4.开展病种质量管理提高医疗服务水平(2010.08.13山东)

nullnull开展病种质量管理提高医疗服务水平中国医院协会 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 评估部 王吉善 联系方式:电子信箱:wangjishan@vip.sina.com 手机:13901189567 null*医疗安全质量最新的概念 安全 有效 方便 价廉null近期两项重点质量管理工作 以患者安全作为关注焦点的医院质量管理 以规范医疗行为为重点的单病种质量控制Patient safety : Two ways to ensure safe outcome*Int'l ForumPatient safety : Two ways to ensure safe outcomeMaximizing recovery Reducing losses of opportunity Choice of the best proven medical decision & strategy Evidence-Based Medicine EBM Standardizing practice2null开展单病种质量控制的国际背景null 单病种管理研究起源于80年代初，美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病诊断相关分类法（DRGs），主要应用目的是对医院进行“合理”的费用偿付进行管理，是一种住院病人病例的医疗费用偿付 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体系，将医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容。null 自上个世纪80年代至今，经过近30余年的大量医院管理实证研究显示，如果对病种管理仅仅是为了控制医疗费用，而忽略医生和医院的利益，就可能降低医疗质量，因为大多数医生和医院的经济收入都没有与其提供的医疗服务质量相挂钩，这样也就形成一个无经济激励机制的“质量”管理体系。 这种以“医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容”的管理体系，实际上阻碍了医疗服务质量的提高。 null 美国政府及行业评审部门一方面加强对医院管理体系的监控和评审内容，同时也推出用经济激励 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 促进医疗质量提高。 2003年美国开始进行的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的首项医院质量激励（HQID）示范工程。null 它确定了国家普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标准化的程序和评价方法是经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病。据2006年CMS的总结 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 证明，从数据中可以确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量提高了11% null2006 年CMS报告实施二年的结果null2006 年CMS报告实施二年的结果null2006 年CMS报告实施二年的结果null2006 年CMS报告实施二年的结果Premier Hospital Quality Incentive DemonstrationPremier Hospital Quality Incentive Demonstrationnull我国单病种质量 管理标准制定依据null单病种选择标准 单病种选择的一般原则是： 一、是多发病，常见病有较大的覆盖率。(流行病学) 二、是危害人民健康病死率较高的病种。(流行病学) 三、方案制定有依据可寻、方法最佳。 （循证医学） 四、科学严谨、具有权威性、代表性。 （专业机构） 五、诊治科技手段比较成熟易于推广。 （社会价值）null流行病学依据null**World Health Statistics 2008 2004年2030年根据2008世界卫生统计年鉴， 全球范围内，心脑血管疾病至2030年将保持高居不下我国心血管疾病流行概况 我国心血管疾病流行概况 nullnullnull我国最新心脏性猝死流行病学调查结果揭晓 由阜外心血管病医院心律失常研究中心和卫生部心血管病防治研究中心合作开展的流行病学调查监测时间从2005年7月1日至2006年6月30日。监测总人数共计678718人，总死亡人数为2983例。 研究显示，SCD发生率平均为41.84例/10万人，在北京市、广州市、盂县和克拉玛依市，SCD分别占总死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3% 《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。null 该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。 年龄调整卒中发病率年龄调整卒中发病率A 高收入国家 B 低收入国家Lancet Neurol 2009; 8: 355–69*AB结论结论过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42％，低或中等收入国家增加100％。 从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20％。 对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。*Lancet Neurol 2009; 8: 355–69骨关节炎的流行病学骨关节炎的流行病学地点 普查人数 骨关节炎 发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 78.5%(>60岁)发病年龄：中年以后多发发病年龄：中年以后多发Felson 报告： <70岁 >80岁 膝OA 7.0% 11.2% 放射学 27.4% 43.7% Butter 报告：X线诊断率 < 44岁 45－59 > 60岁 6.2% 21.6% 42.0% null循证医学的依据null①1971年，在《Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。” --《疗效与效益，健康服务中的随想》null1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988） 指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。null1989年一项震惊整个医学界的研究 (英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:)Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989null重 要 启 示 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.null1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。 (Evidence-Based Medicine Working Group. The rational clinical examination. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;null循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 "...the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients." (Sackett, 1996)什么是循证医学? (Evidence Based Medicine，EBM) ？null EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；已应用：临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等在内的一切医疗卫生领域。人们开始把它自觉地当作一个科学的方法来使用。循证医学建议的分类循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； Ⅱa 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的 *ESC不推荐使用第Ⅲ类 循证医学证据的分级循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 抗凝作为ACS治疗的基础已成共识抗凝作为ACS治疗的基础已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA 指南 2002 UA/NSTEMI 2004 STEMIACCP VII 指南 2004 PCI 指南 2003 ESC 2004 ACC/AHAESC 指南 2002 NSTE-ACSnull*阿司匹林选择依据null临床研究的荟萃分析显示，阿司匹林使5年冠心病风险低于1％ 的患者发生心脑血管事件的风险降低26%，5年冠心病风险在1％ ～3％ 的患者发生心脑血管事件的风险降低20％，5年冠心病风险大于等于3％ 的患者生心脑血管事件的风险降低35%，说明长期服用小剂量阿司匹林对于中、高危冠心病风险患者可以显著降低首次冠心病事件发生率。 null据432个临床试验共18 000例的荟萃分析，阿斯匹林可降低各种心血管原因病死率13％ ，非致死性再梗率31％ ，非致死性脑卒中发生率42％[5]。 阿司匹林抗血小板治疗是 缺血性卒中急性期三种有效治疗手段之一**BMJ 2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治疗是 缺血性卒中急性期三种有效治疗手段之一阿司匹林是缺血性卒中急性期 唯一有循证医学证据的抗血小板药物**阿司匹林是缺血性卒中急性期 唯一有循证医学证据的抗血小板药物抗血小板治疗作为急性期的关键措施之一，为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中发病48 h内的疗效。　null**各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐 潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林指南 2002年ASA/AAN脑梗死急性期 抗凝和抗血小板治疗指南2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2004年国际卒中临床指南2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2008年ACCP8抗栓治疗指南－ － － ＋ － － － ＋ － － － ＋ － － － ＋ － － － ＋ － － － ＋ 2008年ESO脑梗死急性期治疗指南 － － － + 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 唯一推荐阿司匹林**2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 唯一推荐阿司匹林Stroke. 2007;38:1655-1711 推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A） 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 不推荐氯吡格雷** 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 不推荐氯吡格雷 不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷 或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C） 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 无联用抗血小板药物的证据** 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 无联用抗血小板药物的证据 尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和 氯吡格雷，但尚无脑梗死急性期 联合应用抗血小板药物的证据。 2008年ESO缺血性脑血管病指南 急性期抗血小板治疗推荐*2008年ESO缺血性脑血管病指南 急性期抗血小板治疗推荐建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160–325mg负荷剂量)治疗(I类证据，A级建议)。 急性缺血性卒中急性期内不建议使用其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据，C级建议)。*2008年抗栓与溶栓治疗循证指南 美国胸科协会第八版（ACCP8）**2008年抗栓与溶栓治疗循证指南 美国胸科协会第八版（ACCP8） 2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议 血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议 null**ACCP8 急性脑梗死抗栓共识 唯一推荐阿司匹林对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者， 推荐早期服用阿司匹林（初始剂量 150~325mg） （ⅠA ） ACCP8急性脑梗死抗栓共识 未推荐其他抗血小板药物**ACCP8急性脑梗死抗栓共识 未推荐其他抗血小板药物其他抗血小板药物，如抵克力得、氯吡格雷 或双嘧达莫+阿司匹林缓释剂在脑卒中急性 期的疗效和安全性还未被评价.指南推荐总结*指南推荐总结*由此可见，急性期拜阿司匹林是指南推荐缺血性脑卒中急性期治疗的唯一用药，最低剂量为150mg！null血管活性药物的选择null ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110:588-636null 药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B） ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要null I 类： 3. STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF<0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A） ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂null ARB在 STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。 ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂null 二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. 如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF<＝0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A） 3. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B） ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要null 二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 IIa 类： 1. 能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或 LVEF<＝0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B） IIb 类： 1. STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF<＝0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B） ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要根据强适应证选择用药根据强适应证选择用药醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●null国内外专业机构的规范null单病种质量理论与实践依据 美国CMS中心项目;美国国家医院质量激励示范项目 美国心脏病学会(ACC);美国心脏学会(AHA); 美国联合评审委员会(JCAHO); 欧洲心脏病学会(ESC) 急性心肌梗死诊断和治疗指南(中华医学会) 中国脑血管疾病防治指南(卫生部2007) 中华医学会各专业委员会的规范 卫生部各种技术规范 各国专业组织关于CAP指南各国专业组织关于CAP指南ATS/IDSA（美国）: CAP guidelines 2007 Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Thoracic Society (ATS) Primarily for use by emergency medicine physicians, hospitalists, and primary care practitioners ERS/ESCMID（欧洲）: LRTI guidelines 2005 JRS（日本）: CAP guidelines 2005 中国：呼吸病分会CAP指南 2006 null美国2009年ACC/AHA《ST段抬高心肌梗死指南》和ACC/AHA/SCAI《经皮冠脉介入指南》的10个要点： 1. 对接受直接冠状动脉介入治疗(PCI)患者，术中考虑使用阿昔单抗(abciximab)或替罗非班(tirofiban)或依替巴肽(eptifibatide)是合理的； 2. 对接受直接PCI的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者，术前(送达心导管室前)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的益处尚未确定； 3. 对接受直接PCI的STEMI患者，应尽早给予负荷量氯吡格雷(300或600mg)或普拉格雷(prasugrel 60 mg)；使用裸支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)治疗的STEMI患者，每日氯吡格雷75mg或普拉格雷10 mg尽可能维持1年，DES治疗患者最好维持15个月；氯吡格雷治疗患者应避免同时使用质子泵抑制剂；先前有脑卒中或短暂性脑缺血发作患者应避免使用普拉格雷； 4. 对直接PCI患者，可考虑使用比伐卢定(bivalirudin)作为适当的替代抗凝剂，对高出血风险患者尤其有价值； 5. 对STEMI患者采用胰岛素为基础的方案获得并维持血糖水平<10mmol/(180mg/dl)是合理的，应避免发生低血糖； null6. 对STEMI接受直接PCI治疗患者，应考虑进行血栓抽吸(aspiration thrombectomy)； 7. 对接受直接PCI患者，可考虑使用DES替代BMS，在选择DES前重要的是要综合考虑可能的社会、经济和长期给予噻吩并吡啶治疗的医疗问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ； 8. 对慢性肾脏疾病未行长期透析患者，进行冠脉造影时应使用等渗对比剂碘克沙醇(Iodixanol)或低分子对比剂，而不使用碘克沙酸盐(ioxaglate)或碘海醇(iohexol)； 9. 对特殊冠脉病变PCI，可测定血流储备分数(fractional flow reserve， FFR)指导进行PCI的必要性，在存在心绞痛症状患者，FFR是一项实用的测定中等冠脉狭窄(30%~70%)血流动力学的无创性功能实验；对有心绞痛且无创性功能实验阳性患者不推荐常规测定FFR； 10. 对解剖适合或冠状动脉旁路移植术(CABG)高危患者，可考虑对左主干进行以支架为基础的PCI治疗替代CABG，对接受左主干植入支架治疗患者不再推荐常规监测性冠脉造影。 null中国医院协会 开展的单病种质量调研null单病种质量包络分析 单病种数据包络分析前面提到不同的病种平均住院日相差较大，故采用2000－2007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析。可看出八各病种的平均住院日都在下降。但由于地区差异、管理方式、技术条件等不同。经单病种数据包络分析各医院结果不同。 以每年各医院的对应疾病的存活率（1-死亡人数/病人数）作为输出，以病人平均费用（住院费+药费）以及平均住院日为输入。详细的分析结果如下。 null十六家医院八个单病种分析null绝大多数医院（ADEFGHIJKLMP）的平均住院日呈显著下降趋势。2000－2007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析各医院急性脑出血综合分析各医院急性脑出血综合分析 以平均住院日、费用为输入，以存活率为输出，我们对所有8种疾病8年的数据进行了DEA分析。在此，以急性脑出血为例。null2000年2007年null2000年 2007年null急性脑出血效率从2000年到2007年的得分走向图null2000与2007年 各医院急性脑出血 平均住院日、 费用与死亡率变化2000年平均住院日、 费用与死亡率分布较分散； 2007年分布集中各医院急性脑出血综合分析各医院急性脑出血综合分析 最佳的治疗是在尽可能保证最低的死亡率的前提下，住院天数和费用尽可能的低。各医院在这三个参数的空间中从2000年到2007年的位置如下列图所示，越靠近矩形下面居中的角的医院越优秀，越靠近其对角的医院越有差距。显然，I医院综合表现最出色，其死亡率最低，虽然2000年-2003年其平均住院天数比较大，但其平均住院天数逐年下降，到2007年，其死亡率、平均住院日以及费用在所有医院中均达到最优。另外，表现比较好的医院有AC，值的一提的是AI医院的急性脑出血病人例数也比较高。各医院急性脑出血综合分析各医院急性脑出血综合分析 急性脑出血死亡率和平均住院日的关系，结果发现任何年份（2000年到2008年）各医院之间急性脑出血死亡率和平均住院日均没有相关关系。对于单家医院，随着时间，急性脑出血死亡率和平均住院日也没有相关关系。null 2006年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进。 为此选择危害大的常见病、多发病的病种，“急性心肌梗死、社区获得性肺炎、髋与膝关节置换”等过程质量评价标准等内容，取得大量的质量信息。null 2007年在上年度单病种质量指标基础上，再次邀请专家讨论进行修订与完善，以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标进行再试评，初步展现了各医院在同一层次上横向比较结果。是将结构质量、过程质量、结果质量三者连贯进行的评价模式，将医疗过程中的质量评价放在首位，用以证据为基础的临床业绩评价。通过医院自查自评与行业复核评价：2006-2008年送卫生部医政司评价报告2006-2008年送卫生部医政司评价报告null卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008） 28号《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理 年活动方案》文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质 量控制”等列入重点的工作。null二○○九年五月七日卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知中要求：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局开展单病种质量控制。文件中指出：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。并参照实行中国医院协会制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。 null六个单病种的ICD-10编码 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （二）心力衰竭（ICD-10 I50） （三）肺炎--住院（ICD-10 J13-J15，J18） （四）脑梗死（ICD-10 I63） （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）null六个单病种 医疗质量评价核心指标null*全国单病种质量培训班讲稿*null*全国单病种质量培训班讲稿*null*医疗 质量评价 核心指标体现核心质量保障措施到位 脑卒中冠状动脉旁路移植术髋/膝关节置换术社区获得性肺炎急性心肌梗死心力衰竭结果质量结构质量过程质量null北京地区十三所三甲医院已开通 《单病种质量评价系统》 初步实现网上直报 下一步将在医院内安装本系统建立医院自身的数据库报告系统www.cha.org.cnnull举例：急性心肌梗死举例：急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。(I类A级) （二）实施左心室功能评价。(I类B级) （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI） (I类A级) 。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 (I类B级) （四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。 (I类A级) （五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 (I类A级) （六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 (I类A级) （七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 (I类A级) （八）平均住院日/住院费用。ICD-10 （三位码）的第一诊断编码*全国单病种质量培训班讲稿*ICD-10 （三位码）的第一诊断编码急性心肌梗死（STEMI）： I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其它部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.9 未特指的急性心肌梗死 再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00.66，36.04，36.06，36.07 ，99.10 除外病例：除外病例：由外院诊疗后转入本院的病例 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401 急性心内膜下心肌梗死 ICD-10 I21.402 非ST抬高性心肌梗死 ICD-10 I21.403 非冠心病心肌梗死 ICD-10 I21.901 *全国单病种质量培训班讲稿*急性心肌梗死之评价流程*质量与安全管理会*急性心肌梗死之评价流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂 再灌注 成功 一级医院二级医院三级医院举例健康指导与教育 监测与评价的重点 监测与评价的重点到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI） 到院后实施溶栓治疗的时间； 到院后实施PCI治疗的时间； 需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间。 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB。（有适应证，无禁忌症者） 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者） 住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 病人住院天数与住院费用。 患者对服务满意程度评价*全国单病种质量培训班讲稿* 心力衰竭质量控制指标*质量与安全管理会* 心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。 (I类C级) （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者） (I类A级) 。 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 (I类A级) （四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。 (I类A级) （五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 (I类B级) （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 (I类B级) （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 (I类A级) （八）非药物治疗临床应用符合适应症。 (I类A级) （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。举例：缺血性卒中/脑梗死举例：缺血性卒中/脑梗死（一）卒中接诊流程。 1.按照卒中接诊流程； 2.神经功能缺损NIHSS评估； 3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。 （二）房颤患者的抗凝治疗。 (I类A级) （三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。 (脑卒中三小时内,I类A级) (三小时后为I类B级) （四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （五）评价血脂水平。 （六）评价吞咽困难。 （七）预防深静脉血栓（DVT）。 （八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （九）为患者提供：卒中的健康教育。 （十）住院24小时内接受血管功能评价。 （十一）平均住院日/住院费用。举例：住院病人社区获得性肺炎举例：住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。(I类B级) (II类C级) （二）氧合评估。 (I类C级) （三）病原学诊断。 (I类B级) 1.住院24小时以内，采集血、痰培养； 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 （四）抗菌药物时机。 (II类C级) 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 （七）抗菌药物疗程（平均天数）。 （八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）平均住院日/住院费用。举例：冠状动脉旁路移植术举例：冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。 （二）CABG手术适应症与急症手术指征。 （三）使用乳房内动脉。 （四）预防性抗菌药物应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿再手术。 （六）手术后并发症治疗。 （七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) 的健康教育。 （八）切口愈合：Ⅰ/甲。 （九）住院21天内出院。 （十）平均住院日/住院费用。举例：髋膝关节置换术举例：髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。 （二）预防抗菌药应用时机。 （三）预防术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量大于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。 （八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。 （九）切口愈合：Ⅰ/甲。 （十）住院21天内出院。 （十一）平均住院日/住院费用。 nullnullnullnullnullnull2008年六个单病种平均住院日 与2007年比较结果*2009北京国际质量与安全管理会*2008年六个单病种平均住院日 与2007年比较结果2008年六个单病种平均住院费用 与2007年比较结果*2009北京国际质量与安全管理会*2008年六个单病种平均住院费用 与2007年比较结果2007与2008年BJ-12所三甲 六个单病种质量评价总体达标率% 2007与2008年BJ-12所三甲 六个单病种质量评价总体达标率% 展现出我国的医疗核心质量 与国际上比较存在的差距展现出我国的医疗核心质量 与国际上比较存在的差距null 7.“六个单病种质控”总体达标率比较nullnull结 论 实施单病种管理所制定的诊治方案是在实践临床路径的基础上，经过广泛的临床验证证实了的有效的方法。是把成熟的诊疗流程与技术手段进行推广应用，以便在更大的范围内取得最佳诊治效果。 null 从北京地区十六家开展单病种质量管理活动以来，通过自身比较，质量指数已经由2007、 2008、2009年度逐年提高，并显著高与全国水平。表明此项活动对医疗质量的提高起到了积极的促进作用。null 单病种质量评价可以用作对医院质量管理效果的评价，可用作横向评价。从北京地区十六家开展单病种质量管理的结果与美国的结果比较看我国在实施病种质量控制上还有一定的差距。 病种质量管理是医疗质量标准化建设的重要组成部分；是医院质量管理和质量改进的目标和依据，是科学管理的导向和具体体现。北京地区十六家的病种质量管理为探索建立新的医院质量管理进行了有益的尝试。 病种质量管理是医疗质量标准化建设的重要组成部分；是医院质量管理和质量改进的目标和依据，是科学管理的导向和具体体现。北京地区十六家的病种质量管理为探索建立新的医院质量管理进行了有益的尝试。null 通过数据分析，可以相互比较,有利于及时发现问题，有利于找出差距的作用，通过互相学习为医院质量管理改进提供目标和方向达到共同提高的目的。 null实施常规地连贯的院内自我检查与外部第三方监控管理,从中探索一些规律性的问题，为制定医院质量管理政策起到支持作用。null 医院应把此项工作列入医院质量管理重要工作,要体现出医院整体能力与质量。单独依靠科室主任是不可能成功的,需要院长动员协调全院的医疗资源和力量,实施医院质量系统工程才能实现。 null单病种质量管理的意义 单病种的诊治过程都不单一 能反映环节质量（支持和配合） 能规范医疗行为取得最佳疗效 能反映学科的医疗质量和水平 能反映整体医疗质量和水平 能排序各医院之间可比较， 能易查找原因提高诊治水平 null思考题: 1、什么是单病种质量管理？ 2、单病种质量管理的意义？ 3、单病种质量管理的流行病学依据？ 4、单病种质量管理的循证医学依据？ 5、循证医学依据分几类？ 6、循证医学依据分几级？ 7、循证医学依据分类的依据？ 8、单病种质量管理的其它依据？ 9、卫生部下发了那几个单病种？ 10、ICD是什么意思？null 谢谢大家!