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肝硬化.ppt

肝硬化

atongmu415
2011-04-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝硬化ppt》,可适用于自然科学领域

肝硬化HepaticCirrhosis肝硬化HepaticCirrhosis概述概述肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生并形成肝细胞再生结节及假小叶导致肝小叶正常结构破坏。病变渐进发展晚期出现肝功能减退和门脉高压常出现多种并发症。病因病因病毒性肝炎我国肝硬化最常见的原因主要为乙型丙型乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。慢性酒精中毒欧美国家最常见的原因长期酗酒(每日摄入酒精g,年以上)可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎。病因病因胆汁淤积肝内胆汁淤积性(原发性胆汁性肝硬化)和肝外胆管阻塞(结石或肿瘤)。药物或化学毒物长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等可引起中毒性肝炎最终演变为肝硬化。血液循环障碍慢性充血性心衰缩窄性心包炎、BuddChiari综合征等。病因病因遗传代谢性疾病由于某些物质代谢障碍沉积于肝引起肝细胞坏死和结缔组织增生如肝豆状核变性、血色病等。血吸虫性病性肝纤维化虫卵主要聚集在汇管区虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。营养不良、感染。原因不明隐原性肝硬化。发病机制发病机制各种病因引起肝脏损伤使肝星状细胞激活细胞外基质合成增加、降解减少胶原沉积导致肝窦血流受阻营养物质转运障碍肝细胞广泛坏死、再生、纤维组织增生引起肝小叶正常结构的破坏及假小叶形成。肝纤维化是肝硬化发生、发展的一个重要阶段。早期的肝纤维化是可逆的后期假小叶形成后是不可逆的。病理病理一、小结节型肝硬化结节大小相仿直径<mm假小叶大小一致过去称为门脉性肝硬化。二、大结节型肝硬化亦称坏死后性肝硬化结节大小不等最大的可达cm或更大假小叶大小不一。三、大小结节混合型肝硬化。临床表现临床表现一、代偿期症状轻无特异性表现为乏力食欲减退、腹胀、腹泻等不适或隐痛等多呈间歇性劳累后明显肝轻度肿大轻压痛脾轻或中度肿大肝功能正常或轻度异常。临床表现临床表现二、失代偿期主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现。1全身症状消瘦精神不振肝病面容皮肤干枯低热,口角炎面颊小血管扩张。2消化道症状腹胀、恶心、呕吐等进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻黄疸。3出血及贫血牙龈及鼻出血皮肤紫癜月经过多消化道出血等。临床表现临床表现内分泌失调肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少增多的激素通过负反馈机制使雄激素、肾上腺糖皮质激素减少可出现:男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落女性月经不调闭经不孕肝掌蜘蛛痣。临床表现临床表现腹水腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一。主要与下列因素有关:()门静脉压力升高()血浆胶体渗透压下降()有效血容量不足()其他因素:心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。临床表现临床表现脾大因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大常为中度增大并发消化道大出血时脾脏可缩小伴有脾功能亢进时白细胞、红细胞及血小板可减少一般以血小板减少明显。临床表现临床表现侧支循环开放食管下段和胃底静脉曲张:腹壁静脉曲张痔静脉扩张食管静脉曲张(重度)食管静脉曲张(重度)临床表现临床表现黄疸肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍提示肝功能损害严重表示肝细胞进行性、广泛性坏死预后较差。并发症并发症一、食管胃底静脉曲张破裂出血大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。二、感染肝硬化患者免疫力低下常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感染易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎。三、肝性脑病是本病最严重的并发症和最常见的死因。并发症并发症四、电解质紊乱低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒。五、原发性肝癌多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上。并发症并发症六、肝肾综合征主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症。发生机制:门静脉高压内脏血管扩张心输出量不足致有效血容量减少引起交感神经系统张力增高激活肾素血管紧张素醛固酮系统肾皮质血管收缩肾脏血流量及肾小球滤过率下降肾血管活性物质合成减少内毒素血症也引起肾血管收缩。病程初期肾脏损害多为功能性后期可出现急性肾小管坏死。并发症并发症七、肝肺综合征发生在严重肝病基础上的低氧血症临床为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症三联征发生机制:严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张通气血流比例失调氧弥散障碍及肺内动静脉分流引起低氧血症患者多出现呼吸困难尤在站位时明显。实验室和其他检查实验室和其他检查一、血常规不同程度的贫血并发感染时白细胞升高脾亢时常见白细胞和血小板减少。二、尿常规黄疸时尿胆红素和尿胆原增加乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。实验室和其他检查实验室和其他检查三、肝功能试验代偿期大多正常失代偿期多种异常。ALT升高AST升高ASTALT>白蛋白(A)下降球蛋白(G)升高AG降低或倒置γ球蛋白增多凝血酶原时间(PT)延长注射维生素K后不能纠正血清胆红素(结合胆红素和总胆红素)升高,持续升高提示预后不良总胆固醇(特别是胆固醇酯)降低血清胆碱酯酶(chE)下降定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)清除试验异常反映肝纤维化的指标单胺氧化酶(MAO)、血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、透明质酸、层粘连蛋白等增高。实验室和其他检查实验室和其他检查四、免疫学检查病毒性肝炎标志物检测阳性有助于病因诊断。血清自身抗体测定自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体。体液免疫检查血清IgG、IgA、IgM均可增高以IgG增高明显且与γ球蛋白升高相一致。实验室和其他检查实验室和其他检查五、影像学检查B超肝包膜不光滑肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构肝内血管走行紊乱肝静脉狭窄、粗细不等脾肿大、门静脉扩张等门脉高压症的改变腹腔积液时出现液性暗区。X线检查食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。CT肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不均脾肿大、腹水等。实验室和其他检查实验室和其他检查六、胃镜直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围判断出血部位镜下止血。七、肝穿刺活检对诊断有确诊价值八、腹腔镜检查直接观察肝病变处可取活检。实验室和其他检查实验室和其他检查九、腹水检查一般为漏出液并发自发性腹膜炎WBC常大于×L以中性粒细胞为主腹水呈血性时除考虑结核性腹膜炎外应警惕癌变细胞学检查有助于诊断。诊断诊断一、失代偿期肝硬化诊断不困难主要依据为:病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史有肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能检查有血清蛋白降低、血清酶学异常、胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变B超或CT检查提示肝硬化钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张肝活组织检查有假小叶形成。诊断诊断二、代偿期肝硬化诊断比较困难对慢性乙型或丙型病毒性肝炎、长期大量饮酒者应密切随访注意B超改变及监测其肝功能试验必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查。鉴别诊断鉴别诊断(一)肝脾肿大的鉴别主要与血液病、代谢性疾病、寄生虫病等引起的肝脾肿大鉴别。(二)腹水的鉴别结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾小球肾炎等。鉴别诊断鉴别诊断(三)肝硬化并发症的鉴别上消化道出血:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌。肝肾综合征:慢性肾炎肾盂肾炎等。治疗治疗一、一般治疗休息。饮食:高热量高蛋白高维生素易消化食物。肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、慎用损害肝的药物。治疗治疗二、对症及支持治疗病情重的患者可通过静脉补充营养纠正水电解质及酸碱平衡腹水长期不消退、水肿、低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物。治疗治疗三、抗肝纤维化治疗丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用。对早期肝硬化患者可能有一定疗效。治疗治疗四、腹水的治疗(一)控制水和钠盐的摄入每日氯化钠摄入量~g水不超过ml稀释性低钠血症水限制在ml内。治疗治疗(二)利尿剂经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂常用的利尿剂为螺内酯(潴钾)和呋塞米(排钾)主张两者合用既可增强疗效又可减少不良反应过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和肝肾综合征利尿剂的应用原则要:联合、间歇、交替。治疗治疗(三)提高血浆胶体渗透压输注血浆或白蛋白。(四)难治性腹水的治疗()排放腹水、输注白蛋白()自身腹水浓缩回输()经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。治疗治疗(五)肝移植(六)门脉高压症的手术治疗目的是减少曲张静脉的血流降低门静脉压力及减轻脾功能亢进多采取断流、分流术和脾切除术等肝功能损害严重伴黄疸或腹水者手术死亡率较高。治疗治疗(七)并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血一般分三个不同阶段的治疗。()急性出血的治疗:加强监护、禁食、补充血容量、积极的止血措施预防感染和肝性脑病等()预防再次出血:可行内镜下食管静脉曲张套扎术、注射硬化剂治疗、组织胶注射治疗()预防首次出血:普萘洛尔是首选药物若普萘洛尔治疗无效可采用内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂治疗。治疗治疗自发性腹膜炎治疗原则是早期诊断、早期治疗、联合用药选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。肝性脑病治疗治疗肝肾综合征在积极改善肝功能的基础上采取以下措施:避免或消除各种诱因如预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血、继发感染等并发症避免使用肾毒性的药物、避免强烈利尿和大量放腹水及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱支持治疗和扩容治疗包括输入白蛋白、血浆、右旋糖酐等应用血管活性药物八肽加压素、多巴胺等可扩张肾血管降低肾血管阻力、增加肾皮质血流量肾小球滤过率增加。治疗治疗肝肺综合征目前无确切有效的治疗措施吸氧可暂时缓解症状不能改变病程的发展。肝移植是唯一有效的治疗方法。长治医学院附属和平医院内科教研室

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