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脑 梗 死6.ppt

脑 梗 死6

kyq2011
2011-04-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《脑 梗 死6ppt》,可适用于自然科学领域

脑梗死CerebralInfarct脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死与脑栓塞等约占全部脑卒中的脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞与血栓形成使脑局部血流减少与供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型病因与发病机制动脉粥样硬化常伴有高血压动脉炎先天性动脉狭窄真性红细胞增多症血高凝状态病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占椎基底动脉系统约病理与病理生理闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎血栓形成与栓子病变血管依次为颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎基底A超早期(~h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(~h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(~h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(d~w):病变区液化变软恢复期(~w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理病理生理病理脑缺血性病变病理分期依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速,常于数小时(<小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续小时至数天()完全性卒中(completestroke)()进展性卒中(progressivestroke)依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续周临床类型()可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)()缓慢进展型起病周后症状仍进展可无症状(取决于侧支循环)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍单眼一过性黑矇同侧Horner征优势半球伴运动性失语症颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现颈内动脉大脑前动脉皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫大小便功能障碍面部少有受累临床表现深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部与部分前肢)双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现大脑中动脉皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲临床表现大脑后动脉皮层支闭塞对侧同向性偏盲累及优势半球可出现失读、失写、失计临床表现深穿支闭塞丘脑综合征对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度轻偏瘫共济失调舞蹈手足徐动症等椎基底动脉基底动脉主干闭塞四肢瘫痪延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞出现闭锁综合征临床表现基底动脉分支闭塞交叉性瘫痪内听动脉闭塞同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕小脑后下动脉延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑干梗死最常见类型眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)临床表现神经影像学检查CT检查,病后小时逐渐显示低密度梗死灶病后~周“模糊效应”CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hTWI低信号TWI高信号病灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:TWI,B:TWI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查DSA发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤二尖瓣脱垂诊断发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在~h后出现低密度影诊断与鉴别诊断()脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点诊断与鉴别诊断鉴别诊断起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作诊断与鉴别诊断鉴别诊断()脑栓塞卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CTMRI可确诊诊断与鉴别诊断鉴别诊断()颅内占位病变急性期治疗原则调整血压防治并发症防止血栓进展减少梗死范围综合治疗与个体化治疗相结合治疗急性期治疗原则治疗一般处理()卧床休息维持呼吸道功能防治褥疮及呼吸道感染保持水电解质平衡()调整血压()降低颅内压防治脑水肿()其他如降温溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)~万IU加入葡萄糖或生理盐水iv滴注minh内滴完组织型纤溶酶原激活物(tPA)治疗溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病h内,在MRI指导下可延长至h年龄岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意溶栓治疗肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗()抗凝治疗低分子右旋糖酐或代血浆ml,静点次/天连续~天治疗()血液稀释疗法治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)()抗血小板治疗自由基清除剂:VEVC依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定()脑保护治疗扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究()其他药物幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗()外科治疗早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会脑栓塞CerebralEmbolism各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死与脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死病因心源性:占~,常见病因心房颤动病因与病理根据栓子来源栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心肌梗死心房黏液瘤心脏手术心脏导管二尖瓣脱垂与钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因与病理非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折与手术时脂肪栓气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态病因来源不明:约的脑栓塞脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤脂肪空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞约脑栓塞合并出血病因与病理病理脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊清楚临床表现颈内大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿颅内压增高脑疝昏迷,常见痫性发作椎基底动脉系统栓塞常发生昏迷CTMRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查ECG确定心肌梗死风心病心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源诊断鉴别诊断诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据诊断鉴别诊断鉴别诊断脑部损害的治疗(同脑梗死)治疗原发病的治疗(病因治疗)脑栓塞急性期病死率~多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭预后腔隙性梗死LacunarInfarct腔隙性梗死大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙概念临床症状轻微或无症状常见类型:单纯运动性轻偏瘫构音障碍手笨拙综合征单纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中概念脑分水岭梗死CerebralWatershedInfarction脑分水岭梗死又称边缘带梗死低血流梗死是指脑内相邻的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血出现相应的神经功能障碍概念占全部脑梗死的特点常见原因是血流动力学变化造成的低血压好发于~岁原有动脉硬化的老人长治医学院附属和平医院内科教研室

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