GVHD

急性移植物抗宿主病 刘开彦 （北京大学人民医院血液病研究所 人民医院血液科） 急性移植物抗宿主病（GVHD）是由于移植物的抗宿主反应而引起的一种免疫性疾病，是异基因造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的主要原因。100天以内发生的为急性GVHD，主要表现为：皮疹、腹泻、黄疸。 一、概述 移植物抗宿主反应是一种特异的免疫现象，是由于移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、组织不相融性抗原受者的组织之间的反应。1957年Coben等首次提出“移植物抗宿主病”这一概念。20世纪60年代Billingham阐述了发生GVHD的3大条件：1.移植物必须具有免疫活性的淋巴细胞。2.宿主必须含有移植物中所没有的组织相容性抗原，因此宿主对移植物来说是异己的。3.宿主必须无力对移植物发动一个有效的免疫攻势。 目前研究认为aGVHD主要是供者T淋巴细胞对受者组织产生免疫反应，也就是说受者的组织抗原激活了供者T淋巴细胞，被激活的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官发生损害。 二、发生率 骨髓移植(BMT) 后急性移植物抗宿主病(aGVHD) 的发生率约为20%～ 60%。发生率因受多种因素的影响, 各家报道不尽相同。其中一半以上为Ⅲ-Ⅳ度GVHD ( 重度GVHD )。 HLA基因型相同同胞移植急性GVHD的可能性最小，严重不相合的相关及非血缘供者移植可能性最高。前者II-IV级GVHD的发病率低于10－30％，而后者发病率是70－90％，其中35％患者发生III-IV级GVHD。值得注意的是，仅在不相合矢量指向GVH方向时，GVHD发病才反应HLA的不相合性。 未进行GVHD预防治疗将显著增加GVHD的危险。可对比组中，适宜预防治疗之后GVHD的发病率大约是20－30％，未进行预防组为90－100％。免疫致敏的女性供者骨髓移植给男性患者发生GVHD的危险性比未免疫致敏同性别移植高2－3倍。GVHD预防 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的强度与急性GHVD发病率成反比。清髓性骨髓移植或外周血干细胞移植（PBSCT）和其它类型移植的急性GVHD表现可以不同，脐带血移植（UCB）后急性GVHD发生率低而且程度轻。 本所研究显示：HLA相合患者的Ⅰ～Ⅳ度aGVHD 累积发生率为35% ,而HLA不合同胞患者Ⅰ～Ⅳ度aGVHD累积发生率(62% )。脐血移植Ⅱ度以上GVHD发生率14%，同胞相合异基因移植后为24%。非清髓骨髓移植后aGVHD发生率为占26. 7%,其中Ⅲ - Ⅳ度4. 2% 发生急性GVHD的危险因素 供者 受者 HLA组织相容性(相关/无关供者) 年龄 性别不合（女供男） 预处理方案 异体免疫（输血） GVHD预防治疗 干细胞来源（外周>骨髓>脐血） 三、临床表现和诊断 （一）临床表现 GVHD 是一种免疫反应性异常的全身性疾病，临床表现较为复杂，主要受累器官是皮肤、消化道和肝脏。 皮肤表现为红斑，可以发展成最严重形式的水疱。皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身。皮疹好发在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、手掌和脚掌。手掌受累时红斑可以是急性GVHD特异性表现。aGVHD胃肠道受累可以累及上消化道，表现为恶心、厌食和呕吐。最具特征性表现是水样、分泌性腹泻，可以发展为最为严重的血便和/或肠梗阻。肝脏受累表现为胆红素和碱性磷酸酶升高， 尽管绝大多数病人表现为皮肤受累，少部分病人（20％以下）表现为胃肠道受累而没有皮肤受累，更少的病人（不到10％）有肝脏受累而无皮疹。 广义GVHD的部分表现可包括间质性肺炎、淋巴细胞性支气管炎症和肺泡出血（单独或合并感染）。大量的临床前数据表明这些综合症可能至少部分是异体上皮损伤引起，是但是这些肺部综合症就是急性肺GVHD的概念尚未得到广泛接受。 组织活检对临床GVHD的诊断非常重要，但是对它的特异性仍有争论，特别是在移植的前几周内清髓性预处理引起的损害难以鉴别。直肠和皮肤的轻度组织学表现可以和预处理毒性相似。然而在减低强度预处理后或者移植3周后二者容易鉴别。组织病理学结果有利于GVHD临床诊断、排除机遇性肠道感染、药物性皮炎和其它胆道综合症（肝静脉闭塞病，全胃肠外营养、药物性胆汁淤积）。 （二）诊断和分度： aGVHD的Thomas分度 分度 皮肤 肝脏 肠道 Ⅰ 斑丘疹体表面积＜25% 胆红素34-51umol/L 腹泻量＞500ml/d Ⅱ 斑丘疹体表面积＜50% 胆红素51-103umol/L 腹泻量＞1000ml/d Ⅲ 全身广泛红斑丘疹体表面积＞50% 胆红素103-255umol/L 腹泻量＞1500ml/d Ⅳ 全身广泛红斑丘疹，伴水疱或皮肤剥脱 胆红素＞255umol/L 腹泻量＞2000ml/d 或有腹痛、肠梗阻 aGVHD的总分度（Glucksberg分度） 分度 皮肤 肠道 肝脏 生活能力 Ⅰ Ⅰ-Ⅱ - - 正常 Ⅱ Ⅰ-Ⅲ Ⅰ Ⅰ 轻度降低 Ⅲ Ⅱ-Ⅲ Ⅱ-Ⅲ Ⅱ-Ⅲ 明显降低 Ⅳ Ⅱ-Ⅳ Ⅱ-Ⅳ Ⅱ-Ⅳ 极度降低 （三）鉴别诊断： 根据临床症状、体征的特点，发生时间；伴随症状；化验检查 1.皮疹的鉴别诊断：植入综合征；药疹（如格列卫等）；输血过敏等。皮疹发生部位：手掌和足底斑丘疹多为GVHD，药疹很少发生于此部位；出现时间：植入综合征，粒细胞植入96h内 2.腹泻的鉴别诊断：预处理的肠道毒性作用；感染（CMV等病毒，细菌，真菌）；血栓性微血管病等。本所 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 移植后110例患者，发生腹泻共147例次：66%为预处理毒性；24%aGVHD（单倍体），14%aGVHD（同胞相合）；小于10%为感染性。A Schulenburg K 等分析42例SCT后胃肠道症状患者，100天内62％属胃肠道GVHD，余19％为胃炎，16％为CMV肠炎，细菌性肠炎3％；＋100天后胃肠道症状中肠道cGVHD也占62%。化验检查辅助诊断：内窥镜检查：结肠镜、胃镜结合免疫组化、活检、病毒抗原监测除外CMV病毒等；便培养除外感染；SCr、FHb、Ret、涂片红细胞碎片等除外TMA。 本所报道5 例患者+42d、+26d、+66d、+45d、+57 d 发生Ⅱ～ ⅢºaGVHD，免疫抑制剂治疗有效；+50d、+57d、+80d、+138d、 65 d出现腹痛腹泻加重及(或) 消化道出血；纤维结肠镜检查：回肠和(或) 结肠黏膜水肿、溃疡，发现病毒包涵体，黏膜上皮、血管内皮CMV 抗体阳性；抗病毒治疗有效。也就是说腹泻的原因：很多情况不是单纯GVHD或感染；两者可同时存在，或先后发生 3.肝脏aGVHD：碱磷酶多升高；很少存在持续性转氨酶升高；除外药物毒性、肝VOD、感染。 肝脏aGVHD鉴别诊断：肝VOD：常伴随体重增加，肝区疼痛，尿少等症状；肝损伤药物：唑类抗真菌药等用药史；病毒性肝炎：HBVDNA，肝炎抗体等。 四、治疗： （一）治疗原则: 1.预防重于治疗：预防GVHD的措施：细致地检测供受者的组织相容系统；无菌环境及胃肠道除菌；预防方案；MTX/CY/CSA/ATG/MTX+CSA/MTX+MP/MTX+CSA+Pred；体外骨髓去T措施等 2.早诊断早治疗：一旦诊断aGVHD，应立即进行治疗；缩短病程，减少死亡率；其意义与“预防重于治疗”异曲同工。早诊断早治疗包括：风险因素的评估；缜密的临床观察；诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的判定；早期干预措施的选择 GVHD的预防用药 机制 剂量 环孢菌素A 阻断T细胞活化 3mg/kg IV 普乐可复 阻断T细胞活化 0.02mg/kg IV 氨甲喋呤 叶酸拮抗剂 15mg/m2 D+1,10mg/m2 D+3, +6及+11天 甲基强的松龙 受者介导的淋巴细胞溶解及其他 0.5-1mg/kg 霉酚酸酯 抑制DNA合成，淋巴细胞凋亡 1.5-3g/d 瑞帕霉素 阻断T、B细胞活化 12mgD-3,之后4mg/d 抗胸腺细胞球蛋白 拮抗人T细胞 2.5mg/kg/d共4天 Campath-1H CD52单克隆抗体 3.治疗中的鉴别诊断：治疗中应密切观察病情变化，注意与药物副作用；与感染性疾病鉴别等。 （二）一线治疗： 一旦诊断aGVHD，立即进行治疗； 一线药物选择：甲基强的松龙（MP） 2mg/kg/d；曾有作者比较2mg/kg/d和10mg/kg/d 治疗的效果，发现无论是对总体GVHD的治疗和对III-IV°GVHD的控制以及非复发死亡和生存率均无明显差别，因此常用剂量为2mg/kg/d。也有人采用剂量为1mg/kg/d。 MP治疗减药原则：有效 5天后剂量减半至1mg/kg；激素耐药， 加二线治疗；1 mg/kg之后减药。 治疗失败定义：给药后3天病情进展；7天病情无变化；14天未完全缓解。 （三）二线用药 包括单抗（anti-CD25，anti-CD3，anti-CD52等）；MTX；ATG；TNF-а阻滞剂；化学药物治疗（MMF，神经钙蛋白抑制剂，喷司他丁，西罗莫司）；间充质干细胞及其他等。上述药物可与一线药物联合或2-3个二线药物联合。 1.目前国内较常用的二线用药： （1）CD25单抗：抗IL-2R拮抗剂，中和活化的T细胞；难治aGVHD有效率50%-70%；可能与应用时机、给药顺序有关。一线治疗同时加用CD25单抗者，OS低于单用MP2mg/kg者；一线治疗同时加用CD25单抗者，DFS低于单用MP 2mg/kg者；一线治疗同时加用CD25单抗与单用MP2mg/kg比较，cGVHD发生率较低（p=0.16)，但GVHD相关死亡率高于单用MP2mg/kg者。 （2）ATG：多克隆抗体；治疗aGVHD总有效率20% 到 50% ，皮肤aGVHD 有效率可达 60% 到 75%；马ATG 30 mg/kg/d，qod共6次或15 mg/kg /d，共12次，兔ATG剂量为马的1/10；ATG应用过程中容易合并继发性感染，特别时EB病毒激活和移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）发生率增加。 （3）MTX： MTX是细胞毒及免疫抑制剂，本所应用小剂量MTX治疗aGVHD结果如下：5mg/次或10mg/次，每5-7天给药一次；治疗aGVHD总有效率94.7% ， 皮肤100%，肠道75%，肝脏55.6%（n=15)；可逆的细胞毒性。 （4）FK506或CsA：Furlong T等报道：预防GVHD未用FK506或CsA时，治疗加用FK506或CsA有效。因神经毒性由CsA 换为FK506时，FK506有效。4. BTI-322：鼠CD2单抗，作用于T、NK细胞；0.1 mg/kg/d 共10 d；难治aGVHD有效率32%-71%（n=20)；100d存活4/20（20%） （5）MMF，应用MMF联合CSA/FK506。本所资料显示：MMF联合CSA或FK506的有效率达40%-70%，并可使70%的患者实现皮质激素的减量。 （6）Sirolimus (rapamycin瑞帕霉素)：Benito AI等报道：共治疗21例患者，口服Sirolimus15 mg/m2/d1, 5 mg/m2/d共13 天或 4-5 mg/m2 /d共14 天；难治性III -IV GVHD有效率57%,（n=21)；主要副作用：抑制髓系造血。 2.目前国内外正在研究和尚未广泛应用的二线用药： （1）HuM291（visilizumab）：人源抗-CD3非FcR抗体, 选择性诱导活化T细胞凋亡，不作用于静止T细胞；Carpenter PA等报道：予HuM291治疗17例患者后，40%-50%EBV滴度增高，CD20预防治疗有效；6位患者予0.25 mg/m2 或1.0 mg/m2 d1, d3, d5,d7, d9, d11, 及d13；1 /6 CR，5/6PR,治疗后均死亡（均数87d）；另11位患者予 3.0 mg/m2 ，d1，单剂；6/9 CR, 3/9PR；均数359d，7 /11存活，P=0 .03。HuM291单剂给药提高生存率，p=0.03。 （2）CD52单抗： CD52单抗用于去T移植及aGVHD，cGVHD的治疗；可作用于T、B淋巴细胞，H. Joachim Deeg等报道：CD52单抗治疗aGVHD，EBV相关的PTLD低；剂量增加时，感染机会增加。本所资料：应用CD25赛尼哌治疗。总有效率为79.1%（34/43），其中完全缓解率60.5%（26/43），部分缓解率18.6%（8/43）。配型不相合移植患者的疗效与配型完全相合的同胞间移植患者的疗效相当。判定药物有效的中位时间为4（1~14）天，获得PR的中位时间为6（1~22）天，获得CR的中位时间为18（2~46）天。皮肤型、胃肠型和肝脏GVHD有效的中位时间分别为4（1~13）天、6（1~21）天和7（4~30）天，获得PR的中位时间分别为6（1~19）天、6（1~21）天和12（4~30）天，获得CR的中位时间分别为9（2~46）天、17（2~45）天和18（17~25）天。 （3）抗TNF-a抗体：抗TNF-a抗体作用是多方面的：诱导凋亡，影响粘附分子、组织相容性抗原表达及不同炎性因子功能（包括IL-1, IL-6, 干扰素β）；Couriel DR等报道：抗TNF-a抗体治疗21例aGVHD患者，10mg/kg ，每周一次共4次（n=21）；难治aGVHD有效率60%，OS38%，对胃肠道GVHD相对好；能改善症状，但易复燃，所观察患者之后均发生cGVHD。 （4）CD147单抗（ABX-CBL）：Przepiorka D等文献报道：应用CD147单抗进行三期临床试验，CD147单抗不同的给药剂量，结果不同，0.1 to 0.3 mg/kg 与0.01 mg/kg比较，前者连续给药7天，之后每周2次持续2周（n=92）；评价疗效与剂量相关性。 0.1 to 0.3 mg/kg CR+PR较高 可达51%（25.1%+25.1%）；给药5个月后存活率 44% ；三期临床试验比较与ATG的治疗，疗效及总体生存率未发现区别。 CD147单抗疗效与剂量相关： 0.1 to 0.3 mg/kg OS高于0.01 mg/kg者(P <0.001)。 （5）光疗（Phototherapy）：Furlong T等报道：紫外照射前90分钟予甲氧补骨脂素使T淋巴细胞致敏 ：体重小于30 kg 予10 mg ，体重大于80kg 予50 mg；皮肤型aGVHD效好，可减少激素用量。 （6）体外光分离置换法(ECP)：体外光分离置换法治疗GVHD，24－48小时即可引起白细胞凋亡，抑制T细胞反应性，阻止细胞因子释放，诱导调节T细胞功能；Greinix HT 等报道：用ECP治疗21例患者，其中难治II ºaGVHD有效率 100% ， IIIº aGVHD有效率 67% ，IV ºaGVHD有效率 12%，(n=21)；82%皮肤aGVHD完全缓解， 61% 肝脏和肠道aGVHD完全缓解。 （7）间充质干细胞：Katarina Le Blanc等多家研究机构研究显示：间充质干细胞能诱导免疫耐受；促进造血；间充质干细胞治疗明显缓解了肝脏和肠道aGVHD。目前我院用间充质干细胞预防GVHD的临床试验在进行中。 （四）疗效评价 有作者将aGVHD的疗效评价分为三级（供参考） CR：患者GVHD表现完全消失，无因GVHD所致的皮疹、腹泻和胆红素升高。 PR：患者GVHD表现尚未完全消失，但至少一个靶器官的分级降低至少1级，同时其他靶器官没有进展。皮疹面积减少25%以上；腹泻量减少500ml/d以上；胆红素大于8mg/dl时下降25%以上，在4~8mg/dl之间时下降2mg/dl以上，在2~4mg/dl之间时下降少于2mg/dl。 （在获得CR和PR的患者中症状持续好转的第1天判定为有效的开始。） NR：患者GVHD表现无改善或进展。