证机概要:心阳虚衰无以温养心神。治法:温补心阳安神定悸。代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳安神定悸适用于心悸不安、自汗盗汗等症后方益心气温心阳适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。常用药:桂枝、附片温振心阳人参、黄芪益气助阳麦冬、枸杞滋阴取“阳得阴助而生化无穷”之意炙甘草益气养心龙骨、牡蛎重镇安神定悸。形寒肢冷者重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗或用独参汤煎服痰火扰心证痰火扰心证心悸时发时止受惊易作胸闷烦躁失眠多梦口干苦大便秘结小便短赤舌红苔黄腻脉弦滑。证机概要:痰浊停聚郁久化火痰火扰心心神不安。治法:清热化痰宁心安神。代表方:黄连温胆汤加减。本方清心降火化痰安中用于痰热扰心而见心悸时作胸闷烦躁尿赤便结失眠多梦等症者。常用药:黄连、山栀苦寒泻火清心除烦竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热和胃降逆生姜、枳实下气行痰远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。痰热互结大便秘结者加生大黄心悸重者加珍珠母、石决明、磁石重镇安神火郁伤阴加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。水饮凌心证心悸眩晕胸闷痞满渴不欲饮小便短少或下肢浮肿形寒肢冷伴恶心欲吐流涎舌淡胖苔白滑脉象弦滑或沉细而滑。证机概要:脾肾阳虚水饮内停上凌于心扰乱心神。治法:振奋心阳化气行水宁心安神。代表方:苓桂术甘汤加减。本方通阳利水适用于痰饮为患胸胁支满心悸目眩等症。常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水桂枝、炙甘草通阳化气人参、白术、黄芪健脾益气助阳远志、茯神、酸枣仁宁心安神。兼见恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆兼见肺气不宣肺有水湿者咳喘胸闷加杏仁、前胡、桔梗以宣肺葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水 瘀阻心脉证 瘀阻心脉证心悸不安胸闷不舒心痛时作痛如针刺唇甲青紫舌质紫暗或有瘀斑脉涩或结或代。证机概要:血瘀气滞心脉瘀阻心阳被遏心失所养。治法:活血化瘀理气通络。代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血理气通脉止痛适用心悸伴阵发性心痛胸闷不舒舌质紫暗等症后方温通心阳镇心安神用于胸闷不舒少寐多梦等症。常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀延胡索、香附、青皮理气通脉止痛生地、当归养血活血桂枝、甘草以通心阳龙骨、牡蛎以镇心神。气滞血瘀加用柴胡、枳壳兼气虚加黄芪、党参、黄精兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地单验方()甘草g水煎服。()苦参g水煎服适用于心悸而脉数或促的患者。()紫石英l~g水煎服。()定心汤:龙眼肉g酸枣仁g山萸肉g炒柏子仁g生龙骨g生牡蛎g生乳香g没药g水煎服。()养心镇惊汤:白苇根g天竺黄g龙骨g牡蛎g钩藤g煅磁石g生白芍g银花藤g茯神g朱砂g菖蒲g水煎服。五转归与预后心悸仅为偶发、阵发者一般易治或不药而解反复发作或持续不缓解者较为难治。若气血阴阳虚损程度轻病损脏腑较少未见瘀血、痰饮之证脉象变化不大者及时治疗多能好转或痊愈。若气血阴阳严重虚衰且兼有瘀血、痰饮内停脉象过迟、过数、结代或乍疏乍数者治疗颇为棘手容易产生变证、坏证预后极差部分病人如得不到及时抢救可以猝死。六预防调护.心悸每因情志内伤恐惧而诱发故患者应经常保持心情愉快精神乐观情绪稳定避免情志为害减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。.饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物平素饮食忌过饱、过饥戒烟酒、浓茶宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷心气阴虚者忌辛辣炙焯痰浊、瘀血者忌过食肥甘水饮凌心者宜少食盐。.生活规律。注意寒暑变化避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患者可进行适当体力活动以不觉疲劳不加重症状为度应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者平时即有心悸、气短等症状应卧床休息待症状消失后也应循序渐进地增加活动量。.心悸病势缠绵应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗可服人参等补气药改善心气虚症状增强抗病能力。积极治疗原发证如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状结合心电监护积极准备并做好急救治疗。结语结语心悸多因体虚劳倦(久病失养或劳伤过度)情志内伤外邪侵袭等导致心神失宁而发病。其病位在心根据病证的临床表现应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾是病及一脏抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分虚为气、血、阴、阳亏损心神失养实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。两者常相互夹杂。虚证之中常兼痰浊、水饮或血瘀为患实证之中则多有脏腑虚弱的表现。治疗上其虚证者或补气血之不足或调阴阳之盛衰以求气血调和阴平阳秘心神得养其实证者或行气祛瘀或清心泻火或化痰逐饮使邪去正安心神得宁。因心中动悸不安为本病的主要临床特点故可配合安神之品。因虚者常配以养血安神之品因实者则多配用重镇安神药物。【研究进展】【研究进展】心悸是临床常见病之一也可为临床多种疾病的症状表现之一如胸痹、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘病等均可能出现心悸症状涉及到西医学中各种原因引起的心律失常。现就近年来中医药防治心悸的研究进展介绍如下。一、临床研究.辨证论治宋跃成认为心律失常的病机多为本虚标实本虚主要指心脏气血或阴阳的亏损标实则多指痰饮、血瘀、气滞、寒凝、火邪之夹杂。本虚的治疗阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤阳虚用温肾复脉汤、人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液气虚用养心汤气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、四物汤或生脉注射液阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液气滞用四逆散加味寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜蒌薤白桂枝汤火邪用清心汤(河南中医():~)。.辨病治疗朱锡祺主张在辨证论治的基础上进行辨病治疗如对植物神经功能失调引起的心律失常用生脉散合甘麦大枣汤加百合、丹参、生龙骨、生牡蛎、磁石为基础方对冠心病的心律失常治以七分益气三分活血用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主对风心病的心律失常以通为主常用桂枝、赤芍、桃仁、川芎、益母草、丹参、红花、黄芪、桂枝治疗病毒性心肌炎的心律失常基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、大青叶、苦参急性发作期去桂枝、黄芪加蒲公英、紫花地丁等(中医杂志():~)。韩明向综述中医药治疗病态窦房结综合征的概况后认为针对该综合征的主要病机为阳虚尤以心肾阳虚突出临床采用附子I号注射液、麻黄附子细辛甘草汤等单一温补方法进行治疗针对其病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰湿等采用温阳益气活血法或温阳益气养阴活血法等综合治疗措施。现代研究认为党参、桂枝、附片、炙甘草、麦门冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、仙灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药物。其中益气药中尤以人参增率作用最为显著(中西医结合杂志():)。.抢救措施重症心悸时应予心电监护中西医结合抢救治疗常用抢救措施有:)脉率快速型心悸选用参麦针、强心灵、福寿草总甙、万年青甙、苦参针等)脉率缓慢型心悸选用参附针或人参针、附子I号)脉律不整型心悸选用常咯林或福寿草片(中医内科急症证治.人民卫生出版社.~)。二、药理研究二、药理研究近年来国内对抗心律失常中药的药理进行了较为深入的研究根据药理的不同中药抗心律失常药物大致可分为以下几个类型.阻滞心肌细胞膜钠通道类苦参、常咯林、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等能对抗乌头碱引起的快速心律失常。.兴奋B受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等能对抗缓慢性心律失常。.抑制NaKATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等大多具有洋地黄样作用可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。.阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等能治疗快速型心律失常并能降压缓解心绞痛。.主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。.主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱I、黄连素、木防己碱通过延长动作电位过程抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。医案医案案一钱××男岁。心悸不宁胸脘胀痛兼有大便干结等症。舌质淡胖苔白腻脉结代。治拟温通心阳理气化瘀。桂枝一钱半全瓜蒌四钱郁金三钱赤芍五钱降香一钱半炙甘草二钱茶树根一两半夏三钱陈皮三钱(选自《黄文东医案》)案二案二患冠心病期前收缩心房纤颤反复发作两年多先用西药治之不效继用中药活血化瘀之剂瓜蒌薤白汤加减治疗仍无功。临证察其脉弦滑而结代舌苔薄白心前区憋闷隐痛头晕口干。思之胸胁属肝之所主弦脉者亦肝也。滑脉有痰也结脉者虽有因虚而致者然实者亦不少此与郁证之相参者乃郁证之所为耳。因拟小柴胡汤加味:柴胡g半夏g黄芩g党参g生姜片栝楼g大枣枚甘草g(选自《当代名医临证精华》)案三案三金某男岁。时觉胸闷心慌气短头昏眼花后脑作胀健忘多梦心烦口干入夜难寐舌苔薄黄舌质较暗脉来细数。证属肝肾不足阴虚内热与瘀相兼络脉不畅心神不安。治用养肝益肾滋阴清热活血宁神为法用三子养阴汤加味。枸杞子g沙苑子g女贞子g生地g黄连g麦冬g党参g丹参g菊花g枣仁g远志g三七粉末g(入煎)(选自《当代名医临证精华》)习题习题惊悸与怔忡如何鉴别。试述心悸心虚胆怯证的证治方药。试述心悸心血不足证的证治方药。试述心悸瘀阻心脉证的证治方药。试述心悸的病因病机。试述心悸的病理性质。试述心悸的诊断依据。吕某女岁。心悸伴头晕眼花神疲乏力纳差病已月。查:面色不华指甲苍白舌质淡红脉细弱。素有月经不调史。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。

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