儿童机会感染-corrected

nullnull艾十字 HIV二次感染预防世界爱滋病基金会儿童HIV艾滋病的处理儿童HIV艾滋病的处理学习目标学习目标在学期结束，你将能够: 说出儿童机会感染的处理质量包括哪些内容 说出儿童机会感染的临床表现 列出儿童机会感染常用诊断步骤和治疗方法 说出HIV感染与儿童营养和生长的关系 制定适当的方案来预防或改变感染造成的儿童营养不良概述概述儿童机会感染处理的质量体现在: 正确的抗逆转病毒治疗 机会感染的预防和治疗 合理的营养 安全的免疫接种儿童机会感染的治疗儿童机会感染的治疗null(1982-200，美国）母婴传播艾滋病的确诊年龄年龄(月) 年龄(年)null美国13岁以下儿童报告最常见机会感染 N=8908,截止2000年疾　病　 PCP 间质性淋巴肺炎 反复发作的细菌感染 HIV消瘦症 HIV脑炎 食道白色链珠菌感染 巨细胞病毒感染 分枝杆菌感染 严重单纯疱疹感染 隐孢子虫感染 肺链珠菌感染 病例数　　　％null年龄（月）美国不同年龄儿童AIDS定义性症状分布截止1999年的报告病例病例数005010015020025030035040045024681012141618202224其它症状PCP中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病HIV感染儿童中枢神经系统的一般表现HIV感染儿童中枢神经系统的一般表现生长停止/退化 全身痉挛，颈项强直，角弓反张 严重的持续性头痛 神志清醒程度改变 出现颠痫 出现定位性神经疾病 食欲减退中枢神经系统症状的具体原因中枢神经系统症状的具体原因主要原因: HIV直接作用 →萎缩和痴呆 次要原因: 中枢神经系统淋巴瘤 次要原因: 中枢神经系统感染 隐球菌 弓体虫 巨细胞病毒 梅毒 结核 J-CV: 渐进性多病灶性脑白质病变中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 <1% (西部) 特点 发热，头痛，警觉性 ，定位性疾病 CT/MRI 颅内病变50-70% 脑脊液 细胞(淋巴)、蛋白质; 糖 ; AFB阳性率20%（正常值5-10%） 评论 X线胸片有TB迹象（50%） 三分之一患儿结核菌素试验阳性 中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 8-10% 特点 发热，头痛，警觉性，无定位性神经缺陷 CT/MRI 一般正常或颅内压或脑积水 脑脊液 蛋白质和淋巴细胞; 糖；印度染色＋：60-80%; 隐球菌抗原阳性：100% 评论 确诊性诊断：脑脊液隐球菌抗原±培养阳性隐球菌病核磁共振图隐球菌病核磁共振图Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 1-2% 特点 无热, 惊觉; 渐进性 语言、视力和运动功能 晚期出现知觉缺失 CT/MRI 病变部位：白质 特点：多病灶、无增殖 脑脊液 一般正常 JC 病毒PCR  60%阳性 评论 活组织检查:少突神经胶质细胞内可见肉瘤病毒40抗体，以及异常的星形细胞进行性多病灶白质脑病（T2）进行性多病灶白质脑病（T2）Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 10-15% 特点 无热 性认知、运动和行为功能缺陷 CT/MRI 定位: 弥漫性白质 特征：萎缩+++，无增殖 脑脊液 蛋白质和细胞 ， 糖 Beta-2-球蛋白中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 8-10% 特点 可以无症状 也可出现发热、头痛、记忆丧失、瞳孔反射丧失、中风、脊髓炎 CT/MRI 部位：弥漫性白质 　　特征：萎缩+++；无增殖或脑膜增殖；皮层萎缩；梗死 脑脊液 蛋白质和细胞 性病实验室检查（VDRL)阳性率65% (100%特异性) 评论 血清VDRL和FTA阳性率>90%; 但是假阴性率为5-10% 确诊条件是脑脊液VDRL检查中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 2% 特点 无热; 头痛, 定位缺陷; 精神状态变化 CT/MRI 部位：任何地方;一处或几处 特征：增殖明显 脑脊液 30-50%正常; 蛋白质和细胞 PCR检测EBV阳性 评论 疑似: 如果血清弓体虫阴性以及对弓体虫治疗无反应 原发性中枢神经系淋巴瘤：CT原发性中枢神经系淋巴瘤：CTSource: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 2-4% 特点 发热, 警觉性 ，头痛, 定位缺陷(80%); 癫痫（30%） CT/MRI 部位：基底核, 灰白结点 特征：增殖+++, 通常为环状损伤；水肿+ 脑脊液 正常率20-3%; 蛋白质和细胞; 弓体虫抗原＋(PCR或ELISA) 评论 血清弓体虫假阴性率5-10% 7天经验性疗法的反应率85% 确诊：脑活组织检查脑弓体虫病: T1和T2脑弓体虫病: T1和T2Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute脑弓体虫病脑弓体虫病Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率 <0.5% 特点 常见：发热, 发狂, 淡漠，定向障碍;不适和头痛 不常见：颈项强直，畏光，神经缺陷 CT/MRI 部位：室周和脑干 特征：不同程度密度增高 脑脊液 可能正常 　也可能：蛋白质、细胞和糖；巨细胞病毒PCR阳性，但培养常为阴性 评论 确诊：组织病理±培养阳性 低钠血症提示巨细胞病毒性肾上腺炎 视网膜检查巨细胞病毒性视网膜炎有助于诊断出现精神与定位障碍及癫痫时需考虑检查出现精神与定位障碍及癫痫时需考虑检查CT或MRI(更好) 血清 弓体虫病 球菌抗原 性病实验室检查（VDRL） 脑脊液检查 细胞计数 蛋白质 糖 VDRL 球菌抗原和印度染色 ?PCR：弓体虫，巨细胞病毒，J-C病毒, EB病毒出现严重的持续性头痛需考虑的问题出现严重的持续性头痛需考虑的问题如果有定位障碍、阗痫或精神状态改变：CT或MRI 如果无定位障碍且CD4 <200: 发热＋脑膜炎症状：腰穿(LP)TB，球菌，梅毒 相应的治疗 如果症状持续存在: CT扫描或MRI±LP 发热,无脑膜炎症状: 评估鼻窦炎，系统性感染，疟疾虐疾，登革(热)并给予相应的治疗 如果症状持续存在： CT扫描或MRI±LP 无发热：评估鼻窦炎，贫血，偏头痛，聚集性头痛等并加上相应的治疗 如果症状持续存在或无诊断: CT扫描或MRI±LP耳鼻喉感染耳鼻喉感染概　述概　述咽喉感染、中耳炎及鼻窦炎是儿童最常见的轻型感染 HIV阳性儿童的病程会更长，病情会更重，且病原体也会更罕见 中耳炎常常是HIV感染儿童的最先出现的症状 鼻窦炎在儿童常常漏诊鼻窦炎的病理生理学鼻窦炎的病理生理学鼻窦是连通鼻腔的小腔室 正常情况下，鼻窦的纤毛上皮通过窦口向鼻窦排出粘液以维持鼻窦清洁 上呼吸道感染引起鼻窦粘膜发炎 堵塞窦口 细菌生长进一步炎症鼻窦炎 HIV感染所导致的细胞和体液的免疫缺陷及中性粒细胞减少大大增加了鼻窦炎的发生概率流行病学流行病学 据估计5-10%的儿童病毒性上呼吸道感染并发细菌性鼻窦炎 资料证明：鼻窦炎更常见于HIV感染的儿童鼻窦炎的微生物学鼻窦炎的微生物学细菌：导致儿童鼻窦炎最常见的细菌 肺炎链球菌 30-40% 流感嗜血杆菌 20% (30-60% -内酰胺酶阳性) 卡他莫拉菌 20% ( 100% -内酰胺酶阳性) 不常见的有: A组链球菌 C组链球菌 草绿色链球菌 消化链球菌 腐蚀埃肯菌 慢性鼻窦炎: 金色葡萄球菌 厌氧菌 草绿色链球菌鼻窦炎的微生物学鼻窦炎的微生物学病毒: 单独或与细菌共同起作用(10%) 鼻病毒 副流感病毒 腺病毒 巨细胞病毒 其它病原体包括: 真菌:念珠菌, 隐球菌, 微孢子虫 分枝杆菌：胞内和堪萨斯杆菌 原虫：阿米巴急性鼻窦炎的临床症状急性鼻窦炎的临床症状持续的症状: 10 -30 天 咳嗽和流涕不见好转 夜间咳嗽加重:滴鼻后 呼吸异味 低烧 早晨可见眼框水肿 更严重的症状 中毒症状（高烧>390C） 脓性鼻分泌物 剧烈头痛 更加明显的眼框水肿鼻窦炎的并发症鼻窦炎的并发症 由于扩散到附近的骨，眼框或中枢神经系统而致的并发症: 硬脑膜或脑脓肿 脑(脊)膜炎 海绵窦血栓 视神经炎 颈动脉瘤 眼睛感染的早期症状: 眼球突出, 眼麻痹, 眼睛触痛及视力模糊 因为所有的并发症都是致命的 早期诊断和治疗非常重要常见肺部疾病常见肺部疾病常见肺部疾病常见肺部疾病反复发作的细菌性肺炎 (细菌>病毒) 卡氏肺囊虫肺炎 间质性淋巴细胞肺炎 结核 肺部并发症 支气管扩张 肺脓肿 囊肿形成 脓胸,胸膜积液 其它: 卡波氏肉瘤,真菌感染细菌性肺炎细菌性肺炎具体的致病因素 肺炎球菌: 所有年龄组，最常见 流感嗜血杆菌B型：<3岁 葡萄球菌：气胸 克雷白杆菌肺炎：气胸 诊断 发热，咳嗽，头痛，呼吸急促±肌僵直±组织缺氧 听诊：湿或干罗音，局部实变等 X线胸片 治疗： 抗菌素，吸氧，流体及营养其它肺炎其它肺炎卡氏肺囊虫肺炎（PCP）: 年龄< 12 月+全收缩期杂音+氧<90%+有HIV暴露/感染 积极治疗: 静脉注射复方新诺明+类固醇 可能需要同时考虑应用抗菌素 间质性淋巴肺炎 年龄>1岁（一般2岁） 慢性咳嗽，杵状指，X线胸片下网状结节样变 长期类固醇具副作用：需逐渐减量 高效抗逆转病毒治疗缓解症状儿童结核儿童结核儿童结核往往难确诊 家族结核病史 咳嗽>4周，体重减轻 X线胸片: 非特异性改变，偶见空洞 血沉通常上升，但结核菌素试验常阴性 胃抽出物检出病原菌（<30%） 治疗实验作用骨髓异常骨髓异常概　述概　述骨髓穿刺: 红细胞和巨细胞系发育不良 前体细胞数（机制尚不清） 药物抑制（AZT、磺胺增效甲片、阿昔洛维等） 感染: 鸟分枝杆菌、巨细胞病毒等 HIV引起的肿瘤 (很少见) 诊断: 网织红细胞、白细胞和血小板 – 特别是多细胞系受到影响 诊断主要依据骨髓穿剌：组织学和培养 一般来说，高效抗逆转病毒治疗可以改善骨髓异常红细胞缺乏红细胞缺乏贫血是血液最常见的异常: 网织红细胞计数非常低 小红细胞症和血红蛋白过少:铁缺乏症 AZT引起的巨红细胞症 巨细胞病毒和分枝杆菌引起的中性粒细胞减少症 血沉,钱串形成, 库姆斯氏（Coomb’s）检测阳性（药物引起: 复方新诺明、氨苯砜） 红血球生成破坏或受损贫血的诊断和治疗贫血的诊断和治疗贫血的诊断和治疗贫血的诊断和治疗血小板生成异常血小板生成异常 大约有20%的HIV感染儿童出现血小板减少(<50,000/mm3） 病理生理学: 免疫诱导的: 类似于特发性血小板减少性紫癜 生成 :巨核细胞被HIV感染 继发于由弥散性血管内凝块引起的败血病恶性肿瘤恶性肿瘤血液恶变血液恶变AIDS病儿童血液恶变发生率为2% 最常见的有： 非-Hodgkin’s淋巴瘤：系统性或原发性中枢神经系统淋巴瘤 急性B淋巴干细胞白血病 平滑肌肉瘤 卡波氏肉瘤HIV感染和营养不良HIV感染和营养不良HIV感染和营养不良Source: AIDS ImangingHIV感染和营养不良HIV感染和营养不良HIV感染和营养不良Moye J et al: J Pediatr 1996;128:58-69年龄（月） Ａ）年龄别体重Ｚ分年龄（月） Ｂ）年龄别身高Ｚ分营养不良和HIV感染恶性循环营养不良和HIV感染恶性循环Source: Adapted from RCQHC and FANTA 2003HIV感染儿童营养不良的原因HIV感染儿童营养不良的原因营养摄入减少 局部损伤: 口腔或食管 腹痛: 肠胃炎, 胰腺炎, 胆管炎 厌食症: 味觉异常 神经机能障碍: 进行性多灶性脑白质病 反胃, 腹泻 , 呕吐, 便秘 食物可得性差（没有或买不起食物） 社会支持差: AIDS孤儿 家庭不稳定 HIV感染儿童营养不良的原因HIV感染儿童营养不良的原因 营养丢失增加 导致蛋白质丢失的肠病 慢性腹泻 脂肪吸收不良 反复呕吐HIV-1感染儿童营养不良的原因HIV-1感染儿童营养不良的原因 营养需求增加 HIV引起的非特异性全身效应 HIV可视为高代谢综合症 发热, 贫血: 加速新陈代谢 炎性细胞因子的效应: 白细胞介素 1, 肿瘤坏死因子, a干扰素, 慢性/反复发作性肺部感染 呼吸增加营养状评价营养状评价急性营养状况评级： ０级（正常）：>90% Ⅰ级（轻度）：81-90% Ⅱ级（中度）：70-80% Ⅲ级（重度）：<70%慢性营养状况评级： ０级（正常）：>95% Ⅰ级（轻度）: 90-95% Ⅱ级（中度）: 85-89% Ⅲ级（重度）: <85%来源：美国ＣＤＣ处理原则处理原则密切监测以利早期诊断 每三个月一次生长发育监测 体重，身高，头围 饮食摄入分析 吃了什么，吃多少，多久吃一次 仔细询问病史: 腹泻 呕吐 其它病症处理原则处理原则 诊断导致营养不良的内在病因 局部胃肠道损伤: 鹅口疮, 口腔溃疡，疱疹等 找出可以治疗的病因: 结核 胃肠逆流, 幽门螺旋杆菌 巨细胞病毒，分枝杆菌和疱疹等处理原则处理原则营养和饮食干预 口服补充: 推荐 可能的话求助营养专家 食物量：能量到标准饮食能量150% 给予多种维生素和微量元素 能量缺乏与维生素及微量元素缺乏往往伴随发生 肠内补给: 不能经口补给时 鼻饲管（NG tube） 胃造口术 (GT) 简单，更有效，并发症少，死亡率低HIV感染儿童的免疫接种HIV感染儿童的免疫接种一般地，和正常儿童一样免疫，以下除外: 应该使用灭活的脊髓灰质炎病毒疫苗, 而非口服脊髓灰质炎减毒疫苗 尽管迄今为止无疫苗引起脊髓灰质炎的记录. 只有当CD4细胞>15%时，才能注射麻疹病毒 (或MMR) 建议每年注射流感疫苗案例学习：病史案例学习：病史小华，12个月 她妈妈在其出生后不久就死了 直到9个月大，小华才能站立一小会 接着，她出现了： 反复发热，咳嗽和呼吸困难 一次无热癫痫 3次住院 食欲特差 不愿喂食 反复水样腹泻案例学习：情形案例学习：情形体检: 可感觉到发热 鼻塞，流鼻涕 眼眶水肿，尤其是在早晨 口腔疼痛与白斑 肝脾肿大 体重: 6 kg 不能坐和爬 不再笑和说话 实验室检查: 血红蛋白=8g/dl 白细胞=2,500 血小板=99,000.案例学习：问题案例学习：问题小华的鉴别诊断是什么? 对于小华，你准备如何处理？小华的鉴别诊断小华的鉴别诊断要点要点感染儿童中，机会感染和进行性多灶性脑白质病是致病和致死的最常见原因 这些疾病的处理主要取决于早期诊断和早期治疗 高效抗逆转病毒治疗对降低机会感染的发病率和死亡率很有效 机会感染可以预防: 首先是确保无感染的人一直不被感染 其次是防止母婴传播要点（续）要点（续）HIV会从三个方面影响营养摄入 营养状况也影响HIV感染的进程与死亡率 增加营养能改善HIV相关疾病的预后 在HIV感染早期以咨询和其它方式来预防体重减轻很重要 营养素补充（特别是维生素和微量元素）可能改善HIV相关疾病的预后 HIV阳性儿童的免疫接种与正常儿童一样，只有少数几种例外情况