青年人主动脉夹层四例诊治分析及文献复习

(上接 57页 ) infarction risk stratification [ J ]. Circulation, 1992, 85 (1) : I772191. [ 4 ]　顾奇云 ,俞冬 ,盛林林. 217例肝胆管结石治疗体会 [ J ]. 肝 胆外科杂志 , 2006, 14 (1) : 32234. [ 5 ]　黄筵庭. 腹部外科手术并发症 [M ]. 北京 :人民卫生出版 社 , 2000: 1152146. [ 6 ] 　Hamm ill S C. Cardiac arrhythm ias [ J ]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44 (2) : 16218. (收稿时间 : 2007210211) 青年人主动脉夹层四例诊治分析及文献复习 刘振良 (核工业部 416医院 ,成都 610051) 摘要 :目的 :分析主动脉夹层 ( aortic dissection,AD)的误诊情况 ,提高临床对本病的认识。方法 :对 4例青年 AD的临床表现、确诊 方法及误诊情况进行回顾性分析。结果 : 4例均以腹、背痛就诊 ,分别误诊为急性胃炎、胆囊炎、急腹症 ,后均经 MR I检查确诊为 AD,仅 1例存活 , 3例死亡。结论 :对疑及 AD者应尽早行 MR I检查 ,以便及时明确诊断、及时治疗 ,改善预后。 关键词 :主动脉夹层 ;青年 ;误诊 ;胃炎 ;胆囊炎 中图分类号 : R543. 1　　　文献标识码 : B　　　　文章编号 : 100223429 (2008) 0320058203 　　主动脉夹层 ( aortic dissection, AD)是血液渗入主动 脉中层形成夹层血肿 ,并沿主动脉壁延伸剥离的一种严 重心血管急症 ,发病率为 5～10 /100万 [ 1 ] , 24小时内未 经治疗的病死率高达 21% [ 2 ]。本病多见于中老年人 , 本文 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 4例青年 AD,并结合文献分析 AD的临床表 现及诊治要点。 1　病例资料 【例 1】　男 , 38岁。因中上腹痛 6天入院。腹痛呈 胀痛 ,不剧烈 ,无放射。查血常规、胸部及腹部 X线平 片、心电图均未见异常。腹部及泌尿系 B超示 :胆囊壁 厚、粗糙 ,余未见异常。胃镜检查示浅表性胃炎。入院 诊断 :浅表性胃炎 ,胆囊炎。给予镇静止痛、抑制胃酸、 消炎治疗 ,效果不佳 ,疼痛加剧 ,查丙氨酸转氨酶 80 U /L,天冬氨酸转氨酶 70 U /L,心肌酶正常。腹部 CT 平扫和增强扫描提示胆囊炎。加强抗感染治疗 ,仍持续 腹痛。入院后第 6天行腹部 MR I检查提示主动脉夹层。 测量 四 肢 血 压 : 右 上 肢 120 /70 mmHg, 左 上 肢 124 /80 mmHg, 右 下 肢 90 /70 mmHg, 左 下 肢 95 /60 mmHg。确诊为 AD,转院行介入治疗 ,症状好 转出院。 【例 2】　男 , 31岁。因突发背部疼痛 1小时 ,继而 出现 全 腹 剧 痛、大 汗 淋 漓 , 急 诊 入 院。查 体 : 脉搏 70 /m in,血压 80 /60 mmHg。面色苍白 ,意识清。 心率 70 /m in,律齐 ,未闻及杂音。板状腹 ,全腹压痛、反 跳痛 ,双肾区叩击痛 ( + )。查血常规、胸腹联合 X线透 视、腹部及泌尿系 B超均未见异常。心电图检查示 :Ⅰ、 Ⅲ、aVL、aVF、V3～6导联 ST段抬高 0. 5～1. 0 mV。给予 镇静止痛、输液、密切观察治疗 ,疼痛加剧。请普外科和 心内科会诊 ,考虑急腹症。行 MR I检查示 AD。但在检 查过程中患者出现呼吸心搏骤停 ,抢救无效死亡 ,病程 仅 8小时。 【例 3】　男 , 37岁。因右上腹剧痛 3小时急诊入 院。查体 :脉搏 83 /m in,血压 216 /110 mmHg。意识清 , 心率 70 /m in,律齐 ,未闻及杂音。右上腹仅有深压痛。 查血白细胞 14. 1 ×109 /L;血淀粉酶 168 U /L,尿淀粉酶 300 U /L。腹部 X线平片、腹部及泌尿系 B超检查均未 见异常。门诊诊断为胆囊炎 ,给予解痉止痛、抗感染治 疗效果不佳 ,疼痛加剧 ,收住内科。查体 :体温 36. 5℃, 脉搏 82 /m in,血压 205 /100 mmHg。意识清 ,右上腹深压 痛 ,以剑突下为甚 ,无反跳痛 ,肠鸣音弱。入院诊断 :急 性胆囊炎 ,右侧肾绞痛 ,急性胰腺炎和绞窄性肠梗阻不 排除。加强解痉止痛、抗感染治疗 ,疼痛愈发剧烈。次 日复查血白细胞 22. 0 ×109 /L ,淋巴细胞 0. 06,中性粒细 胞 0. 94;血淀粉酶 170 U /L,尿蛋白 ( + )。腹部 B超示 : 胆囊隆起 ,考虑胆囊息肉。腹部 CT、心电图均未见异 常。继 续 按 胆 囊 炎 治 疗 , 仍 持 续 腹 痛 , 血 压 达 240 /133 mmHg,右下腹可闻及血管杂音。行腹部 MR I 检查示 :腹主动脉至髂血管呈夹层改变 ,可见内膜片内 稀影 ,管腔扩张 ,真假腔呈螺旋形下行。确诊为 AD,立 即转院治疗 ,但患者在转院过程中死亡。 【例 4】　女 , 35岁。因右上腹疼痛 ,在消化科门诊 按“急性胃炎”给予口服药物治疗 7天 ,腹痛不缓解 ,收 住消化内科。查体 :脉搏 83 /m in,血压 130 /86 mmHg。 身高 150 cm,体重 70 kg。意识清 ,心率 83 /m in,律齐 ,未 闻及杂音。中上腹有深压痛 ,无反跳痛 ,墨菲征 ( ±) ,肝 区叩击痛 ( + ) ,双肾区叩击痛 ( - )。查血白细胞 35 × 109 /L;丙氨酸转氨酶 760 U /L, 天冬氨酸转氨酶 780 U /L。诊断 :急性胆囊炎 ,急性胃炎。给予解痉止 痛、抗感染、抑制胃酸治疗效果不佳。次日晨患者血压 突然下降至测不到 ,心电监护呈室性心动过速 2心室颤 ·85· 临床误诊误治 2008年 3月第 21卷第 3期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy,March 2008, Vol. 21, No. 3 动 2直线 ,抢救无效死亡。因家属对诊断有异议 ,尸检证 实为 AD,破入心包 ,心包内积血 500 m l。 2　讨论 211　发病原因　①高血压病 :占 70%～80% [ 3 ] ; ②结缔 组织疾病 :占 6%～9% [ 3, 4 ] ,典型的是马凡综合征 ; ③动 脉粥样硬化 :约占 25% ,年龄大多在 60岁以上 ; ④妊娠 ; ⑤外伤。本组例 3有高血压病。高血压导致主动脉壁 弹力纤维和胶原纤维的形态发生改变 ,增加了血管壁的 应力 ,使其僵硬度增加 ,血管内膜容易撕裂 ,而引起动脉 平滑肌细胞凋亡 [ 5 ] ,另外主动脉壁成分表达基因在某些 片段非常活跃 ,导致主动脉壁结缔组织成分的缺陷 ,从 而形成夹层 [ 6 ]。其他 3例均因病程短 ,加之非专科医师 诊治 ,原因不明。 212　发病机制 　某种诱因使主动脉内膜撕裂后 ,高压 血流进入中层 ,中层滋养动脉破裂形成血肿后 ,压力过 高导致内膜撕裂。内膜破口好发生于主动脉应力最强 的部位 ,主动脉近心端或降主动脉起始端 (左锁骨下动 脉开口处下方 2～5 cm处 )。而促使夹层蔓延扩大的恶 化因素包括血压幅度、脉压陡度、血液黏稠度、血液流 速、涡流 ,其中以血压幅度与脉压陡度影响最大。 213　临床表现 　AD的临床表现取决于主动脉夹层的 部位、范围、程度及主动脉分支受累的情况 ,有无主动脉 瓣关闭不全及向外破溃等并发症。按发病时间分为 :急 性期 (48小时内 )、亚急性期 (48小时～6周内 )、慢性期 (超过 6周 )。国外报道本病发病男性多于女性 ,男∶女 = 3∶1。本组 3例为男性。AD的病理差异性 ,导致临 床表现多种多样及复杂性 [ 3 ] ,极易误诊 ,文献报道首诊 误诊率达 75% [ 7 ] ,本组均出现类似急腹症的表现 , 2例 属于急性期 , 2例属于亚急性期。 21311　疼痛 :疼痛是本病最主要和突出的特征 , 90%呈 突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛 [ 3, 8 ] ,疼痛剧烈 , 难以忍受。少数患者起病缓慢 ,易误诊。例 2、例 3疼痛 骤然发生 ,例 1、例 4发病较缓慢 ,由于医师对本病缺乏 警惕 ,而延误诊断。疼痛的部位对判断病变部位有 帮助 [ 3 ]。 21312　高血压 :约 1 /3～1 /2的 AD患者有面色苍白、出 冷汗、四肢发冷、心率加速及意识改变等休克表现。但 与一般休克不同 ,AD时血压常常较高 ,如本组例 3。即 使血压一度下降 ,若能度过急性期 ,血压仍可升高 ,可能 与弓降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关。血压下降多见 于夹层血肿破溃于空腔脏器 ,如胸腔、腹腔 ,可突然死 亡 ,如本组例 4。 21313　心血管病变 :半数 AD患者发生主动脉关闭不 全 ,主动脉瓣区闻及舒张期杂音 [ 3, 8 ] ,重度主动脉关闭不 全时可发生心力衰竭 ,为近端型 AD的严重并发症。由 于主动脉根部夹层使主动脉瓣环扩张 ,主动脉根部一侧 形成假腔使瓣叶明显下移 ,致瓣叶或瓣环撕脱。如夹层 破入心包 ,则发生心包填塞 ,常在短时间内死亡 ,例 4为 夹层破入心包 ,而死亡。1 /4 AD患者近段夹层累及头 臂动脉 ,或远端夹层累计降主动脉延伸到髂动脉及其分 支动脉时 ,均可致肢体脉搏测不到或脉搏减弱 ,主要是 分支受压或内膜片堵塞开口所致 ,约 20%患者腹部可闻 及血管杂音。例 3腹部闻及血管杂音后 ,经进一步 MR I 检查明确诊断。 21314　神经系统表现 :当夹层累及颈动脉、无名动脉造 成动脉缺血 ,患者可有头晕、暂时性晕厥或昏迷、精神失 常 ,甚至发生缺血性脑卒中 [ 9 ]。夹层压迫上颈交感神经 节常出现 Horner综合征 ,压迫喉返神经可引起声带麻 痹 [ 3 ] ,远端夹层向下延伸到第 2腰椎水平累及脊髓前动 脉时 ,可出现截瘫、大小便失禁 [ 10 ]。 21315　其他系统表现 : ①呼吸系统 :近端夹层血肿可压 迫支气管导致支气管痉挛、呼吸困难 ,夹层破裂至胸腔 可引发胸腔积血甚至死亡。②消化系统 :约 1 /3～1 /2 的 AD患者出现消化系统症状 ,多见于远端夹层 ,由于 夹层血肿延伸到开口处 ,血肿压迫或假腔堵塞动脉开 口 ,导致肠系膜动脉缺血 [ 9 ] ,出现腹痛、恶心、呕吐等症 状 ,类似急腹症。③泌尿系统 :夹层累及肾动脉可出现 腰痛或肾区有触痛 [ 9 ] ,部分患者可有血尿。肾动脉阻塞 可引起急性肾衰竭或肾性高血压 ,若患者有原发性高血 压 ,血压可更高。 214　诊断手段 　临床疑及 AD时 ,及时行相应的检查 对确诊至关重要 : ①心电图 :无特异性改变 ,或有非特异 性的 ST2T改变 ,AD可有左室肥厚劳损改变 ,病变累及 冠状动脉时可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改 变。动态观察有助于与急性心肌梗死鉴别 ,本组仅例 2 心电图有改变。②胸部 X线平片 :多数无特征性改变 , 本组 3例均行此检查未见异常 ,说明对 AD诊断意义不 大。③超声检查 :对升主动脉 AD有诊断意义 ,且易识 别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症 , 可见中主动脉根部扩大 ,夹层分离出有主动脉壁正常的 单条回声带变成两个分离的回声带。在二维超声中可 见主动脉内膜片摆动 ,即内膜摆动征。④CT:尤其是螺 旋 CT可显示病变的主动脉扩张 ,其发现主动脉内膜钙 化优于 X线 ,可显示主动脉内撕裂 ,将主动脉夹层分为 真假两腔所致的内膜瓣 [ 10 ]。CT对降主动脉夹层诊断 准确性高 ,而升动脉段由于扭曲可产生假阳性或假阴 性 [ 11 ]。本组 2例行 CT检查均无异常发现 ,分析原因与 设备分辨率低或阅片医师知识欠缺有关。⑤MR I:因 MR I影像上能确定夹层的范围和分型以及与动脉分支 的关系 [ 12 ]。对早期 AD的诊断准确率近乎 100% ,有替 代动脉造影成为 AD诊断金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的趋势。本组 3例经 MR I检查确诊 ,但此项检查时间较长 ,在检查中可发生 ·95· 临床误诊误治 2008年 3月第 21卷第 3期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy,March 2008, Vol. 21, No. 3 病情变化 ,甚至死亡 ,例 2即是如此。 215　治疗方法 　①如为血压高者 ,应将收缩压控制在 100～120 mmHg,舒张压 60 ～70 mmHg,心率 60 ～ 75 /m in,这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分 离 ,使症状缓解 ,疼痛消失。常用药物为硝普钠 ,根据血 压调节用药量。控制疼痛可用吗啡与镇静药物。主张 β1 受体阻滞剂与血管扩张药联合应用降低左心收缩力 和收缩频率 [ 13 ]。为防止急性近端夹层破裂或恶化 ,应 尽早手术治疗。不伴有并发症时应以内科综合治疗为 主 ,但近年主动脉腔内隔绝术治疗此病取得了进展 [ 14 ]。 若夹层破裂 ,主动脉周围动脉阻塞 ,远端主动脉直径大 于 5. 0 cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛时应 予外科治疗 ,介入治疗可明显提高远期预后 [ 15 ]。例 1 经介入治疗后症状好转。 参考文献 : [ 1 ]　W heatM W J r. Acute dissecting aneurysm s of the aorta: diag2 nosis and treatment21979[ J ]. Am Heart J, 1980, 99 (3) : 3732 387. [ 2 ]　Meszaros I,Morocz J, Szlavi J, et al. Ep idem iology and clinico2 pathology of aortic dissection[ J ]. Chest, 2000, 117 (5) : 12712 1278. [ 3 ]　Sp ittell P C, Sp ittell J A J r, Joyce J W , et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990) [ J ]. Mayo Clin Proc, 1993, 68 (7) : 6422651. [ 4 ]　Larson EW , EdwardsW D. R isk factors for aortic dissection: a necrop sy study of 161 cases[ J ]. Am J Cardiol, 1984, 53 (6) : 8492855. [ 5 ]　Angouras D, Sokolis D P, Dosios T, et al. Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the tho2 racic aorta: imp lications for the pathogenesis of aortic dissec2 tion[ J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17 (4) : 4682473. [ 6 ] 　Muller B T,Modlich O, Prisack H B, et al. Gene exp ression p rofiles in the acutely dissected human aorta [ J ]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002, 24 (4) : 3562364. [ 7 ]　丁建华. 及时诊断主动脉夹层 12例 [ J ]. 临床误诊误治 , 2004, 17 (6) : 393. [ 8 ]　Slater E E,DeSanctis R W. The clinical recognition of dissec2 ting aortic aneurysm [ J ]. Am J Med, 1976, 60 (5) : 6252633. [ 9 ]　Fann J I, Sarris G E,M itchell R S, et al. Treatment of patients with aortic dissection p resenting with peripheral vascular com2 p lications[ J ]. Ann Surg, 1990, 212 (6) : 7052713. [ 10 ] Zeman R K, Berman P M, Silverman P M, et al. D iagnosis of aortic dissection: value of helical CT with multip lanar reforma2 tion and three2dimensional rendering [ J ]. AJR Am J Roent2 genol, 1995, 164 (6) : 137521380. [ 11 ] Zull D N, Cydulka R. Acute parap legia: a p resenting manifes2 tation of aortic dissection [ J ]. Am J Med, 1988, 84 (4) : 7652 770. [ 12 ] O ’ Gara P T, DeSanctis R W. Acute aortic dissection and its variants. Toward a common diagnostic and therapeutic ap2 p roach[ J ]. Circulation, 1995, 92 (6) : 137621378. [ 13 ] W heatM W J r, Palmer R F,Bartley T D, et al. Treatment dis2 secting aneurysm s of the aorta without surgery [ J ]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 50 (9) : 3642369. [ 14 ] Lonn L, Delle M, Falkenberg M, et al. Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections[ J ]. J Card Surg, 2003, 18 (6) : 5392544. [ 15 ] Czermak B V,W aldenberger P, Fraedrich G, et al. Treatment of Stanford type B aortic dissection with stent2grafts: p relim i2 nary results[ J ]. Radiology, 2000, 217 (2) : 5442550. (收稿时间 : 2007211201) 老年白血病 21例误诊原因分析 田培军 ,朱卫民 ,邓蕾 ,陈士军 ,王晓军 ,闫小英 ,杨景 (安康市中心医院 ,陕西 安康 725000) 摘要 :目的 :探讨老年白血病的临床特点及误诊原因。方法 :回顾性分析我院 1986～2006年首诊误诊的 21例老年白血病临床资 料。结果 :老年白血病早期临床特点不典型 ,且误诊率高 ,本文误诊率为 3618%。结论 :老年白血病发病率逐年上升 ,其误诊与临 床医师对本病认识不足 ,临床症状、体征不典型 ,常以并发症为首发症状就诊及过分依赖实验室检查有关。 关键词 :白血病 ;老年人 ;误诊 ;冠状动脉疾病 中图分类号 : R733. 7　　　文献标识码 : B　　　　文章编号 : 100223429 (2008) 0320060203 　　随着卫生保健事业的发展 ,人类平均寿命有所延 长 ,老年人在人群中所占的比例逐年升高 , 老年人恶性 肿瘤发病率呈上升趋势 ,其中老年白血病发病亦有所上 升。典型的白血病较容易诊断 ,而老年人白血病常合并 多系统疾病 ,临床表现不典型 ,诊断较困难 ,易误诊。我 院 1986～2006年共首诊白血病 491例 ,老年患者 57例 , 占 11. 6% ,其中 21例误诊 ,误诊率为 36. 8% ,现分析误 诊原因如下。 1　临床资料 111　一般资料 　本组 21例 ,男 13例 ,女 8例 ;年龄 60 ～83岁 ,平均年龄 66岁。首诊科室 :呼吸内科 8例 ,心 血管内科、消化内科各 4例 ,肾脏内科 2科 ,普外科、骨 科及皮肤科各 1例。并存病与并发症 :高血压病 11例 , 慢性胃炎 7例 ,胆囊炎、胆结石 6例 ,冠心病 4例 ,慢性 ·06· 临床误诊误治 2008年 3月第 21卷第 3期 　ClinicalM isdiagnosis & M istherapy,March 2008, Vol. 21, No. 3